Комплексный подход к проблеме тиа: взгляд невролога

РЕЗЮМЕ

Современные знания о ТИА имеют большое значение как для правильной организации оказания помощи больным, так и для образовательных программ среди населения. За последние два десятилетия взгляды на ТИА существенно изменились. Нейровизуализационные методы позволяют обнаружить инфаркт мозга во многих ситуациях, когда по клинической симптоматике подозревается ТИА. Основными принципами врачебной тактики при ТИА являются экстренная госпитализация больного, многокомпонентная консервативная терапия.

Ключевые слова: транзиторная ишемическая атака (ТИА), инсульт, фактор риска, нейровизуализация, нейропротекция.

Ежегодно в мире инсульт развивается примерно у 15 млн человек, из них более 5 млн умирают, а еще около 5 млн навсегда остаются зависимыми от посторонней помощи. В Казахстане ежегодно происходит около 49 000 инсультов; в течение месяца умирает около 20% больных, около 80% больных, перенесших инсульт, становятся инвалидами. [1] В отношении распространенности транзиторных ишемических атак (ТИА) в большинстве стран точных данных нет. По некоторым оценкам, в США их переносят до 5 млн взрослых граждан в год, причем многие ТИА остаются недиагностированными. Многочисленные когортные исследования в США и других странах мира демонстрировали различную заболеваемость ТИА, которая варьировала от 0,37 до 1,1 на 1000 человек в год. Полагают, что столь большой разброс объясняется рядом факторов, в том числе различными критериями диагностики ТИА в разных исследованиях. За последние два десятилетия многие взгляды на ТИА существенно изменились, подходы к диагностике и лечению пациентов стали значительно интенсивнее и агрессивнее. Современные знания о ТИА имеют большое значение как для правильной организации оказания помощи больным, так и для образовательных программ среди населения, важность которых трудно переоценить. [2]

В 1958 году C.M. Fisher сделал доклад на тему «Интермиттирующая ишемия мозга», в котором он дал описание ТИА, в частности, охарактеризовал ее длительность «от нескольких секунд до нескольких часов, обычно в промежутке от десятков секунд до 5-10 минут». Самым ранним доступным источником, где упоминается временной интервал в 24 часа, является работа видного британского невролога J. Marshall. [3] Это «правило 24 часов» получило отражение и в определении Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1988 г., согласно которому диагноз ТИА следовало устанавливать в случае быстро развивающихся клинических симптомов очагового или диффузного поражения мозга, возникающих без очевидных внесосудистых причин и продолжающихся менее 24 часов. Столь простое правило приобрело много сторонников и широко укоренилось в соответствующих классификациях разных стран.

Однако, основанное на критерии времени определение ТИА имеет существенные недостатки: позволяет расценивать ТИА как обратимое (а значит, доброкачественное) событие, при этом не учитываются этиопатогенез и связь ТИА с острым ишемическим инсультом, что мешает внедрению активной тактики (порождает сомнения о наличии ишемических повреждений мозга). Со временем, особенно с развитием нейровизуализации и интервенционных технологий, 24-часовое временное окно становится все менее адекватным диагностическим критерием. В любом случае ключевым критерием, разграничивающим ТИА и инсульт, является наличие инфарктных изменений в ишемизированной зоне, а они далеко не всегда коррелируют с выраженностью, длительностью и постоянством симптоматики. Нейровизуализационные методы обследования позволяют обнаружить инфаркт мозга во многих ситуациях, когда по клинической симптоматике подозревается ТИА. По данным AHA/ASA, такая ошибка имеет место в 30-50% всех случаев диагностики ТИА в соответствии с критериями «старого» определения.

Поэтому многие эксперты предлагают в определении ТИА вообще отказаться от использования критерия времени, а обращать внимание лишь на особенности поражения тканей - преходящая ишемия без развития инфаркта [4]. Это мнение обосновывается тем, что, по сути, единственным значимым различием между ТИА и инсультом является развитие инфаркта - необратимого поражения ткани мозга или сетчатки глаза. Есть множество случаев, когда неврологический дефицит регрессировал в течение 24 часов, но на томограммах определялись убедительные признаки инфаркта мозга. Принимая во внимание отсутствие надежных способов дифференциальной диагностики обратимой и необратимой ишемии мозга, в 2002 г. G.W. Albers и соавт. предложили модифицировать это определение так, что акцент внимания смещался с критериев времени развития и разрешения симптоматики на факт формирования патологических ишемических изменений ткани мозга: «ТИА - это кратковременный эпизод неврологической дисфункции, обусловленный очаговой мозговой или ретинальной ишемией, проявляющийся клинической симптоматикой обычно на протяжении менее чем 1 ч и не имеющий признаков инфаркта мозга» [5]. Предпосылкой новой трактовки стал тот факт, что, согласно современным доказательным данным, у основной части пациентов с ТИА (не менее чем у 60%) симптоматика разрешается в течение первого же часа и очень редко продолжается до 24 ч.

Только у 14% пациентов с ТИА симптомы разрешаются через 6 ч или более. Менее чем у 1 из 6 пациентов, у которых симптомы ишемии головного мозга продолжаются более 1 ч, они исчезают в течение суток [6]. Более того, у абсолютного большинства больных в таком случае при нейровизуализации выявляются признаки инфаркта мозга. [5] Поэтому новое определение приветствовалось многими специалистами и успело войти в практику, а также использовалось в ряде крупных клинических исследований (WARSS, RESPECT, PRoFESS, CLOSURE). ТИА - общепризнанный фактор риска инсульта и, в свою очередь, сопряжен с теми же факторами риска, что и инсульт. В разных исследованиях частота ТИА, зафиксированных перед острым ишемическим инсультом (ОИИ), варьировала от 7 до 40% и сильно зависела от критериев диагностики и подтипа ОИИ. Абсолютный риск ОИИ после перенесенной ТИА колеблется в пределах 1-15% в год, относительный - возрастает в 2-5 раз.

По данным специалистов северной Калифорнии (США), ОИИ развивались в первые 90 дней у 10,5% пациентов, а суммарный риск ишемических сосудистых событий (ИСС) (ОИИ, острые коронарные синдромы, сосудистая смерть и рецидив ТИА) достигал 25,1%. Риск ОИИ после ТИА близок к таковому после ОИИ, составляет в течение первых 30 дней 4-8% и 3-10% соответственно.

Учитывая прогноз больных после ТИА, эксперты Европейской организации по борьбе с инсультом (European Stroke Organisation, ESO) подвергли существенному пересмотру тактику ведения таких больных. При этом ТИА рассматривается как один из важнейших независимых факторов риска ишемического инсульта и смерти, особенно в первые месяцы [4]. На сегодня проведено очень мало исследований, посвященных выделению категорий пациентов с высоким риском ТИА отдельно от риска ОИИ. В работе авторов из клиники Mayo (США) проанализирована вероятность ОИИ и ТИА при различных факторах риска. Например, при ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий и сахарном диабете угроза ТИА и ОИИ была почти равной, но при митральном пороке и курении риск инсульта оказался существенно выше. Большую роль играют и различия диагностических критериев ТИА в разных медицинских сообществах. [6].

ТИА следует считать ургентной ситуацией по следующим причинам: • первая - риск развития ишемического инсульта после ТИА довольно высок; • вторая - доступна эффективная вторичная профилактика. В связи с высоким риском развития инсульта пациентам с ТИА необходимо оказывать столь же неотложную диагностическую и терапевтическую помощь, как и при состоявшемся инсульте. При своевременно принятых мерах в первые часы и сутки после ТИА эффективность активной профилактики цереброваскулярной катастрофы особенно высок. Начальное обследование пациентов с ТИА включает лабораторные и инструментальные исследования. Лабораторные тесты охватывают клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, биохимический профиль с липидограммой и оценкой толерантности к глюкозе, протромбиновое и активированное частичное тромбопластиновое время, реакцию Вассермана. В число необходимых инструментальных исследований входят электрокардиография, компьютерная томография мозга, неинвазивная визуализация экстра- и интракраниальных артерий (ультразвуковые, томографические методы). Единой точки зрения на то, где нужно обследовать таких пациентов, - в стационаре или амбулаторно, нет, но общепринято мнение, что обследование должно быть завершено в течение 24 часов. [7]

Госпитализация в специализированные отделения показана в случаях если обследование невозможно провести в амбулаторных условиях, повторяющихся недавних ТИА, а также у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, по медико-социальным показаниям (сопутствующая патология, возраст, одинокий больной). [8]. При подозрении на ТИА нейровизуализация позволяет подтвердить наличие или отсутствие необратимых изменений мозговой ткани (инфаркта мозга), исключить неишемические причины заболевания, определить механизм развития ишемии (атеро-тромбоз крупного сосуда, кардиоэмболия, лакунарное поражение мелких артерий) и соответственно избрать наиболее рациональную тактику лечения, оценить степень риска и прогноз,разрешить проблемы дифференциального диагноза, выявить церебральную ишемию в анамнезе, тем самым подтвердить сосудистый характер процесса, исключить острый инфаркт мозга, что будет говорить в пользу ТИА. [9].

В дальнейшем можно уточнить диагноз с помощью трансторакальной или трансэзофагеальной эхокардиоскопии, артериографии с контрастом, детального исследования гемокоагуляции, определения антифосфолипидных антител, 24-часового холтеровского мониторирования, исследования ликвора и т. д. Предпочтительным методом нейровизуализации для диагностики ТИА и дифференциальной диагностики с инсультом эксперты считают магнитно-резонансную томографию (МТР), особенно в диффузионно-взвешенном режиме, который обеспечивает наиболее точную раннюю оценку ишемических повреждений головного мозга. Если МРТ недоступна, рекомендуется рентгеновская компьютерная томография. Обязательным компонентом диагностики больного с ТИА является неинвазивная (преимущественно, ультразвуковая) визуализация сосудов шеи и желательно внутричерепных сосудов. [10] Это позволит уточнить механизм развития церебральной ишемии и в случае выявления окклюзирующего каротидного поражения выполнить хирургическое вмешательство, профилактическая эффективность которого наиболее высока в первые недели после ТИА. Кроме того, как можно скорее должна быть выполнена электрокардиография.

При подозрении на кардиогенную причину нарушения мозгового кровообращения целесообразна эхокардиография - как минимум трансторакальная, по возможности и трансэзофагеальная. В случае неизвестного происхождения ишемии, особенно у лиц старшего возраста, необходимо холтеровское мониторирование с целью верификации пароксизмальной мерцательной аритмии. Обязательным является также исследование крови: общий и биохимический анализ, коагулограмма, липидный профиль. Это позволит исключить состояния, которые могут имитировать ТИА (например, гипогликемия), либо диагностировать заболевание крови - причину внутрисосудистого тромбоза (например, истинная полицитемия). Кроме того, уточнение наличия и выраженности важнейших факторов сердечно-сосудистого риска (включая дислипидемию, гипергликемию) необходимо для рациональной профилактики инсульта.

Целью лечения пациентов с ТИА является предупреждение последующих ТИА и ишемического инсульта. Лечение состоит в коррекции патологии, вызвавшей ТИА, и контроле модифицируемых факторов риска (артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, дислипидемия, кардиальные нарушения). Пациенты с выраженным (70% и выше) атеросклеротическим стенозом сонной артерии должны быть направлены к сосудистому хирургу для проведения каротидной эндартерэктомии. С 90-х годов прошлого века существуют надежные доказательства пользы каротидной эндартерэктомии у пациентов с симптоматическими 70-99% стенозами и бессимптомными >60% стенозами. При фибрилляции предсердий как постоянной, так и пароксизмальной формах, остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST, митральном стенозе, протезированных клапанах сердца среди антитромботических средств препаратами выбора являются антикоагулянты. Медикаментозной терапией выбора у пациентов с фибрилляцией предсердий считают пероральные антикоагулянты (варфарин с поддержанием международного нормализованного отношения около 2,5). [11] Для быстрейшего достижения результата терапию можно начинать с прямых антикоагулянтов с переходом на антагонисты витамина К (варфарин).

У пациентов с некардиоэмболическим инсультом препаратами выбора являются тромбоцитарные антиагреганты - ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол медленного высвобождения (МВ) в комбинации с АСК. При атеротромботических нарушениях необходимо максимально раннее назначение статинов в субмаксимальных дозах. Пациентам без аритмии после ТИА необходимо как можно раньше назначать аспирин в дозе 160-300 мг в день, что продиктовано следующими соображениями: риск внезапного ОИИ после ТИА велик уже в первые 48 часов; быстрое начало действия аспирина; ключевая роль аспирина во вторичной профилактике инсульта (высший уровень доказательности); эффективность профилактики рецидива в остром периоде ОИИ (высший уровень доказательности). Перед началом аспиринотерапии необходимо исключить внутричерепное кровоизлияние. В случае недоступности немедленной нейровизуализации рабочая группа и эксперты полагают, что антитромбоцитарная терапия должна быть назначена, так как эта стратегия имеет позитивное соотношение польза/риск.

Лечение может быть пересмотрено после получения результатов обследования больного. Все пациенты с ТИА должны получить информационные материалы о контроле факторов риска, профилактике и первых признаках инсульта. Стратегия лечения ишемического инсульта наряду с реперфузией, направленной на восстановление кровотока в очаге ишемии, включает и осуществление нейропротекции, основной целью которой является поддержание жизнеспособности мозговой ткани для последующего восстановления нарушенных церебральных функций[12]. Теоретической предпосылкой использования различных цитопротекторов служит установленная последовательность патологических событий (так называемый «ишемический каскад»), в результате которой развивается необратимое поражение - инфаркт мозга [11].

С другой стороны, реперфузионные мозговые изменения, т.е. протекающие в условиях восстановленного кровотока, сопряжены с теми же механизмами. Другими словами, даже в случае спонтанного восстановления кровотока, что наблюдается при ТИА, утрата нейронов представляется реальной проблемой. В связи с этим вопросы использования цитопротекторов при ТИА приобретают актуальность, и наиболее перспективными являются средства, способные блокировать как наиболее ранние, так и отсроченные реакции, приводящие к гибели нейронов[13]. Одним из основных механизмов повреждения клеток служит оксидативный стресс. Ишемия оказывает повреждающее действие на антиоксидантные системы, приводя к образованию активных форм кислорода. Эти процессы инициируют глутаматную эксайтотоксичность, накопление ионов кальция, некроз и апоптоз клеток головного мозга [11, 12]. Оксидативный стресс реализуется как в условиях недостатка, так и избытка кислорода, и развивается уже в первые часы ишемии, а спонтанная или индуцированная реперфузия вызывает вторую волну церебрального повреждения. Поэтому в существующей клинической практике наиболее востребованными средствами с нейропротективными свойствами остаются антиоксиданты и антигипоксанты. Другое перспективное направление - разработка препаратов, нормализующих функции митохондрий и энергообеспечение клетки[14]. Еще одна возможность нейропротекции связана с предотвращением либо уменьшением токсического действия глутамата, выделяемого в межклеточное пространство.

С учетом нерешенности основных проблем защиты нервных клеток при разнообразных заболеваниях мозга в последние годы особое внимание привлекают препараты пептидной природы - универсальные регуляторы клеточных функций в тканях организма. В настоящее время общепринятых схем лечения с целью нейропротекции не существует. Хотя проведенные ранее исследования продемонстрировали противоречивые результаты на разных этапах выполнения, мнение экспертов склоняется в пользу продолжения испытаний, признавая, в конечном итоге, перспективность и целесообразность такого поиска [16]. Как показывает повседневный опыт, до настоящего времени большинство врачей общей практики и пациентов неправильно или недостаточно понимают природу и значение ТИА. Среди этих пациентов многие имеют другие заболевания, что делает актуальным совершенствование дифференциального диагноза ТИА, основанного на экстренном и тщательном обследовании пациентов.

Таким образом, ТИА представляет собой неотложное состояние, которое является маркером высокого риска раннего инсульта. [15] Обратимость нарушений при ТИА предоставляет возможность диагностировать причину острого нарушения мозгового кровообращения и предотвратить развитие тяжелых органических изменений мозга. Основными принципами врачебной тактики при ТИА являются экстренная госпитализация и обследование больного, многокомпонентная консервативная терапия с использованием антитромботических, антигипертензивных, гиполипидемических препаратов и антиоксидантов. Неотложная тактика позволяет реально уменьшить риск инсульта, предупредить смерть или инвалидность пациента, и этот шанс нужно максимально использовать.

ЛИТЕРАТУРА

1. Mackay J., Mensah G.A. The atlas of heart disease and stroke. Geneva: WHO, 2004.
2. Jonston S.C., Fayad P.B., Gorelick P.B. et al. Prevalence and knowledge of transient ischemic attach among US adults. Neurology. 2003; 60: 1429-1434.
3. Rothwell P.M., Coull A.J., Giles M.F. et al., for the Oxford Vascular Study. Change in stroke incidence, mortality, case-fatality, severity, and risk factors in Oxfordshire, UK from 1981 to 2004 (Oxford Vascular Study). Lancet. 2004; 363: 1925-1933.
4. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack - 2008. Cerebrovasc Dis. 2008; 25 (5): 457507.
5. В.А. Яворская, д.м.н., профессор, Ю.В. Фломин, к.м.н., А.В. Гребенюк, Харьковская медицинская академия последипломного образования
6. Albers G.W., Caplan L.R., Easton J.D. et al. Transient ischemic attack: proposal for a new definition. N Engl J Med. 2002; 347: 1713-1716.
7. Jonson S.C. Transient ischemic attack: clinical practice. N Engl J Med. 2002; 347: 1687-1692.
8. Easton J.D., Saver J.L., Albers G.W. et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. Stroke. 2009; 40: 2276-93.
9. Rothwell P.M., Eliasziw M., Gutnikov S.A. et al. Analysis of pooled data from the randomized controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet. 2003; 361: 107-116.
10. Rothwell P.M., Giles M.F., Chandratheva A. et al. Effect of urgent treatment of transient ischemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet. 2007; 370: 1432-1442.
11. Rothwell P.M., Giles M.F., Flossmann E. et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischemic attack. Lancet. 2005; 366: 29-36.
12. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001.
13. Пирадов М.А., Румянцева С.А. Нейропротективная терапия в ангионеврологии. Российский медицинский журнал. 2005; 13: 980-983.
14. Скоромец А.А., Ковальчук В.В. Анализ эффективности различных лекарственных препаратов в лечении инсультов. Сб. научно-практических статей «Актовегин в неврологии». М., 2002; 152-64.
15. Федин А.И., Румянцева С.А. Антиоксидантная терапия нарушений мозгового кровообращения. Лечение нервных болезней. 2001; 2: 7-12.
16. Федин А.И., Румянцева С.А. Принципы антигипоксической терапии у больных с инсультом. Интенсивная терапия ишемического инсульта. Руководство для врачей. М.: 2004; 160-251.
17. Adams H.P.Jr., del Zoppo G., Alberts M.J. et al. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007; 38: 1655-1711.