Резюме
В статье проанализированы результаты диагностической лапароскопии у 86 больных раком желудка. У всех больных во время лапароскопии взяты перитонеальные смывы из брюшины и проведен цитологический анализ перитонеальных смывов. Результаты исследования показали наличие микрометастазов у 28% (24) больных, которые были стадированы по критерию TNM классификации как М1. Этим пациентам хирургическое вмешательство не проводилось. Все пациенты были направлены на паллиативную химиотерапию.
Ключевые слова: рак желудка, лапароскопия, перитонеальные смывы, стадирование.
Рак желудка (РЖ) составляет 50% от всех злокачественных новообразований желудочнокишечного тракта и более 12% от всех злокачественных новообразований других локализаций. Смертность от РЖ в мировом масштабе занимает второе место. Вопросы диагностики и лечения РЖ остаются серьезной проблемой современной онкологии [1, 3, 5].
Учитывая высокую заболеваемость раком желудка, лапароскопия часто применяется при этой патологии. Основой для определения оптимальной тактики лечения у пациентов с впервые выявленным раком желудка является точное стадирование заболевания.
Диагностическая лапароскопия помогает более точно определять стадию заболевания, позволяя выявить мелкие метастазы в печени и по брюшине, невидимые для методов лучевой диагностики [7,8,9]. Кроме того, выполняемые при диагностической лапароскопии смывы с брюшины и их последующее цитологическое исследование позволяют выявить опухолевые клетки у значительной части пациентов с местно-распространёнными формами рака желудка [10]. Как показывают данные литературы, лапароскопия имеет убедительные преимущества в оценке резектабельности больных раком желудка.
Так, A.K. Kriplani с соавт. (1991) показали, что среди больных, у которых ультразвуковое исследование и рентгеновская компьютерная томография не выявили противопоказаний к резекции желудка, лапароскопия у 27,0% обнаружила распространенный нерезектабельный рак. Последующая лапаротомия подтвердила данные лапароскопии в 87,5% случаев [10].Показано, что комплексный подход, включающий химиотерапию, лучевую терапию и хирургическое лечение, позволяет улучшить результаты лечения пациентов с распространенными формами рака желудка [2]. Основой для определения оптимальной тактики лечения у пациентов с впервые выявленным раком желудка является точное стадирование заболевания.
Диагностическая лапароскопия помогает более точно определять стадию заболевания, позволяя выявить мелкие метастазы в печени и по брюшине, невидимые для методов лучевой диагностики [4-6]. Кроме того, выполняемые при диагностической лапароскопии смывы с брюшины и их последующее цитологическое исследование позволяют выявить опухолевые клетки у значительной части пациентов с местно-распространёнными формами рака желудка [7]. Проведение гастрэктомии пациентам с опухолевыми клетками в смывах не позволяет улучшить отдаленную выживаемость, которая не превышает выживаемости пациентов с метастатическим раком желудка [7].
Выявление раковых клеток в перитонеальных смывах при раке желудка согласно седьмому изданию классификации TNM (UICC/AJCC) расценивается как стадия М1. У некоторых пациентов с раком желудка даже при отсутствии макроскопически определяемых перитонеальных метастазов выявляются раковые клетки в перитонеальных смывах (cyt+). Показатели выживаемости таких пациентов остаются низкими.
Цель исследования: в настоящей статье приводятся результаты проведения диагностической лапароскопии с перитонеальными смывами у пациентов с местно-распространенным раком желудка, полученные за период 2016-2018г.г. в городском онкологическом центре г. Шымкент.
Материал и методы: нами проанализированы результаты применения диагностической лапароскопии с перитонеальными смывами в рамках комплексного протокола обследования и лечения у 86больных раком желудка. В исследуемую группу вошли 86 пациента с раком желудка, которым выполнялась диагностическая лапароскопия.Всего мужчин было 56 (65,1%) женщин 30 (34,9%). Возрастной диапазон - от 25 до 72 лет.
По данным предоперационного обследования (ФЭГДС с биопсией, КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием) больные распределились следующим образом - со II стадией заболевания было 23 (26,7%) пациентов. Самую большую группу пациентов составили больные с III стадией заболевания - 48 (55,8%), IV стадия заболевания установлена у 15 (17,5%) больных.
Гистологическиаденокарцинома желудка различной степени дифференцировки была диагностирована у 69 (80,2%) пациентов, у 17 (19,8%) больных обнаружен перстневидноклеточный рак. Операцию проводили в положении пациента на спине под комбинированной общей анестезией. Доступ в брюшную полость осуществляли над пупком иглой Вереша или по Хассону, после чего под контролем лапароскопа дополнительно устанавливали одни или два 5-мм троакара в мезогастральной области для манипуляторов и отсоса. Визуально осматривали зону опухоли, печень, левое и правое поддиафрагмальные пространства, латеральные каналы, малый таз, петли тонкой и толстой кишки.
При преимущественной локализации опухоли по задней стенке желудка вскрывали сальниковую сумку для ее осмотра. Далее в брюшную полость, преимущественно в проекции опухоли, вводили 200 мл стерильного физиологического раствора. Жидкость аспирировали и целиком направляли для цитологического исследования. После десуффляции ушивали проколы брюшной стенки. Дренаж не устанавливался. На следующее после операции утро пациента при удовлетворительном общем самочувствии и отсутствии изменений в общем анализе крови отпускали домой. После центрифугирования всего объема аспирата проводили окраску осадка по Романовскому-Гимзе. Для определения злокачественности применяли стандартные цитологические критерии злокачественности. По получении заключения цитолога проводился онкологический консилиум в составе МДГ (мульти дисциплинарной группы специалистов - хирурга, химиотерапевта, радиолога, рентгенолога и общих онкологов) с целью определения тактики лечения. Результаты и их обсуждение.
В исследуемой группе больных летальных исходов и хирургических осложнений не было отмечено. Макрокарциноматоз был выявлен у 7 пациентов из 86. Наличие явного карциноматоза было подтверждено у каждого из 5 пациентов с клиническим подозрением на поражение брюшины, а также дополнительно у 2 больных. У 6 из этих 7 пациентов были выявлены клетки рака в перитонеальных смывах. Среди остальных 79 больных перитонеальные смывы были положительны у 17 пациентов (21,5%). Таким образом, у 24 пациентов из 86 (28%) проведение диагностической лапароскопии с перитонеальными смывами позволило установить наличие метастатической болезни (M1), не распознанной при КТ-исследовании.
При отсутствии явного или скрытого перитонеальногокарциноматоза оперативное лечение предлагали пациентам с ранней стадией болезни (T1b-T2N0M0) либо пожилым пациентам, не способным перенести комплексную химиотерапию. Во всех остальных случаях предпочтение отдавали проведению на предоперационном этапе 3 циклов полихимиотерапии. При наличии положительных перитонеальных смывов в отсутствие макрокарциноматоза проводили паллиативную химиотерапию.
Метастатическое поражение у больных раком желудка определяет наихудший прогноз для жизни пациента вне зависимости от удаления первичной опухоли [6]. Показано, что точность лучевых методов диагностики: мультиспиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии – в выявлении перитонеальногокарциноматоза и метастазов в печень при раке желудка не превышает 80–90% [7].
По данным Karanicolas P.J. и соавт. [8], изучивших результаты лечения хирургического лечения у 11759 больных раком желудка, применение диагностической лапароскопии в рамках стадирования позволило у 29,8% пациентов, перенесших лапароскопию, избежать пробной лапаротомии. При этом показатель госпитальной летальности у этих пациентов снизился в два раза, 13 5 (45) 2015 а продолжительность госпитализации – в 5 раз по сравнению с больными, перенесшими напрасную лапаротомию.
Кроме того, у целого ряда пациентов при отсутствии видимых отдаленных метастазов цитологическое исследование асцитической жидкости или смыва с брюшины позволяет выявить клетки опухоли. Так, Mezhir J.J. и соавт. [9] при анализе результатов лечения 1241 пациента выявили опухолевые клетки в перитонеальных смывах у 291 больного (23%), в том числе у 93 пациентов они были единственным признаком отдаленного метастазирования (7,2%).
В целом ряде крупных исследований показано, что подобная ситуация, описываемая современной классификацией TNM 7 редакции как cM1 (cyt+), или «скрытыйкарциноматоз» является неблагоприятной с точки зрения продолжительности жизни. Более того, проведение гастрэктомии в подобной ситуации не приводит к увеличению продолжительности жизни в сравнении с результатами паллиативной химиотерапии [12]. Некоторые авторы показали, что положительные смывы с брюшины является единственным независимым фактором риска развития перитонеального рецидива и низкой выживаемости у пациентов после радикальной резекции желудка [13].
Наши данные показывают, что проведение попытки радикального хирургического лечения может быть напрасным с точки зрения улучшения отдаленных результатов у 28% пациентов с местно-распространенным раком желудка. Такую высокую распространенность скрытогокарцино- матоза в нашей группе пациентов мы связываем как с поздней обращаемостью пациентов.
Выводы. Таким образом, выполнение диагностической лапароскопии с перитонеальными смывами у больных с местно-распространенным раком желудка позволило выявить явный или скрытый карциноматоз у 28% пациентов. Считаем данную методику обязательным компонентом диагностического алгоритма в данной группе больных.
Литература
- Лядов В. К., Ильина О. В. Роль диагностической лапароскопии и перитонеальных смывов в стадировании рака желудка// Московский хирургический журнал/№5 (45), 2015.,С. 11-13.
- Torre L., Bray F., Siegel R., Ferlay J., Lortet-Tieulent J., Jemal A. Global Cancer Statistics 2012.// CA Cancer J. Clin. 2015. V. 65. P. 87–108.
- Proserpio I. et al. Multimodal treatment of gastric cancer//World J. Gastrointest. Surg. 2014. Apr.27.V.6(4).P.55-8.
- Weickert U., Jakobs R., Riemann J.F. Diagnostic laparoscopy. // Endoscopy. 2005. V. 37(1). P. 33-7.
- Blackshaw G.R., Barry J.D., Edwards P., Allison M.C., Thomas G.V., Lewis W.G. Laparoscopy significantly improves the perceived preoperative stage of gastric cancer. // Gastric Cancer. 2003. V. 6(4). P. 225.
- Guidelines for Diagnostic Laparoscopy. Practice/Clinical Guidelines published 11, 2007, by the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons.
- James P. De Andrade, James J. Mezhir. The Critical Role of Peritoneal Cytology in the Staging of Gastric Cancer: An EvidenceBased Review. // Journal of Surgical Oncology 2014. V. 110. P. 291–297.
- Karanicolas P.J. et al. Staging laparoscopy in the management of gastric cancer: a population-based analysis. // J. Am. Coll. Surg. 2011. V. 213(5). P. 644-651.
- Mezhir J.J., Shah M.A., Jacks L.M., et al.: Positive peritoneal cytology in patients with gastric cancer: Natural history and outcome of 291 patients. // Indian J. Surg. Oncol. 2011. V. 2. P.16-23.
- Tokunaga M., Terashima M., Tanizawa Y., Bando E., Kawamura T., Yasui H., Boku N. Survival benefit of palliative gastrectomy in gastric cancer patients with peritoneal metastasis. // World J. Surg. 2012. V. 36(11). P. 2637-43.