Введение. В последние годы во всем мире отмечается тенденция к увеличению числа больных сахарным диабетом, по данным ВОЗ до 50% пациентов нуждаются в проведении операций на стопе и нижних конечностей, в виду поражения мелких сосудов, которые приводит к нарушению питания стопы [1-4]. Диабетическая стопа, есть результат развития ангиопатии нижних конечностей приводящие к гнойно-некротическим поражениям стопы. По данным литературы, каждый второй пациент с сахарным диабетом в течение своей жизни нуждается в оперативном вмешательстве, в результате развития гангренозно-измененных тканей стопы при нарушении кровообращения в сосудах. Данные осложнения у больных сахарным диабетом выявляются почти до 80%. [5,6,7]. Рост числа больных с диабетической стопы привел к изменениям статистики, а также поступления больных в хирургический стационар ввиду не своевременного лечения больных в эндокринологическом отделении, где в комплексной диагностике должны проводится УЗДГ.
Цель исследования. Изучить особенность частоты заболевания среди населения болеющих сахарным диабетом, у больных с осложненной формой поражения и развития гнойно-воспалительных, некротических процессов пальцев стопы и развития влажной гангрены стопы и голени.
Материал и методы исследования. В отделении «Диабетической стопы» ОКБ с 10.09.2018-10.11.2018г. находилось 62 больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими осложнениями мягких тканей и гангреной нижних конечностей. Возраст больных от 45-80 лет. Мужчин – 46 (74%). Женщин – 16 (26%). У 46(74%) больных возраст превышал свыше 60 лет. 36 пациентов страдали сахарным диабетом с 3-21 лет. У остальных пациентов диабет впервые установлен в хирургической клинике. Легкой формой диабета 43 (69%) , средней тяжести 15 (24%), тяжелой формой 4 (6,4%) больных. Скрытый диабет выявлен в стационаре у 2 пациентов. Выраженные нарушения углеводного обмена веществ у большей части больных сахарным диабетом приводят к сосудистым повреждением нижних конечностей: диабетическая ангиопатии с развитием гнойнонекротических поражений стопы. Почти каждый второй больной сахарным диабетом в течение своей жизни потенциально нуждается в хирургическом лечении. Достижения современной науки в медицине позволили расширить показания к операции при сопутствующем сахарным диабете. В настоящее время стало возможным этим пациентам оказание всех видов хирургической помощи. При благоприятном исходе оперативного лечения отмечают улучшение течения сахарного диабета после операции в то же время правильная коррекция нарушении углеводного обмена позволяет избежать после операционных осложнений.
Часто у больных, которые нуждаются в экстренной хирургической помощи возможности обследования, наблюдения, дифференциального диагноза ограничены, времени на предоперационную подготовку минимально и высока частота послеоперационной летальности, что достигает до 20%. В литературе имеются рекомендации двоякого характера, одни учёные предлагают уменьшить дозу инсулина в день операции, другие считают, что дозу инсулина следует увеличить. Синдром диабетической стопы чаще встречается у женщины пожилого возраста с инсулиннезависимой формой сахарного диабета средней степени тяжести и длительностью заболевания более 2 лет. Основной тип поражения при ДС - это нейропатический вариант. При лечении диабетической стопы необходимо соблюдать следующие принципы: непрерывность и пожизненность лечения; дифференцированный подход в диагностике; первичная ампутация должна быть предпринята только при условии, когда возможность реваскуляризации с помощью оперативных методов (ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование, эндартерэктомия) исключена в специальном сосудистом центре с помощью ангиографии и других методов определения уровня окклюзии; в хирургические отделения больные должны госпитализироваться только при наличии осложнений, требующих вмешательства хирурга; обеспечение больных ортотехникой (количество ампутации снижается почти на 1/3).
Результаты и обсуждения. При поступлении в стационар уровень глюкозы в крови находился 12,0 ммоль/л. – 18,6 ммоль/л. У 13 процентов обследованных наблюдалась глюкозурия - до 9,2%, 11,0% кетонурия. У
подавляющего большинство больных была изолированная гангрена одного, нескольких пальцев стопы, которая протекала по влажному типу с сохранением пульсации на артериях голени. Нередко выявление пульсации было возможным после устранение отека местных тканей. Прогрессирующая диабетическая влажная гангрена была у 14 пациентов, которая развелась при тромбозе крупных артерий нижних конечностей с высокой степенью интоксикации. При этом наблюдался феномен взаимного отягощения, ухудшение течения диабета. Это привело к развитию у трёх пациентов диабетической комы. Прогрессированию гангрены способствует неадекватное лечебная тактика на до госпитальном этапе, ввиду длительного наложения бальзамических мазей дающих эффект теплового компресса.
Выводы. При гнойно-некротических поражениях и гангрене нижних конечностей проводится УЗДГ сосудов, определение уровня глюкозы в крови. Лечение больных должно начинаться комплексно с обязательным назначением инсулина, а также лекарственных препаратов направленных на улучшение микроциркуляции, а также нормализации нарушенных обменных процессов. Хирургическое лечение направлено на органосохраняющие операции: при гангрены пальцев стопы производили экзартикуляцию, при развитии остеомиелита, артрита делались «малые» операции. На стопе – трансметатарзальные ампутации, а при поражении пяточной кости проводится ампутация на уровне голени. Летальность не отмечена.
После высоких ампутациях бедра и тяжелой форме сахарного диабета, которая выполнена у 26 больных с влажной гангреной нижних конечностeй летальность составила 1,2%, причинами явились тромбоэмболии, сердечно-сосудистая патология, сепсис, полиорганная недостаточность.
Список использованной литературы
- Авдеева И.М. Анализ результатов хирургического лечения диабетической стопы / И.М. Авдеева, Н.Я. Варшавский, А.А. Шабанов, Т.В. Баклин // Проблемы эндокринологии. 1999. - Т. 45, №6. – С . 13-15.
- Аметов А. Перспективы развития диабетологии / А.С. Аметов // Терапевтический архив. – 2005. №10. – С . 59.
- Антоненко И.В. Классификация диабетической ангионейропа-тии нижних конечностей / И.В. Антоненко // Хирургия. 2001 - №2. С. 26-30.
- Арипов Х.А. Синдром «диабетической стопы»: патогенетические подходы к лечению / Х.А. Арипов, Р.Э. Асамов, С.И. Джамалов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. – №4. – С. 115-121.
- Астахова И.Н. Лечение больных сахарным диабетом с некротическим поражением стопы / И.Н. Астахова // Хирургия. 2001. - №12. - С. 34-37.
- Балаболкин М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. М.: Медицина, 2000.-671 с.
- Балаболкин М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.Н. Креминская. М.: Медицина, 2002. - 752 с.