Хирургическое лечение нетравматических кровоизлиянии головного мозга

Резюме

В данной статье представлены результаты хирургического лечения геморрагического инсульта, определении показаний и противопоказаний к операции, применение прогностических индикаторов и шкал, среднестатистические цифры хирургической активности и послеоперационной летальности. В статье также рассматривается краткий литературный обзор по внутримозговым кровоизлияниям, эпидемиологии и пути улучшения результатов лечения геморрагического инсульта.

Ключевые слова: инсультный центр, геморрагический инсульт, хирургическое лечение инсульта, нейронавигационная система, послеоперационная летальность, дорожная карта инсульта.

Введение: Актуальность проблемы обусловлена высокой смертностью и стойкой инвалидизацией больных, перенесших геморрагический инсульт.

Геморрагический инсульт (гипертензивное внутримозговое кровоизлияние, первичное внутримоз-говое кровоизлияние) – это полиэтиологическое заболевание, характеризующееся преимущественно внутримозговым кровоизлиянием, не связанное с инфарктом мозга, опухолью, травмой, аневризмой, АВМ [1, 2, 3].

Инсульт является важной медицинской, социальной и экономической проблемой, так как занимает третье место (а по некоторым данным – второе) среди причин смертности и первое место среди причин инвалидизации– до 80% больных, перенесших инсульт, остаются инвалидами [4, 5].

К сожалению, Казахстан не является исключением. В абсолютных цифрах ежегодно в нашей стране регистрируется более 40 тысяч случаев инсультов, изкоторых только 5 тысяч погибает в первые 10 дней и еще 5 тысяч в течение первого месяца после перенесенного инсульта[6].

Согласно официальной статистике за период 12месяцев 2017 года в стационарах РК всего было пролечено 41293 пациентов с ОНМК, что, по сравнению с аналогичным периодом 2016 года больше на 2,5%.Таким образом, госпитализированная заболеваемость от ОНМК за 12 месяцев 2017 года составила 229,2 случаев на 100 тыс. населения, тогда как в 2016 году составляла 226,5 случаев. Из них, наиболее высокие цифры (на 100 тыс. населения) отмечаютсяв Павлодарской области – 330,5; Карагандинской – 309,7, Восточно-Казахстанской–304,0; Акмолинской области – 262,2; Кызылординской области – 260,7 [7].

В этиологии геморрагических инсультов (ГИ) ведущая роль принадлежит артериальной гипертонии. Около половины ГИ связаны непосредственно с ней [8, 9]. Артериальная гипертония выявляется у 62 - 70 % больных с ГИ в европейских исследованиях и у 100% больных в азиатских странах [10, 11]. Морфологические изменения перфорирующих артерий (липогиалиноз, фибриноидный некроз и формирование микроаневризм) в области базальных ганглиев, таламуса, мозжечка и моста, с которыми связывают возникновение ГИ, хорошо изучены в многочисленных исследованиях [12, 13, 14].

В последние десятилетия, благодаря развитию знаний в области нейроморфологии, биохимии и реологии крови, все большее место в генезе ГИ отводят, так называемым, «вторичным» факторам [15, 16, 17].

Ведущей причиной вторичных кровоизлияний в мозг у пожилых людей, в основном субкортикальной (лобарной) локализации является церебральная амилоидная ангиопатия(ЦАА) [18, 19, 20]. Она является причиной ГИ у 15-20% больных в возрасте более 70 лет и причиной 2-10% всех нетравматических внутримозговых кровоизлияний [21, 22, 23]. Наиболее частой формой ЦАА является В - амилоидный тип. В результате отложения амилоидного В - протеина в средней оболочке и адвентиции маленьких и средних сосудов (артерий, артериол и, менее часто, вен) лептоменингеальной и кортикальной локализации происходит гибель гладкомышечных клеток стенок сосудов и фибриноидный некроз что, в конечном счете, приводит к разрыву их стенки [24, 25, 26]. Эти хрупкие сосуды могут являться более склонными к разрыву в ответ на внезапное изменение артериального давления [27, 28, 29].

Поскольку у больных с ГИ часто невозможно определить ведущую причину кровоизлияния, в последнее время принято считать, что к развитию ГИ приводит не действие какого - то одного фактора, а воздействие их совокупности [30].

Существуют два механизма развития кровоизлияния: по типу гематомы и по типу диапедезного пропитывания. Кровоизлияния по типу гематомы встречаются в 85% случаев, имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке. При ВМГ излившаяся кровь раздвигает мозговое вещество, что сопровождается дислокацией отдельных участков мозга. Кровоизлияния по типу диапедеза встречаются, значительно реже, являясь следствием первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости. Такие кровоизлияния чаще имеют небольшие размеры и располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту. Дальнейшее углубление неврологического дефицита может являться следствием вторичных факторов, к которым относят отек головного мозга, апоптоз, воспалительную реакцию, а так же увеличение объема гематомы[31].

На сегодняшний«Республиканским координационным центром по проблемам инсульта» оказывают медицинскую помощь населению с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) [6, 32, 33]. Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 14 марта

2018года №110 были внесены изменения в приказ №809 от 19.10.2015года МЗСР РК «Стандарт организации оказания неврологической помощи в Республике Казахстан», который регламентирует оказание медицинской помощи пациентам в РК. Инсультные центры (ИЦ) предназначены для оказания медицинской помощи больным с ОНМК согласно международным стандартам с целью максимального восстановления функций организма после перенесенного инсульта и предупреждения повторных инсультов[34, 35].

Целью исследования является сбор информации об эпидемиологии данного заболевания, методах хирургического лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения, определении показаний и противопоказаний к операции, среднестатистические цифры хирургической активности и послеоперационной летальности.

Оказание высокоспециализированной помощи при инсульте в нашей области проводится в инсультном центре III уровня на базах Городской клинической больницы №1 (ГКБ №1) и Областной клинической больницы (ОКБ) проводят все виды эндоваскулярных и открытых нейрохирургических вмешательств.

Операции производят в основном открытым способом, так как при больших кровоизлияниях происходит дислокация срединных структур головного мозга и основным методом хирургического лечения является подвисочная декомпрессионная трепанация с энцефалотомией и удалением внутримозговой гематомы с дополнительной пластикой твердой мозговой оболочки. Основное количество больных с геморрагическим инсультом составляют пациенты с путаменальными кровоизлияниями, открытое вмешательство которым, за редким исключением, не показано в силу высокой травматичности операции.

Сложность отбора пациентов для операции и дифференцированного хирургического подхода к различным группам больных, приводит к значительному количеству неблагоприятных послеоперационных исходов, что ставит под сомнение целесообразность открытого хирургического лечения.

Материалы и методы: Средняя хирургическая активность при геморрагическом инсульте составляет 10%. Послеоперационная летальность составляет в среднем не ниже 20%.Однако убедительных преимуществ хирургического лечения геморрагического инсульта у пациентов в коматозном состоянии (ШКГ 7 балла и ниже) по сравнению с консервативным - нет. Есть прямая зависимость функционального исхода лечения от тяжести кровоизлияния в головной мозг. Следовательно, применения практике прогностической шкалы ICHScore (Hemphiletall) целесообразно для оценки выживаемости после хирургического лечения.

Учитывая, что количество прогностических факторов велико, J.С.Hemphill была предложена шкала прогноза исхода ГИ, учитывающая наиболее важные и общепризнанные факторы риска неблагоприятного исхода [36]. К ним отнесли угнетение сознания, возраст 80 лет и старше, субтенториальную локализацию ВМГ, большой объем кровоизлияния, наличие ВЖК (табл. №1).

Шкала прогноза исхода внутримозгового кровоизлияния

Была выявлена зависимость между повышением летальности и увеличением суммы баллов по шкале прогноза ВМК. Летальность в группах больных с количеством баллов по шкале 0, 1, 2, 3, 4, 5 в течение первого месяца от начала заболевания составила 0%, 13%, 26%, 72%, 97% и 100%

соответственно [37].

По сравнению с вопросами тактики лечения, проблемам организации помощи больным с ГИ в литературе отведено меньшее место, несмотря на то, что проблема своевременного лечения больных с ГИ актуальна как для развивающихся, так и развитых стран.

Таким образом, применяя шкалу прогноза исхода ВМГ можно определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству. Но, окончательное решение по оперативному лечению остается за хирургом.

Таблица 1 - Шкала прогноза исхода ГИ.

Показаниями для хирургического лечения инсульта являются: Внутримозговые полушарные кровоизлияния объемом более 30 мл (по данным КТ, МРТ головы). Кровоизлияние в мозжечок. Окклюзионная гидроцефалия после внутрижелудочкового кровоизлияния. Дислокационный синдром.

С начала 2018 года в инсультный центр на базе ГКБ №1 поступило 363 пациентов с геморрагическим инсультом, нами нейрохирургами из них прооперировано 42 больных с ВМГ головного мозга, что составляет 11,6%. С помощью нейронавигационной установкой прооперировано 31 пациентов, остальные 11 пациентов без применения навигационной системы.

За 2018 год в инсультном центре на базе ОКБ поступило 149 пациентов с геморрагическим инсультом, нейрохирургами из них прооперировано 19 больных, что составляет 13%. С помощью нейронавигационной установкой прооперировано 9 пациентов, другие виды операции 10 пациентам. Среди оперированных больных: мужчины – 46 (63%), женщины - 27 (37%).

По локализации постинсультных гематом преобладали путаменальные - 57%, субкортикальные - 23% и смешанные -12%. Среди поступивших больных: мужчины – 309 (60,4%), женщины – 203 (39,6%).

Количество госпитализированных и оперированных пациентов с ВМГ в двух ИЦ разняться по той причине, что ИЦ на базе ГКБ №1 принимает пациентов с территории города и поступают вбригадой СМП в первые часы ОНМК.

А в ИЦ на базе ОКБ в большинстве случаев транспортируются из районных больниц службой санитарной авиации области. В тех случаях, когда диагноз геморрагического инсульта ставятся в районных больницах, диагностика и объем оказываемой помощи становится недостаточным для пациентов с тяжелыми ОНМК и оказания специализированной помощи врачами санитарной авиацией на месте недостаточно эффективными в ряде случаев. А перевод пациентов до ближайшего ИЦII илиIIIуровня до стабилизации состояния невозможно, в связи с необходимостью проведения интенсивной терапии на местах.

Результаты и их обсуждение:61 оперированных больных, находящихся в сопорозном и коматозном состоянии с дислокационным синдромом умерло20. Причиной смерти явились повторные кровоизлияния головного мозга, отек головного мозга. Послеоперационная летальность составила –

32,7%. При выборе тактики лечения геморрагического инсульта отдавалось предпочтение щадящему церебротомию и пункционному дренированию полости гематомы после подвисочной декомпрессионной трепанации черепа с дополнительной пластикой твердой мозговой оболочки на стороне гематомы с применением нейронавигационной системы. Лучшие результаты лечения получены у больных, которым произведен дренаж желудочков головного мозга с подвисочной декомпрессионной трепанацией. 12 больным с внутрижелудочковым кровоизлиянием произведена операция –наложение вентрикулярного дренажа по Арендту с введением актилизе, из них умерло 4, что составляет 36%.

В настоящее время из методов хирургического лечения инсультных внутримозговых гематом без дислокационного синдрома заслуживает внимания малоинвазивная операция - пункционная аспирация и локальныйфибринолиз с использованием актилизе.

Выводы:Количество больных с геморрагическим инсультом с каждым годом увеличивается, поэтому методы и проблемы хирургического лечения заслуживают особого внимания.

Геморрагический инсульт является распространенным и тяжелым заболеванием, эффективность лечения которого зависит от взаимодействия неврологов, нейрохирургов, реаниматологов, анестезиологов, нейроинтервентов, реабилитологови других узких специалистов. По данным кооперативных исследований в отношении отдаленных результатов преимущества хирургического лечения пока не доказаны, однако, при тяжелом течении заболевания, у определенного контингента больных, консервативное лечение представляется малоэффективным. Окончательно не определены принципы отбора больных для хирургического лечения, критерии выбора метода операции в зависимости от тяжести состояния, вида и объема кровоизлияния, оптимальные сроки вмешательства. Нет однозначного мнения относительно места того или иного, малоинвазивного метода хирургического лечения при глубинных внутримозговых кровоизлияниях. Неоднозначны суждения о целесообразности открытых вмешательств у пациентов в тяжелом состоянии. Оказание специализированной хирургической помощи больным с ГИ, часто не систематизировано, разработанные ранее алгоритмы ведения больных требуют усовершенствования.

В связи с вышеизложенным, представляется актуальной применение прогностических индикаторови шкал исхода у пациентов с геморрагическим инсультом в дооперационном периоде для выработки и улучшению тактики лечения исходов хирургического вмешательства. Представляются актуальной дальнейшая разработка тактики хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом, базирующаяся на использовании различных методов нейрохирургических вмешательств и усовершенствовании организации специализированной помощи больным с геморрагическим инсультом.

Для своевременной и быстрой диагностики геморрагического инсульта необходимо проводить оценку неврологического статуса с использованием дополнительных методов исследования, в первую очередь, нейровизуализации: КТ и КТА, МРТ и МРА, а также проведение ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий, селективной церебральной ангиографии в круглосуточном режиме работы в условиях ургентных больниц. Для лабораторной диагностики геморрагического инсульта необходимо в первые сутки заболевания проводить исследование биомаркеров формирования окислительного стресса, динамических индикаторов тяжести и прогноза геморрагического инсульта.

Для улучшения оказания медицинской помощи больным с нетравматическими кровоизлияниями головного мозга необходима подготовка кадров на базе нейрососудистых центров и нейрохирургических отделений республиканского значения (неврологов, нейрохирургов, реаниматологов, анестезиологов, нейроинтервентов, реабилитологов).

В данный период основные проблемы в оказании помощи больным с инсультом заключаются в недостаточной оснащенности оборудованием,нехватке кадров, недостаточном проведении реабилитационных мероприятий. Для решения данных проблем необходимо улучшить работуПМСП по артериальной гипертензии, решение проблем первичной профилактике геморрагических инсультов, оптимизировать ведениебольных на догоспитальном этапе, решить вопросыдефицита кадров и оснащения.

Все пациенты, перенесшие геморрагический инсульт требуют диспансерного наблюдения в ЛПУ по месту жительства с мониторингом УЗДС, ЭКГ, состояния глазного дна и лабораторных исследований: MHO, тромбоциты и глюкоза. Так как пациенты с повторными кровоизлияниями в головной мозг имеют прогностический неблагоприятным в исходе лечения.

Литература

1. Attenuation of intracerebral hemorrhage and thrombin-induced brain edema by overexpression of interleukin-1 receptor antagonist / T. Masada [et all.] // J. Neurosurgery.- 2001.- Vol. 95.- pp: 680-686.
2. Aygun, N. et all. Diagnostic imaging for intracerebral hemorrhage / N. Aygun, T.J. Masaryk // Neurosurgery clinics of North America.- 2002.- Vol.13.- pp: 313334.
3. Barnes, B. et all. Intracerebral hemorrhage secondary to vascular lesions / B. Barnes, C.M. Cawley, D.L. Barrow // Neurosurgery clinics of North America.-2002.- Vol.13.- pp: 289-297.
4. Медицинская помощь в стационаре / Н. В. Верещагин [и др.] // Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / под ред. Н. В. Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной.- М.: Интермедика.- 2002.- Гл. 3.- С. 33-60.
5. Нарушения мозгового кровообращения в головном и спинном мозге / И.В. Дамулин [и др.] // Болезни нервной системы: В 2-х т. / Под ред. H.H. Яхно, Д.Р. Штульмана.- М.: Медицина.- Т.1.2003.- Гл. 3 С. 231 - 302.
6. Акшулаков С.К., Адильбеков Е.Б., Ахметжанова З.Б., Медуханова С.Г. «Организация и состояние инсультной службы Республики Казахстан по итогам 2016 года». Журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана» №1(50), 2018 г.
7. BenjaminEJ, BlahaMJ, ChiuveSE, CushmanM,DasSR, DeoR. etal. Heart Disease and StrokeStatistics- 2017 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2017;135:e146 – e603.
8. Experimental intracerebral hemorrhage in rats. Magnetic resonance imaging and histopathological correlates / M.R. Del Bigio[et all.] // Stroke.-1996 Dec.- 27(12).- pp: 2312-9; discussion: 2319-20.
9. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery.- 1997.- Vol 2.- pp: 880 - 899.
10. Incidence of intracerebral and subarachnoid haemorrhage in southern Sweden / O. G. Nilsson [et all.] // J NeurolNeurosurg Psychiatry.- 2000,- 69(5).- pp: 601607.
11. Recurrent primary cerebral hemorrhage: frequency, mechanisms, and prognosis / A. Gonzalez-Duarte [et all.] / Stroke.-1998 Sep.- 29(9).- pp: 1802-5.
12. Ворлоу, Ч.П. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Ч.П. Ворлоу [и др.].- СПБ.: Политехника, 1998.- 630 е.: ил.
13. Histopathologic analysis of foci of signal loss on gradient-echo T2*-weighted MR images in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: evidence of microangiopathy-related microbleeds / F. Fazekas [et all.] // Am J Neuroradiol.- 1999 Apr.- 20(4).- pp: 637-42.
14. Hypertensive caudate hemorrhage prognostic predictor, outcome, and role of external ventricular drainage // P.C. Liliang [et all.] // Stroke.- 2001 May.- 32(5).- pp: 1195-200.
15. Hypertensive caudate hemorrhage prognostic predictor, outcome, and role of external ventricular drainage // P.C. Liliang [et all.] // Stroke.- 2001 May.- 32(5).- pp: 1195-200.
16. Spontaneous Intracerebral Hemorrhage / A.I. Qureshi [et all.] // The New England Journal of Medicine.- 2001.-344(19).-pp: 1450-1460.
17. Spontaneous, hemorrhagic stroke in a mouse model of cerebral amyloid angiopathy / D.T. Winkler [et all.] //. The Journal of Neuroscience.- 2001.- 21.- pp: 1619-1627.
18. Сарибекян, A.C. и др. Результаты хирургического лечения больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами пункционно- аспирационным способом в сочетании с локальным фибринолизомпроурокиназой / A.C. Сарибекян, Л.Н. Полякова // Журнал вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко.- 2003.- №3.- С. 8-11.
19. Apolipoprotein E e4 is associated with the presence and earlier onset of hemorrhage in cerebral amyloid angiopathy / S.M. Greenberg [et all.] // Stroke.- 1996.- 27.-pp: 1333-37.
20. Ariesen, M.J. et all. Factors for Intracerebral Hemorrhage in the General Population / M.J. Ariesen, S.P. Claus, G.J.E. Rinkel // Stroke.- 2003.- 34.- pp: 2060-65.
21. Mayer S.A. Ultra-early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage / Stroke.- 2003 Jan.- 34(1).- pp: 224-9.
22. Spontaneous, hemorrhagic stroke in a mouse model of cerebral amyloid angiopathy / D.T. Winkler [et all.] //. The Journal of Neuroscience.- 2001.- 21.- pp: 1619-1627.
23. Surgical experience with cerebral amyloid angiopathy / G.M. Greene [et all.] // Stroke.- 1990 Nov.- 21(1 l).-pp: 1545-9.
24. Apolipoprotein E e4 is associated with the presence and earlier onset of hemorrhage in cerebral amyloid angiopathy / S.M. Greenberg [et all.] // Stroke.- 1996.- 27.-pp: 1333-37.
25. Cerebral amyloid angiopathy-related hemorrhage. Interaction of APOE epsilon2 with putative clinical risk factors / M.O. McCarron [et all.] // Stroke.- 1999 Aug.-30(8).-pp: 1643-6.
26. Greenberg, S.M. et all. Diagnosis of cerebral amyloid angiopathy. Sensitivity and specificity of cortical biopsy / S.M. Greenberg, J.P. Vonsattel // Stroke.-1997 Jul.- 28(7).- pp: 1418-22.
27. .Ворлоу, Ч.П. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Ч.П. Ворлоу [и др.].- СПБ.: Политехника, 1998.- 630 е.: ил.
28. Cerebral hemorrhage from amyloid angiopathy and coronary thrombolysis / R. Leblanc [et all.] //Neurosurgery.- 1992.-31.- pp: 586-590.
29. Cerebral amyloid angiopathy-related hemorrhage. Interaction of APOE epsilon2 with putative clinical risk factors / M.O. McCarron [et all.] // Stroke.- 1999 Aug.-30(8).-pp: 1643-6.
30. Stollberger, С. et all. Antithrombotic Therapy After Cerebral Hemorrhages / C. Stollberger, J. Finsterer// Stroke.-2003.- 34.- P. e217.
31. Дашьян В.Г. Хирургическое лечение геморрагического инсульта: дисс..д-ра мед.наук.- М., 2008г.- 19с.
32. Приказ №104 от 9 февраля 2016года Министраздравоохранения и социального развития РК«О создании Координационного совета по внедрению интегрированных моделей службы родовспоможения и детства, оказания медицинскойпомощи при остром инфаркте миокарда и травмах, управлений острыми инсультами и онкологическими заболеваниями в Республике Казахстан»;
33. Приказ №686 от 02.08.2016года Министерстваздравоохранения и социального развития РК «Онекоторых вопросах снижения смертности от инсульта и улучшения качества оказания медицинской помощи больным инсультом»;
34. Приказ №809 от 19.10.2015 года Министерства здравоохранения и социального развития РК«Стандарт организации оказания неврологической помощи в Республике Казахстан»; 35. Приказ №110 от 14 марта 2018 года Министерства здравоохранения РК «О внесении изменений в приказ Министра здравоохранения исоциального развития Республики Казахстан от19 октября 2015 года № 809 «Об утверждении Стандарта организации оказания неврологической помощи в Республике Казахстан»»;
35. Дашьян В.Г. Хирургическое лечение геморрагического инсульта: дисс..д-ра мед.наук.- М., 2008г.- 40с.
36. Дашьян В.Г. Хирургическое лечение геморрагического инсульта: дисс..д-ра мед.наук.- М., 2008г.- 42с.