Акушерские осложнения при длительном безводном периоде

Резюме

В данной статье представлены данные исследования 72 женщин во время родов с внутриутробным разрывом околоплодных вод, полученных Бухарским областным перинатальным центром за период 2017 года. Характер трудовой деятельности контролируется на основе гемодинамических и лабораторных показателей. Всем женщинам с пренатальным разрывом амниотической жидкости было проведено вагинальное обследование для оценки зрелости шейки матки по шкале Бишопа, проведена цервикометрия с использованием ультразвука. Исследования показали, что готовность родового канала 44% беременных с пренатальным разрывом околоплодных вод в период с 37 до 41 недели беременности оцениваются по шкале Бишопа незрелой.

Ключевые слова: индукция родов, пренатальный отток, околоплодные воды, шейка матки, беременность

Актуальность проблемы: Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, являясь биологически активной средой, окружающей плод на протяжении всей беременности, выполняют самые разнообразные функции, обеспечивая нормальное функционирование системы «мать-плацента-плод»[5]. По данным авторов, [7] роды на фоне дородового разрыва плодных оболочек часто сопровождаются аномалиями родовой деятельности, атоническими кровотечениями, высокими показателями травматизации мягких тканей родовых путей.

Дородовое излитие околоплодных вод (ДИОВ) является серьезной проблемой современного акушерства. Частота дородового разрыва плодных оболочек колеблется в широких пределах: от 5 до 19,8% случаев при доношенной беременности [4]. Роды и послеродовый период могут осложниться различными гнойно-септическими осложнениями, как у матери, так и для плода, аномалиями родовой деятельности, который в итоге приводит к росту оперативных вмешательств [1]. Кесарево сечение, по сравнению с вагинальными родами, не улучшает исходов для плода и увеличивает материнскую заболеваемость.

Распространённость дородового разрыва плодных оболочек не имеет тенденции к снижению и составляет 2,7-19% [1]. Нередко дородовый разрыв плодных оболочек и раннее излитие околоплодных вод нарушают нормальное течение беременности, родов и может привести к таким осложнениям, как затянувшиеся латентная и активная фаза родов, развитие гипоксии, инфицирование матери и плода[2]. Большую угрозу для матери представляет хорионамнионит, который ухудшает течение и исход родов.

Причины дородового излития околоплодных вод, несмотря на многочисленные исследования, окончательно не установлены, хотя ведущим фактором данного осложнения считают инфицирование. [8]. Дородовое излитие околоплодных вод и затягивание безводного промежутка чаще приводит к осложнениям родового акта (быстрым и стремительным родам, слабости и дискоординации сократительной деятельности матки), что усугубляет состояние плода и в ряде случаев требует оперативного родоразрешения [2].

Daneshmand и соавт., (2002) пришли к выводу, что морфо — функциональные, физиологические и биохимические изменения в генитальном тракте во время беременности приводят к тому, что вагинальная микрофлора становится более однородной, с выраженным доминированием лактобактерий, приводящее к снижению вероятности контаминации плода условно-патогенными микроорганизмами при его прохождении через родовые пути. Но роды приводят к существенным изменениям качественного и количественного состава микрофлоры влагалища. Существенно увеличиваются количества неспорообразующих грамотрицательных строгих анаэробов (преимуществен-но бактероидов) эшерихий и снижаются уровни лактобактерий и бифидобактерий. Нарушения нормальной вагинальной микрофлоры способствуют развитию такого инфекционного осложнения, как эндометрит. Один из механизмов поддержания нормальной микрофлоры влагалища связан с образова-нием лактобактерий в процессе их метаболизма молочной кислоты и других органических кислот, поддерживающих низкий рН влагалищной среды. Следовательно, при этом возрастает возможность инфицирования плода и матери.[8]

Цель исследования: Целью нашего исследования явилось разработка рациональной тактики ведения родов для уменьшения акушерских и перинатальных осложнений при дородовом излитии околоплодных вод путём изучения состояния готовности родовых путей по шкале Бишоп.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено комплексное обследование 72 беременных, роды у которых осложнились с ДИОВ в сроках 37-40 недель гестации, поступившие в Бухарский областной перинатальный центр за период 2017 года. С помощью анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных данных проводили изучение течения беременности, родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного. Была проведена оценка готовности родовых путей по шкале Бишопа. По Национальному стандарту ведения больных с ДИОВ после 18 часов безводного промежутка проведена антибактериальная терапия с целью профилактики гнойно-септических осложнений у родильниц. При отсутствии родовой деятельности родовые пути у рожениц с ДИОВ осмотрены через 24 часа с целью решения вопроса о целесообразности индукции родов. Характер родовой деятельности контролировали на основании ведения партограмм. Проведено: наблюдение за гемодинамическими показателями, ведение листа наблюдения, измерение to- тела через каждые 4 часа, лабораторный контроль 1 раз в сутки, общий анализ мочи, анализ влагалищных выделений. Проведено УЗИ матки и плода, цервикометрия, мониторирование за ритмом и частотой сердцебиения плода, общего состояния роженицы. Учитывая высокую чувствительность к ампициллину бактерий влагалища и шейки матки, по протоколу применялся данный

антибактериальный препарат. Состояние плода оценивали по данным ультразвукового исследования и кардиотокографии (КТГ), а состояние новорожденного при рождении - по шкале Апгар. Фетальний мониторинг в родах проводили аппаратом “Corometrics 170”.

Результаты и их обсуждение: Средний возраст наблюдаемых женщин составил 26,5 лет. У всех женщин беременность протекала на фоне экстрагенитальных заболеваний, а в большинстве случаев сочетание нескольких из них. Преобладала анемия лёгкой и средней степени тяжести (72,2%), заболевания щитовидной железы (33,3%) и варикозная болезнь (25%). Каждая третья женщина (32%) перенесла инфекционные заболевания при данной беременности в основном в виде ОРИ, обострение хронических синуситов, циститов, пиелонефритов.У 16,7% беременных эпизоды ОРИ в течение беременности повторялись многократно. Среди перенесенных гинекологических заболеваний чаще всего диагностированы кольпиты различной этиологии, которые составили 43%. 72,2% женщины в анамнезе указывали на перенесенные воспалительные заболевания генитального тракта. В основном это проявилось в виде дрожжевых, трихомонадных и банальных кольпитов, эндометритов и аднекситов. 19,4% женщины лечились по поводу цервицитов и эрозий шейки матки. По предыдущим анализам влагалищных мазков у 43% женщины имели 3 и 4 степень чистоты влагалищных мазков.

У всех женщин с дородовом излитием околоплодных вод проведено валагалищное исследование с целью оценки зрелости шейки матки по шкале Бишоп.Оценка проведена по 5 критериям.

Таблица 1 - Оценка зрелости шейки матки по Шкале Бишопа

Выявлено, что 61,1% обследованных беременных параметры раскрытия, длины, консистенции, положение шейки матки и состояние предлежащей части плода имели баллы до 5, что оценивалось, как «незрелая шейка». А у 38,9% женщин родовые пути оценивались как «зрелая шейка».

Соответственно, тактика дальнейшего ведения была выбрана согласно протоколу ОПЦ. У беременных с «незрелой» шейкой предложена индукция родов Гландином Е 2, 3 мг по 1 таблетке интравагинально после информированного согласия беременной и родственников. Проведена беседа о возможных осложнений родовозбуждения. Во время индукции проводилось мониторинг сердцебиений плода и маточной активности. Родовые пути переоценены через 8 часов для уточнения необходимости продолжения индукции. У беременных с «зрелой» шейкой роды велись выжидательной тактикой до разыгрывания регулярной родовой деятельности или консилиумом врачей решён вопрос о родостимуляции окситоцином. 58,3% беременные родоразрешены через естественные родовые пути. Новорождённые, родившиеся от матерей с ДИОВ оценивались по шкале Апгар в среднем на 6 баллов.

По изучению течения послеродового периода выявлено, что у большинства из этих случаев осложнились септическими проявлениями. Осложнения проявились в виде хориоамнионита, эндометрита, нагноении ран промежности и после кесарево сечения. В 2-х случаев регистрирована материнская смертность.

Таким образом, исследования показали, что у большинство рожениц с дородовым разрывом плодных оболочек готовность шейки матки оценивалось до 5 баллов, что означало «неподготовленность» родовых путей к родам. Из этого числа 58,3% рожениц подверглись родовозбуждению после информированного согласия роженицы и её родственников. 22,2% роженицы имели относительные или абсолютные противопоказания к родовозбуждению и родостимуляцию. Остальные 19,4% роженицы отказались от родовозбуждения, которым как дальнейшая тактика родоразрешения выбрано кесарево сечение. Изучение послеродового периода показало, что у 26,4% женщин наблюдались такие осложнения как лохиометра и гематометра, проявляющимся в виде субинволюции матки, обоснованными клиническими данными и ультразвуковыми исследованиями. У 18,1% женщин наблюдались вторичное заживление ран мягких родовых путей. У 2,8% женщин послеродовый период протекал признаками обострения хронических воспалительных заболеваний генитального тракта.

Выводы: Таким образом длительный безводный период является фактором повышения инфицирования, который приводит к увеличению акушерской и перинатальной патологии, увеличение заболеваемости новорожденных и родильниц в послеродовом периоде. Роды в этом случае не всегда заканчивается благоприятно для плода и матери. Роды и послеродовый период могут иметь: опасность развития гнойно-септических осложнений у матери, аномалий родовой деятельности и внутриутробного инфицирования плода. Кроме этого родовозбуждение может оказаться неэффективным, что приводит к росту частоты оперативных вмешательств.

Литература

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей /В.В. Абрамченко. СП6.: спецлит,2003-664 с.
2. Азарова Т.Е. Клиническая оценка готовности организма женщины к родам по состоянию перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы. Автореф. дис. к.м.н. - Ростов н/Д - 1995 - 22 с.
3. Айвазяна Т.А. Особенности сократительной деятельности матки при угрозе прерывания беременности и преждевременных родах Автореф. дис. к.м.н. - Ленинград. - 1972.- 18 с.
4. Айламазян Э.К. Современное состояние проблемы перинатальных инфекций // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гин.-1995.-№2.- С.З 11.
5. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. Медицинское информационное агентство. 1. Москва, 2005.
6. Варфоломеев Д.И., Гендель М.Г. Особенности сократительной активности матки при преждевременном излитии околоплодных вод у первородящих. // Акуш. игин. 1984. - № 7. - С.ЗЗ - 35.
7. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. Москва, 2004.
8. Камышников В. С. Клинические лабораторные тесты от А до Я и их диагностические профили.// Москва, 2005.
9. Кондратьева Е.Н. Патогенез, диагностика и профилактика осложненного течения беременности и родов при патологии околоплодной среды:автореф. дис.д.м.н.:14.00.01 Е.Н.Кондратьева.Москва,1999-36 с.
10. Савельева Г.М. Акушерство. Москва. «Медицина», 2000г.-С. 325-326 с.