Актуальность. Проблема лечения гипотиреоза остается актуальной для акушерской практики, так как от эффективности её решения зависит исход беременности и повышение показателей здоровья и интеллектуального потенциала нации. Современная фарминдустрия предлагает большой выбор препаратов, основным является Левотироксин натрия.
Цель. Основная цель исследования – поиск эффективных схем терапии гипотиреоза для профилактики осложнений беременности и родов.
Задачи: 1) изучение научной литературы, 2) изучение стандартов лечения; 3) изучение осложнений беременности и родов; 4) анализ полученных данных.
Материалы и методы: истории родов, медицинская литература. Проводилось ретроспективное исследование 169 историй пациенток, страдающих гипотиреозом, в основном, по причине первичного дефицита йода в возрасте от 16 до 42 лет (средний возраст – 29 лет) на базе ОКПЦ г. Оренбурга с января 2018 г. по октябрь 2018 г.
Результаты исследования. В ходе исследования выяснено, что имеет место сопутствующая эндокринная патология - сахарный диабет – у 9% женщин (n=15), ожирение у 19% пациенток (n=32), кроме того у 34 пациенток развился гестационный сахарный диабет.
Дефицит тиреоидных гормонов приводит к выраженным изменениям обмена половых гормонов. При длительном дефиците гормонов щитовидной железы повышается уровень пролактина, что приводит к бесплодию, обусловленному хронической ановуляцией [1]. У 11 женщин из выборки беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения.
Среди акушерских осложнений описаны задержка внутриутробного развития плода, гестационная гипертензия, преждевременная отслойка плаценты [2]. Нарушение трофической функции плаценты, проявляющееся ЗВУР, выявлено в 17 случаях, в 12 случаях артериальная гипертензия, преэклампсия развилась у 17 женщин, 2 – тяжелой степени.
В ходе анализа было выявлено, что лишь 4 родов в данной выборке были физиологическими. В 45% случаев (n=76) родоразрешение производилось путем кесарева сечения, показаниями к которому послужили декомпенсация сахарного диабета, клинический узкий таз, тяжелая преэклампсия, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В 36 случаях кесарево сечение выполнено в плановом порядке в связи с наличием крупного плода и рубца на матке. В 55% случаев роды были самостоятельными, но осложнились кровотечением в послеродовом периоде у 8 женщин.
Ребенок от матери с гипотиреозом так же может иметь недостаточность щитовидной железы, что проявляется крупной массой тела (более 4000г), поздним отпадением пуповинного остатка, сонливостью, неэмоциональным криком [5]. Из всех новорожденных 18% (n=30) родились с массой более 4000г путем планового кесарева сечения. Принимая во внимание, что патология щитовидной железы широко распространена среди женщин репродуктивного возраста, очень важно вовремя обнаружить даже незначительные отклонения в её функции у больных с нарушениями репродуктивной системы, бесплодием, планирующим беременность, в том числе, проведение стимуляции овуляции или программы ЭКО [2].
Из данных анамнеза имеет значение наследственная предрасположенность.
При осмотре обращают внимание на бледность и отёчность, сухость кожного покрова. Голос хриплый, движения медлительные. Определяется брадикардия (52–60 в минуту), гипотензия. Мукоидный отёк (микседема), снижение памяти, запоры, ломкость и выпадение волос дают основание заподозрить у больной первичный гипотиреоз.
Диагноз гипотиреоза должен быть обязательно подтверждён результатами гормонального обследования. Согласно рекомендациям Американской тиреоидной ассоциации (2017г.), референсными диапазонами для уровня ТТГ во время беременности следует считать: для I триместра – 0,1–2,5 мЕд/л, для II триместра 0,2–3 мЕд/л, для III триместра – 0,3–3 мЕд/л.
При явном первичном гипотиреозе содержание в крови свободного Т4 не превышает 10 мЕд/л, свободного Т3 — 4 мЕд/л, концентрация ТТГ в крови адекватно повышена — более 10 мЕд/л [4].
При субклиническом гипотиреозе содержание тиреоидных гормонов может не выходить за пределы физиологических колебаний, тогда как концентрация ТТГ повышена от 4 мЕд/л до 10 мЕд/л [3].
Повышение уровня ТТГ — это весьма чувствительный маркер первичного гипотиреоза, измерение именно уровня ТТГ считается наилучшим способом диагностики данного состояния.
Динамическую оценку функции щитовидной железы и её объёма проводят каждые 8 недель (не реже 1 раза в триместр).
Следует отметить, что гипотиреоз в большинстве случаев является хроническим заболеванием, требующим постоянной заместительной терапии аналогами гормонов щитовидной железы. Дозировку подбирает врач – эндокринолог индивидуально путем титрования для достижения наиболее эффективной и безопасной. В дальнейшем необходим регулярный контроль уровня ТТГ.
Выводы. Проанализировав литературу, стандарты лечения мы пришли к выводу, что женщинам, страдающим гипотиреозом до начала беременности необходимо продолжать принимать препарат Левотироксин натрия, который значительно снижает вероятность появления акушерских и эндокринологических осложнений.
Таким образом, обязательным условием при планировании беременности и обследовании перед программой ЭКО является комплексная оценка функции щитовидной железы, как одного из важнейших органов, обеспечивающих оптимальные условия для повышения эффективности лечебного протокола.
Литература
- Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И. Заболевания щитовидной железы во время беременности: диагностика, лечение, профилактика: пособие для врачей / Московская мед. акад. им. И.М.Сеченова. - М.:ИнтелТек, 2003. - 48 с.
- Шехтман М. М., Варламова Т. М., Бурдули Г. М. Заболевания эндокринной системы и обмена веществ у беременных / монография.- М. : Триада-Х, 2001. - 128 с.
- Клинические рекомендации Европейской тиреологической ассоциации по лечению субклинического гипотиреоза во время беременности и в детском возрасте. 2014 год.
- Клинические рекомендации Американской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде. 2017 год.
- Клинические рекомендации Европейской тиреологической ассоциации по использованию комбинированной терапии тироксином и трийодтиронином в лечении гипотиреоза. 2012 год.