АННОТАЦИЯ
В статье приводятся синдромология алкогольного абстинентного синдрома, современные подходы к его лечению, ведущими из которых являются медикаментозные и психотерапевтические методы, снижающие риск развития осложнений со стороны психической и соматической сфер, что может значительно улучшить качество жизни пациентов.
Ключевые слова: алкоголизм, абстинентный синдром, тревога, тремор.
В соответствии с современными представлениями алкогольный абстинентный синдром развивается на фоне прекращения или уменьшения употребления алкоголя. Является одним из ведущих синдромов при алкоголизме. Алкоголизм характеризуется прогредиентным течением и совокупностью психических и соматических расстройств, таких как патологическое влечение к алкоголю, абстинентный синдром, развитие характерных изменений личности, изменение картины опьянения и толерантности, синдрома токсической энцефалопатии [1]. Иногда абстинентный синдром развивается у больных, госпитализированных в связи с другими заболеваниями, но регулярно выпивавших до госпитализации.
В клинической картине алкогольного абстинентного синдрома выделяются две основные группы симптомов: легкие (ранние) и тяжелые (поздние). Ранние симптомы алкогольного абстинентного синдрома проявляются обычно через 6-48 часов после прекращения употребления алкоголя и проявляются следующими симптомами: отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, поносом, мышечной слабостью, бессонницей, вегетативными нарушениями, расстройством когнитивных функций и нарушениями поведения. Тяжелые симптомы появляются через 48-96 часов после прекращения употребления алкоголя и проявляются усилением ранних симптомов, особенно тремора, тахикардии, возбуждения, возможным помрачнение сознания с быстрыми изменениями симптоматики и тяжести состояния вплоть до развития алкогольного делирия[2].
Факторы риска тяжелого алкогольного абстинентного синдрома (ААС). Беспробудное пьянство. Ежедневное употребление 0,9 л крепкого спиртного напитка, 4 л пива или 3 л вина. Злоупотребление алкоголем более 5 лет. Истощение. Прием сильных транквилизаторов, снотворных, кокаина или других наркотиков. Тяжелый алкогольный абстинентный синдром в анамнезе. Выраженность тремора, тревоги, тахикардии или гастрита на тактику лечения не влияет.
Амбулаторное лечение, когда оно возможно, сочетает медикаментозную терапию и направленные на изменение образа жизни обучение и наркологическую помощь.
Алкогольный дилирий при неправильном лечении может закончиться смертью; вероятность летального исхода при алкогольном делирии составляет- 1 % [2].
Несмотря на разнообразие рассматриваемых состояний, их объединяет общий признак - сочетание расстройств психической и соматической сфер и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, предполагающего тесное взаимодействие наркологов и врачей терапевтов, осуществляемое обычно в специализированных отделениях.
Таблица 1 - Степени тяжести алкогольного абстинентного синдрома (ААС) по шкале F. Iber
|
Степень ААС |
Клинические признаки |
|
I |
Минимальные признаки абстинентного синдрома.Чувство разбитости, "бегающие глаза", неспособность концентрировать внимание. |
|
II |
Умеренно выраженный абстинентный синдром. Нарушение зрительного контакта с врачом, нарастание ажитации, усиление частоты пульса и дыхания, бессонница, анорексия. |
|
III |
Выраженный абстинентный синдрома.Минимальный зрительный контакт ("блуждающий взор"), инсомния, анорексия. Эпизоды нарушения сознания по глубине или по качеству, возможны галлюцинации. |
|
IV |
Тяжелый абстинентный синдром. Выраженная гиперреактивность, тахикардия, одышка, гипергидроз, выраженная автономная дизрегуляция, отсутствие зрительного контакта, галлюцинации, возможны судороги, полное отсутствие сна и аппетита |
Помощь при алкогольном абстинентном синдроме предусматривает широкий круг лечебных и профилактических мероприятий, требующих комплексного подхода.
Показаниями к госпитализации в стационар являются следующие симптомы и синдромокомплексы: выраженный тремор, галлюцинации, выраженная дегидратация, температура тела свыше 38,3 С, эпилептический припадок без указания эпилепсии в анамнезе, помрачнение сознания, травма головы с подтвержденной потерей сознания, тяжелое истощение, наличие сопутствующих соматических заболеваний, наличие в анамнезе алкогольного абстинентного синдрома, сопровождающегося делирием, психозом, угнетением сознания.
Таблица 2 - Лечение острого периода алкогольного абстинентного синдрома (ААС)
|
Задачи |
Мероприятия |
|
Устранение "адренергического синдрома" и его возможных осложнений (психовегетативных и метаболических: возбуждения, гипертензии, тахикардии, гипертермии, ацидоза, судорог) |
Бензодиазепины и другие психоседативные средства. Инфузионная терапия раствором глюкозы |
|
Устранение дисгидрии (гипертонической,изотонической дегидратаций), снижение экзогенной и эндогенной интоксикации |
Инфузионная терапия корригирующими растворами (регидратация, гемодилюция) |
|
Профилактика соматических осложнений ААС и ранняя профилактика ментальных и когнитивных нарушений |
Инфузионная терапия. Средства"метаболического" типа действия |
|
Лечение осложнений ААС |
Лечебные мероприятия в зависимости от осложнения |
|
Обеспечение перорального поступления питательных веществ в организм |
Восполнение нарушений питания углеводами, витаминами и жирами |
|
Подготовка пациента к психотерапии и социальной реабилитации |
Противорецидивная терапия и включение пациента в программу по реабилитации |
Основное место в арсенале лечебных воздействий при алкогольном абстинентном синдроме принадлежит медикаментозной терапии. Фармакотерапия данного синдрома, учитывая его многоликость и наличия в ряде случаев коморбидной патологии внутренних органов, имеет свои индивидуальные особенности и предполагает использование широкого спектра психотропных средств: анксиолитиков, антидепрессантов, ноотропов и нейролептиков; витаминотерапии; психотерапии; инфузионной терапии и профилактической противосудорожной терапии (по показаниям).
После прекращения запоя развивается анорексия, тошнота, рвота и понос, а позднее - гипертермия, потливость, тремор и двигательное возбуждение. Все это приводит к значительной потере жидкости. Традиционно считается, что алкогольный абстинентный синдром сопровож--дается дегидратацией, поэтому необходимо введение большого количества жидкостей в/в.
Медикаментозная терапия алкогольного абстинентного синдрома начинается с инфузионной терапии. Наиболее эффективными являются тиоловые препараты, способствующие выведению из организма токсических продуктов обмена алкоголя и восстановлению деятельности нарушенных алкогольной интоксикацией ферментативных систем. Примерная суточная потребность в воде - 30-40 мл /кг , в натрии - 40-80 мэкв, в калии -30-60 мэкв. Дефицит воды и электролитов корректируют по мере необходимости. В первые часы суток восполняют не более 50% исходного дефицита; максимальный суточный оббьем жидкости до 6 литров, обязательно под контролем водной нагрузки. Применяется также внутривенное вливание 40% раствора глюкозы и 25 % раствора сульфата магния (их предпочтительно вводить в смеси, содержащей 18-20 мл глюкозы и 2-8 мл магнезии). Используются капельные внутривенные вливания физраствора, реополиглюкина.
При алкогольном абстинентном синдроме почти всегда имеет место явный или бессимптомный гиповитаминоз. Всем больным с алкогольным абстинентным синдромом показаны водорастворимые витамины, особенно витамины группы В. Парентерально вводятся витамины В1 (2-4 мг 6% раствора), витамин В6 (1 мл 5% раствора), витамин В12 (1 мл 0,01-0,05 % раствора), перорально применяется В15 (по 0,05-0,1 3-4 раза в
день). Очень широко применяется никотиновая кислота, несколько снижающая влечение к алкоголю, а также аскорбиновая кислота.
Применение психотропных средств сопряжено с определенными сложностями , обусловленными некоторыми свойствами психотропных препаратов: потенциальными побочными эффектами, особенностями их взаимодействия с другими медикаментами, влиянием на соматическое состояние пациента.
Основные требования к психотропным препаратам для терапии алкогольного абстинентного синдрома (тяжелой формы):
- широкий спектр психотропной активности: эффективное воздействие на тревожные, аффективные (депрессивные), ипохондрические (астенические, алгические, соматовегетативные) расстройства;
- благоприятный спектр побочных эффектов с минимальным негативным воздействием на соматические функции;
- хорошее терапевтическое воздействие на сопутствующую соматическую патологию;
- минимальная поведенческая токсичность.
Транквилизаторы и снотворные, по данным многих авторов, уменьшают тягостные ощущения похмелья, снижают риск тяжелого абстинентного синдрома. Если у больного в анамнезе был делирий или тяжелый абстинентный синдром с осложнениями, седативная терапия необходима. Она тем эффективнее, чем раньше начата. Ее цель - подавить симптоматику, добившись легкой сонливости. Жесткие схемы нецелесообразны, препараты вводят по необходимости. При алкогольном абстинентном синдроме эффективны препараты нескольких групп, и все они имеют свои преимущества и недостатки. Все препараты вводят каждые 1-2 часа до появления необходимого седативного эффекта. Нередко начинают с парентерального введения. По достижении эффекта дозу и кратность введения уменьшают либо вводят препараты по мере необходимости, с учетом их фармакокинетики. Обычно начинают с насыщающей дозы: каждые 2 часа вводят в\в высокие дозы бензодиазепинов длительного действия (диазепам 20 мг, хлордиазепоксид 100 мг) до легкой сонливости. Минимальная общая доза диазепама -60 мг, хлордиазепоксид -300 мг, под тщательным наблюдением. Седативный эффект при таком подходе стойкий и дальнейшая седация, как правило, не требуется.
К препаратам выбора относят также бензодиазепины короткого действия (лоразепам, оксазепам). Они эффективны, имеют мало побочных эффектов, практически не угнетают дыхание и кровообращение; барбитураты, бета-адреноблокаторы,альфа 2- адреностимуляторы и др.
Важным методом лечебного воздействия является психотерапия с элементами психокоррекции.[7,8]. Проводимая параллельно с медикаментозной терапией симптоматическая психотерапия помогает снизить тревожность, придать личностный смысл лечебному процессу. При участии в генезе наблюдаемых расстройств неразрешенных интрапсихических конфликтов психотерапия может использоваться и как патогенетический метод лечения.
Таким образом, индивидуальный подход к лечению алкогольного абстинентного синдрома, первичная и вторичная профилактика, выбор эффективных и безопасных комбинаций препаратов с отсутствием или низкой частотой развития серьезных побочных реакций и хорошей переносимостью, позволит существенно снизить развитие осложнений при алкогольном абстинентном синдроме.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Жариков Н. М., Урсова Л. Г., Хритинин Д. Ф. Психиатрия. М.:Медицина. -2006. - С. 336343