АННОТАЦИЯ
В ряде случаев рак молочной железы у беременных диагностируется поздно, т.к. опухоль маскируется и не выявляется при осмотре за счет увеличения массы молочной железы в процессе ряда гормональных изменений при развитии плода. Зачастую пациентка не соглашается делать биопсию, что также увеличивает время развития рака от первых симптомов до установления точного диагноза. В 20% таких случаев наблюдаются метастазы во внутренние органы. В статье представлено современное состояние рака молочной железы.
Ключевые слова: рак молочной железы, беременные, лечение, профилактика.
В Сарыагашскую районную поликлинику обратилась молодая женщина Н. из села Акжар со сроком беременности 35-36 недель по поводу образования в левой молочной железе. При обследовании у больной обнаружена опухоль размером 4,0 х5,0 см. Биопсия показала злокачественность образований. Лечение в таких случаях противопоказано из-за беременности. Беременность можно было прервать только на первом-втором триместре. Надо дожидаться родоразрешения и после этого начать лечение. А в это время раковое образование интенсивно развивается и образует метастазы.
Проблема рака молочной железы и беременности существует не одно столетие. Еще в 1880 году Гросс подчеркивал скорость распространения рака молочной железы (РМЖ), развивающегося у беременных женщин, а также на фоне лактации. По данным онкологического научного центра РФ, доказательством высокой степени злокачественности РМЖ, развивающегося в период беременности, может служить отсутствие сколько-нибудь выраженной корреляции между размерами опухолевого очага в молочной железе и степенью поражения лимфосистемы: даже при 2сантиметровых размерах опухоли обнаруживается метастатическое поражение лимфоколлекторов различных уровней, вплоть до надключичных. Благодаря структурным и функциональным изменениям молочной железы в период беременности и лактации, инвазивность опухолевых клеток резко увеличивается, что приводит к чрезвычайно высокому темпу роста и быстрому распространению процесса. Даже при коротком анамнезе опухоль достигает 10 см, а в иных случаях до 20 - 27 см.
Беременных и лактирующих женщин с РМЖ выделяли обычно в группу «неоперабильных», с противопоказаниями к лечению в период беременности. И это положение превалировало в онкологии более 70 лет. В 1948 г Haagensen и Stout при определении критериев операбельности пришли к заключению, что факт сочетания РМЖ и беременности не может служить противопоказанием к лечению.
Анализ современных данных показывает, что одни зарубежные исследователи обнаруживают 1 случай РМЖ на 3000 беременных. А другие - 2,8% на 45881 женщину. Третьи считают, что у беременных и кормящих, моложе 45 лет, РМЖ наблюдается в 7,3%. По данным American Cancer Society РМЖ встречается в 25% случаев в активный репродуктивный период до 45 лет. Редкость обнаружения РМЖ в сочетании с беременностью и лактацией находит свое объяснение в том, что самая высокая заболеваемость приходится на пятую декаду жизни женщины, когда роды не часты.
Следует отметить, что в ряде случаев РМЖ у беременных диагностируется поздно, т.к. опухоль маскируется и не выявляется при осмотре за счет увеличения массы мж в процессе ряда гормональных изменений при развитии плода.
Усиление сосудистого рисунка мж и лимфотической абсорбции в период лактации ведет к быстрой инвазии в окружающие ткани и образованию диффузноинфильтративных форм рака. Не менее часто встречаются стертые формы поражений мж, при которых отсутствуют типичные клинические проявления. Например, гнойный мастит может протекать с нормальной температурой, без озноба, при вялой воспалительной реакции. Если при ошибочном диагнозе «мастит», беременной назначаются физиотерапевтические процедуры, то они стимулируют дессеминацию злокачественного процесса так, что к моменту установления правильного диагноза, заболевание переходит уже в неоперабильную стадию.
Зачастую пациентка не соглашается делать биопсию, что также увеличивает время развития РМЖ от первых симптомов до установления точного диагноза. В 20% таких случаев наблюдаются метастазы во внутренние органы. Поэтому, очень важно (!) назначить УЗИ при первых симптомах: ассиметричное набухание, уплотнение ткани, увеличение лимфоузлов, отек ареолы мж, появление или изменение выделений из соска, боли и т. д. Отмечается ,что первые признаки заболевания у этих пациенток в большинстве случаев не могут быть отнесены к ранним. Наличие подозрительных участков при осмотре мж, делает необходимым применение маммографии при адекватной защите плода от опасного лучевого воздействия.
Самыми достоверными являются цитологические и гистологические исследования. И пункцию, и биопсию сегодня выполняют тончайшими современными специальными иглами, что практически совершенно не травмируют психику беременной женщины. Сочетания РМЖ и беременности не может служить противопоказанием к лечению. С появлением новых лекарственных препаратов, с 50-х годов ХХ столетия начали появляться и оптимистические прогнозы по лечению РМЖ у беременных женщин.
Выявление метастазов в печени и малом тазу может быть произведено без особого риска с помощью УЗИ и МРТ. Если выявлено РМЖ, необходимо ли прерывание беременности? Предполагается, что в стимуляции роста злокачественной опухоли, важную роль играет повышение количества эстрогенов в начале беременности и уровня гормонов желтого во второй половине беременности. Однако, несмотря на
чувствительность опухоли к гормональной стимуляции в период беременности, выживаемость среди беременных и небеременных женщин оказалась одинаковой. Прогноз заболевания не улучшает и прерывание беременности с последующей химиотерапией. Поэтому, при планировании лечения стратегия должна быть направлена на сохранение плода за счет снижения эффективности лечения матери.
Лечение откладывается до родоразрешения. Прогноз по этой стратегии крайне неблагоприятный для матери. Второй путь направлен на спасение матери, а не плода. В таком случае беременность немедленно прерывается, и лечение проводится в полном объеме. В течение последних 20 лет разрабатывается стратегия, сочетающая и сохранение беременности, и лечение матери оперативным вмешательством или лекарственной терапией. Практика показала, что радикальная мастэктомия или органосохраняющая операция во время беременности безопасны, не несут в себе риска в отношении плода и не приводят к развитию самопроизвольного аборта. По мнению ряда авторов, общая анестезия во время операции также является безопасной как для организма матери, так и для плода (работы J.A Petrek).
Наиболее спорными на сегодня считаются проблемы безопасности и возможности побочного действия цитостатиков при проведении химиотерапии в период беременности. Weibe и Sipila исследовали действие наиболее часто используемых цитостатиков в сочетании с лучевой терапией в различные сроки беременности. Они обнаружили, что наибольший риск развития уродства плода (до 20% случаев) возникал при сочетании химии и лучевой терапии в первом триместре. При этом возрастала также частота спонтанных абортов. По данным BuekersT.E, Lallas T.A. и др., химиотерапия, проводимая во 2 и 3 триместре, осложнялась в ряде случаев преждевременными родами, миелосупрессией у матери и у плода, кровотечением, задержкой развития плода или внутриутробной гибелью плода.
Обнадеживающими являются наблюдения, проведенные в Andersen Cancer Center за беременными пациентками при лечении РМЖ. Из них 23 пациентки получали неадъювантную химиотерапию; 85 % пациенток получили три курса полихимиотерапии по схеме FAC амбулаторно во 2 и 3 триместрах с последующим оперативным вмешательством.
Средний срок беременности составлял 22,8 недель (от 10,9 до 34,4 недели). Часть пациенток (54%) были подвергнуты оперативному лечению во время беременности (в любом триместре). Лучевая терапия проводилась только после родов. На момент родов средний срок беременности составлял 32 недели (от 29 до 42н). Средний вес новорожденных составил 2964,5 гр (от 1389 до 4167 г). По всем стандартным показателям состояние новорожденных соответствовало норме. Только у одного ребенка было выявлено субарахноидальное кровоизлияние с остаточными явлениями пареза в правой ноге. И один ребенок родился с синдромом Дауна.
Эти исследования подтверждают возможность назначения беременной химиотерапии без патологического влияния на плод. Беременная должна быть полностью ориентирована в диагнозе и стадии процесса РМЖ при точном сроке беременности и при ее решении сохранить плод, во что бы то ни стало. Врач при разъяснительной беседе с пациенткой и ее семьей должен руководствоваться соотношением благоприятных непосредственных результатов по лечению РМЖ для матери и возможных неблагоприятных результатов для плода в отдаленном будущем.
В I триместре плод чрезвычайно чувствителен к химиотерапии. Поэтому целесообразнее отложить начало химиотерапии до II и III триместра, когда химиопрепараты не могут оказать повреждающего влияния на плод. Гормональное лечение антиэстрагенами, назначаемое обычно после химиотерапии, официально считается одним из наиболее действительных методов терапии РМЖ. И, тем не менее, этот метод также требует тщательного анализа состояния и матери и плода.
При выборе метода лечения предпочтителен консилиум (хирург, химиотерапевт, радиолог, психолог, гинеколог). В случаях, когда у беременной диагностируется РМЖ с метастазами, после беседы с родственниками, приоритетной целью становится здоровье плода.
Несмотря на некоторые позитивные результаты лечения РМЖ у беременных в Онкологическом научном центре России (более 200 случаев), в США (Am. J.Obstet. Gynecol.; Prim.Care Cancer; Andersen Cancer Center) и других онкоцентрах, проблема РМЖ и беременности продолжает оставаться дискуссионной: -продолжаются споры о целесообразности проведения профилактической кастрации у пациенток, перенесших РМЖна фоне беременности, т.к. нет достаточных данных, что эта мера предупреждает метастазирование; -нет отдаленных данных о судьбе и состоянии детей, родившихся у матери после химиотерапии; -необходимы сроки слежения поликлиниками состояния и матери, и ребенка в течении нескольких лет; -и на сегодняшний день остается актуальной ранняя диагностика РМЖ и комплексное лечение при коллективном участии врачей различных специальностей в разработке единой программы поэтапного обследования и лечения беременных женщин на ранних сроках беременности (рентгенолог, генетик, онколог, акушер-гинеколог).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников.-М.:Триада-Х.-2010.-149с.:ил.