Результаты применения эндоскопических методов в лечении крововотечений из гастроэзофагеальонго коллектора у больных циррозом печени

Резюме

В работе представлен анализ результатов применения эндоскопического склерозирования и лигирования у 153 больных циррозом печени с портальной гипертензией, осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Эффективность первичного эндоскопического гемостаза выявлена в 90,1% случаев, частота летальности составила 8,5%, рецидив кровотечения в течение одного года отмечен у 24,2% больных. Отмечается, что эндоскопические методы являются альтернативой полостным хирургическим вмешательствам при высоком риске оперативного лечения.

Ключевые слова: эндоскопическая склеротерапия, эндоскопическое лигирование, кровотечение, асцит, рецидив

Риск возникновения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) в первые 2 года после постановки диагноза цирроз печени (ЦП) наблюдается в 30% случаев [3], летальность при котором достигает от 35 до 70% [2], рецидивы геморрагий отмечаются у 50-90% больных. Эндоскопические процедуры, носившие ранее в основном диагностический или вспомогательный характер в настоящее время рассматриваются в ряде наблюдений как альтернатива хирургическому пособию [1,4].

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и изучение возможностей эндоскопических методов гемостаза в профилактике и лечении гастроэзофагеальных кровотечений у больных ЦП.

Материал и методы. В данном исследовании анализируется результаты применения эндоскопической склеротерапии (ЭС) и эндоскопического лигирования (ЭЛ) у 153 больных ЦП и портальной гипертензией. Мужчин было 89, женщин 64, в возрасте от 23 до 71 лет. Варикозное расширение вен пищевода на всем протяжении отмечено у 21 (13,7%) больных, в средней и нижней трети пищевода – 93 (60,8%), в нижней трети – у 39 (25,5%) больных, переход на кардию желудка у 103 (67,3%) пациентов. Согласно классификации степени ВРВПЖ по А.Г. Шерцингеру (1986) I степень выявлена у 7,9% больных, II степень – у 68,7% и у 23,4% больных установлена III степень патологии.

Кровотечение из ВРВП было первым проявлением заболевания у 55 (35,9%) больных, асцит выявлен у 45 (29,4%), активность цирротического процесса – у 21 (13,7%) больных. Среди пациентов, получивших эндоскопическое склерозирование соответственно классификации Сhild-Pugh 14 больных отнесены к функциональной группе А (9,2%), 83 (54,2%) к группе В и 56 (36,6%) – к группе С. У 25 (28,7%) больных кровотечение было первым, у 41 (47,1%) – повторным и у 21 (24,2%) больных в анамнезе имелись указания на неоднократные кровотечения из ВРВПЖ.

Всех больных разделили на 2 группы: 1-я – больные, которым эндоскопическое склерозирование и лигирование выполнены на высоте кровотечения и 2-я группа – пациенты, которым эндоскопическое лечение проведено отсроченно, в ближайший период после консервативной остановки кровотечения, для профилактики рецидива кровотечения. Эндоскопические вмешательства в отсроченном порядке, при продолжающемся кровотечении выполнены у 50 больных, из них у 27 пациентов выполнена ЭС, у 23 – ЭЛ. У 12 пациентов гемостаз на высоте кровотечения осуществили комбинированным способом – ЭЛ варикозного узла в сочетании с ЭС. С целью профилактики рецидива кровотечения эндоскопическое лечение выполнено у 103 больных: у 54 больных – ЭС, у 49 – ЭЛ. При этом в 44 наблюдениях ЭЛ сочетали с ЭС. В случаях, когда после сеансов склеротерапии сохраняются ВРВ пищевода, ЭЛ выполняли через месяц после ЭСТ. Хотелось бы сразу заметить, что ЭЛ крайне затруднено в местах введения склерозанта. Развившаяся соединительная ткань вокруг вен не дает возможности адекватно аспирировать варикозную вену в цилиндр для лигирования, в связи с чем, попытка наложить лигатуру на вену, заканчивается соскальзыванием последней.

В качестве склерозирующего вещества использовали 3% раствор тромбовара. К специально смоделированной игле прикреплялся катетер из тефлононовой трубки. Затем тромбоагент вводили с помощью эндоскопической инъекционной иглы, как в просвет узла, так и вокруг него в субмукозный слой: интра- и перивазально. При интравазальном способе склерозант вводили непосредственно в варикозную вену с целью вызова асептического воспаления, при перивазальном – в подслизистый слой вокруг вены, в этом случае эффект достигается за счет отека подслизистого слоя с последующим перивазальным фиброзом. Во время одной процедуры вводили от 2 до 8 мл склерозанта в 2-3 вены. При последовательной обработке стволов обычно проводили до 4 сеансов ЭСТ в течение 2-5 недель. Период выжидания между манипуляциями составлял 5-7 суток.

Для профилактики рецидива кровотечения эндоскопическое лигирование проводили путем наложения лигатурных петель последовательно на каждый варикозный узел в проксимальном направлении начиная от кардии. При продолжающемся кровотечении эластичные кольца накладывали на каждый варикозный ствол, осуществляя тем самым прямое лигирование кровоточащего участка ВРВ. ЭЛ предусматривало за один и более сеансов наложение лигатур на все варикозно расширенные узлы. Всего за сеанс использовали от 4 до 10 лигатур. Среднее количество сеансов варьировал от 4 до 6, с интервалом 5-7 дней до эрадикации вариксов. Сеансы ЭСТ и ЭЛ завершались установкой зонда обтуратора для усиления эффекта манипуляции.

Результаты и их обсуждение. Источником кровотечения у 142 больных были ВРВ пищевода и зоны кардиоэзофагеального перехода, у 11 – ВРВ кардиального отдела желудка. В случае

неэффективности терапии и рецидива геморрагии больным из группы А и В по тяжести ЦП по классификации Сhild-Pugh выполняли операцию М.Д. Пациоры. На сегодня в клинике выработана тактика – чем ниже располагается источник предполагаемого кровотечения, тем активнее должна быть хирургическая тактика.

Для оптимизации лечения ЭС и ЭЛ сочетали адъювантной терапией вазоконстрикторами, понижающие портальное давление и влияющие на тонус венозной стенки. Применение внутривенно капельно 10 мг 1% спиртового раствора нитроглицерина на 400 мл раствора Рингера со скоростью 10-15 капель в минуту, либо 40 мг перлинганита позволили снизить портальное давление под контролем портоманометрии до 32,8±5,4%. В качестве средства, усиливающего тонус стенки воротной вены, при одновременном снижении портального давления применяли питуитрин в дозировке 20-40 ед. на 400 мл физиологического раствора со скоростью инфузии 15-20 капель в минуту.

Таблица 1 - Результаты применения эндоскопического склерозирования и лигирования

варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени

Лечебные эндоскопические вмешательства проводили на фоне «пробной терапии» для достижения «временного гемостаза» спустя 6-14 ч с момента начала медикаментозной терапии и баллонной тампонады, в отсроченном порядке, что позволяет стабилизировать общее состояние больного, минимизировать число осложнений, создать оптимальные условия для визуализации источника геморрагии.

Из 81 больных перенесших ЭС осложнения отмечены у 19 (23,5%) пациентов. При этом наблюдались: некроз и изъязвления слизистой пищевода без кровотечения (5), рецидив кровотечения на фоне сформированного изъязвления (7), развитие печеночной недостаточности на фоне кровотечения (2), ранний рецидив кровотечения (2), преходящая дисфагия (2), загрудинные боли (1). При отсроченной ЭС первичный гемостаз достигнут у 88,9% больных, в 3 случаях она была неэффективна. Из 81 пациентов после ЭСТ умерли 8 (9,8%) больных. Частота рецидивов кровотечений в течение одного года составила 24,7%.

Среди больных перенесших ЭЛ осложнения отмечены в 13 (18,1%) наблюдениях: эрозивный эзофагит и гастрит с рецидивом кровотечения (7), развитие печеночной недостаточности на фоне кровотечения (2), ранний рецидив кровотечения (2), соскальзывание лигатурных колец с кровотечением (2). При отсроченном ЭЛ первичный гемостаз достигнут у 91,3% больных, в 2 случаях она была неэффективна. Из 72 больных после ЭЛ умерли 5 (6,9%) больных. Частота рецидивов кровотечений в течение одного года составила 23,6%.

Результаты применения эндоскопического склерозирования и лигирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени приведены в таблице. Среди причин летальных исходов преобладал рецидив кровотечения, которое отмечено у 78,8 % больных. Рецидивы кровотечения разделяли на ранние – возникшие в течение первых суток, и поздние – на 5-6 день после проведенного склерозирования и лигирования. Все пациенты были обследованы через 3-6 месяцев, при этом профилактическая ЭСТ и ЭЛ проводили до достижения полной облитерации с эрадикацией всех возможных источников геморрагии или уменьшения степени варикса.

Общая летальность составила 8,5%. Причинами летальных исходов после склерозирования и лигирования явились рецидив кровотечения и гепатоцеллюлярная недостаточность. Выживаемость больных в наблюдаемых группах в течение 6 мес. составила 83,7%. Этот показатель в значительной степени зависела от функционального класса по Сhild-Pugh и составила у больных группы В – 87,9%, С – 58,8%. Изучение результатов применения эндоскопических методов показал их высокую эффективность в лечении больных ЦП с кровотечениями из ВРВПЖ. В то же время мы считаем, что лечение осложненных форм ЦП быть комплексным с применением всех возможных методов средств, направленных на различные звенья патологического процесса.

Выводы. 1.Эндоскопические способы гемостаза и профилактики кровотечений из вен гастроэзофагеального коллектора у больных циррозом печени с портальной гипертензией с функциональным классом «В» и «С» по Сhild- Pugh являются эффективными методами лечения, и должны занимать определенное место в программе профилактики кровотечений портального генеза. 2.Оптимизации лечения кровотечений портального генеза у больных ЦП связаны не только с совершенствованием техники эндоскопических и оперативных вмешательств, но и с улучшением тактических подходов к терапии пациентов различных функциональных групп. Решение этих задач должна базироваться на четком представлении патогенеза кровотечений портального генеза и оценке критериев риска геморрагии. 3. Оптимальным для проведения лечебных эндоскопических вмешательств является достижения «временного гемостаза» на фоне медикаментозной терапии и баллонной тампонады, в отсроченном порядке, что позволяет стабилизировать общее состояние больного, создать оптимальные условия для визуализации источника геморрагии.

Литература

1. Борисов А.Е. Эндоскопические методы профилактики и лечения кровотечений портального генеза // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2001. - №2. - C. 22-25.
2. Вахидов В.В. Этапное хиpуpгическое лечение больных циppозом печени с поpтальной гипеpтензией // Хиpуpгия.-1988.-№ 6.- С.132-136.
3. Ерамишанцев А.К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Анналы хирургической гепатологии. - 2007.-Т.12.-№2.- С.8-15.
4. Hashizume M., Ohta M, Ueno K et al. Endoscopic ligation of esophageal varices compared with injection sclerotherapy: a prospective randomized trial // Gastrointest Endosc.- 1993.-Vol. 39.- P. 123-126.