Введение. Наиболее тяжелым осложнением цирроза печени (ЦП) с синдромом портальной гипертензии (ПГ) которого является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) [1,2,3], летальность при котором достигает от 35 до 70%, [4], рецидивы геморрагий отмечаются у 50-90% больных [5].
Цель исследования. Оценка эффективности и изучение возможностей эндоскопических методов гемостаза в профилактике и лечении кровотечений из ВРВПЖ у больных ЦП и ПГ.
Материалы и методы. Эндоскопическое склерозирование (ЭС) и лигирование (ЭЛ) применены у 153 больных ЦП с синдромом ПГ. Мужчин было 89, женщин 64, в возрасте от 23 до 71 лет. По классификации Child-Pugh 14 больных отнесены к функциональной группе А (9,2%), 83
(54,2%) к группе В и 56 (36,6%) - к группе С. У 25 (28,7%) больных кровотечение было первым, у 41 (47,1%) - повторным и у 21 (24,2%) больных в анамнезе имелись указания на неоднократные кровотечения из ВРВПЖ.
Всех больных разделили на 2 группы: 1-я - пациенты, которым эндоскопическое склерозирование и лигирование выполнены по экстренным показаниям и 2-я группа - больные, которым лечебные эндоскопические вмешательства использованы в качестве профилактики рецидива кровотечения или с целью первичной профилактики геморрагии. Эндоскопические вмешательства по экстренным показаниям выполнены у 50 больных, из них у 27 выполнена ЭС, у 23 - ЭЛ. С целью профилактики рецидива кровотечения или первичной профилактики эндоскопическое лечение выполнено у 103 больных: у 54 больных - ЭС, у 49 - ЭЛ. Во время одной процедуры вводили от 2 до 8 мл склерозанта в 2-3 вены. При последовательной обработке стволов обычно проводили до 4 сеансов ЭСТ в течение 2-5 недель. Период выжидания между манипуляциями составлял 5-7 суток. Всего за сеанс использовали от 4 до 10 лигатур. Среднее количество сеансов варьировал от 4 до 6, с интервалом 5-7 дней до эрадикации вариксов.
Результаты и обсуждения. В случае неэффективности терапии и рецидива геморрагии больным из группы А и В по тяжести ЦП по классификации Ghiid-Pugh выполняли операцию М.Д. Пациоры. Из 81 больных перенесших ЭС осложнения отмечены у 19 (23,5%) пациентов. Летальность составила 9,8%. Частота рецидивов кровотечений в течение одного года составила 24,7%. Среди больных перенесших ЭЛ осложнения отмечены в 13 (18,1%) наблюдениях. При отсроченном ЭЛ первичный гемостаз достигнут у 91,3% больных. Из 72 больных после ЭЛ умерли 5 (6,9%) больных. Частота рецидивов кровотечений в течение одного года составила 23,6%. Причинами летальных исходов после склерозирования и лигирования явились рецидив кровотечения и гепатоцеллюлярная недостаточность. Выживаемость больных в наблюдаемых группах в течение 6 мес. составила 83,7%. Этот показатель в значительной степени зависела от функционального класса по Onld-Pugh и составила у больных группы В - 87,9%, С - 58,8%. Изучение результатов применения эндоскопических методов показал их высокую эффективность в лечении больных ЦП с кровотечениями из ВРВПЖ.
Выводы. 1. Оптимальным для проведения лечебных эндоскопических вмешательств является достижения «временного гемостаза» на фоне медикаментозной терапии и баллонной тампонады, в отсроченном порядке, что позволяет стабилизировать общее состояние больного, создать оптимальные условия для визуализации источника геморрагии.
2. Плановая ЭЛ и ЭС проводились до достижения полной облитерации и эрадикации всех возможных источников геморрагии. Исследование больных в динамике показало полную эрадикацию варикозных вен у 57% больных. Летальность после склерозирования и лигирования составила 9,8% и 6,9% соответственно, причинами которых явились рецидив кровотечения и гепатоцеллюлярная недостаточность.
Список литературы
- Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Распереза Д.В. Эндоскопические методы профилактики и лечения кровотечений портального генеза // Вестник хир. им. И.И.Грекова. 2001. №2. C.22-25.
- Жерлов Г.К., Рудая Н.С., Кошевой А.П. и др. Совершенствование оценки риска кровотечения из варикозных вен пищевода // Анналы хир. гепатол.2005.Т.10. №2.С.77.
- Ерамишанцев А.К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Анналы хир. гепатол. 2007. Т.12. №2. С.8-15.
- Шерцингер А.Г., Мусин Р.А., Жигалова С.Б. Современные принципы лечения больных с портальной гипертензией и кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка // Тез. докл. XVII междун. конгр. хирургов гепатологов России и стран СНГ. 2010. Уфа. С. 202-203.
- Santambrogio R, Opocher E, Costa M et al. Natural history of a randomized trial comparing distal spleno-renal shunt with endoscopic sclerotherapy in the prevention of variceal rebleeding: a lesson from the past // World J. Gastroenterol. 2006.V.12(39). P.6331-6338.