Резюме
Основными факторами риска возникновения кардиоэмболического инсульта являются фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда и патология клапанного аппарата сердца. Перед нами стояла цель по улучшению диагностики и оптимизации лечения больных с тромботическими окклюзиями церебральных артерий в острейшем периоде ишемического инсульта у кардиохирургических пациентов. Материалы и методы. Были изучены результаты механической тромбэкстракции с или без селективного тромболизиса у 10 пациентов с ишемическим инсультом с кардиохирургической патологией (6 мужчин и 4 женщин) за период с 2013 по 2017 годы в АО «ННКЦ». Эндоваскулярное лечение показало, что в первые 6 часов от начала симптомов острого ишемического инсульта эффективность и хороший функциональный исход по Шкале Рэнкин через 3 месяца после операции. Наличие ИБС, инфаркта миокарда в анамнезе либо стеноза коронарных артерий с большой долей вероятности позволяет предположить и наличие атеросклеротического поражения сонных артерий. Приведенные данные демонстрируют, сочетанное поражение коронарных и каротидных бассейнов, что требуют корректировки существующей системы оказания помощи, разработанной для пациентов с поражением коронарного русла.
Ключевые слова: профилактика инсульта; острые нарушения мозгового кровообращения; кардиогенный инсульт; кардиоэмболический инсульт; механическая тромбоэкстракция; селективный тромболизис.
Введение.В настоящее время кардиоэмболический инсульт рассматривается как один из наиболее распространенных патогенетических подтипов ишемического инсульта. На его долю приходится до 30% всех ишемических нарушений мозгового кровообращения [1].Основными факторами риска их возникновения являются фибрилляция предсердий (ФП), инфаркт миокарда (ИМ) и патология клапанного аппарата сердца [2,3].
Цель. Улучшить диагностику и оптимизировать лечение больных с тромботическими окклюзиями церебральных артерий в острейшем периоде ишемического инсульта у кардиохирургических пациентов.
Материалы и методы. Изучены результаты механической тромбэкстракциис или без селективного тромболизисау 10 пациентов с ишемическим инсультом с кардиохирургической патологией (6 мужчин и 4 женщин) за период с 2013 года по 2017 года в АО «ННКЦ». Возраст больных составил 39-74 лет (средний 63 лет). До и после операции учитывались следующие критерий; неврологический статус с оценкой по шкалам NIHSS, Рэнкина[4],лабораторные исследования крови и мочи, ЭКГ, СКТ головного мозга, СКТ-ангиография (СКТА), церебральная ангиография (ЦАГ), степени реканализации по шкале TICI.
Результаты и обсуждение. У 7 (70%) пациентов было выявлено поражение каротидного бассейна атеротромботического характера (у 4– слева, у 3 –справа) и у 2 (20%) – вертебрально- базилярногобассейнов. У всех пациентов по результатам коронарной ангиографии(КАГ)выявлены поражение коронарного русла. Сроки операцийот момента появления острых неврологических симптомов не превышали 6 часов 11 минут; минимальное время начало операции было 55 минут, максимальное – 6 часа11 минут от начало первых симптомов. Неврологический статус по шкале NIHSS с момента возникновения симптомов оценивался в 9-24 баллов (в среднем 16 баллов), по шкале Рэнкина – 4 баллов. У пациентов отмечались следующие неврологические симптомы и синдромы: умеренные речевые нарушения в виде сенсо-моторной афазии и правосторонний моно- или гемипарез – у 4 (40%) больных, левосторонний гемипарез и/или гемигипестезия – у 4(40_%) больных, атаксия – у 2 (20%). При СКТ головного мозга отмечен симптом «гиперденсной» средней мозговой артерии (СМА) – у 7 (70%) больных (у 4 (40%) левой, у 3 (30%) – правой); при
последующем проведении СКТА у этих пациентов выявлены признаки тромбоза мозговых артерий:средней мозговой артерии (СМА) – у 7 (70%) больных (у 4 (40%) левой, у 30 (30%) – правой.При проведении ЦАГ10 (100%) пациентам подтвержден выявленный по СКТА тромбоз внутренней сонной артерии у 1 (10%), СМА у 7 (70%) пациентов, основной артерии у 2 (20%) пациентов.
У 1 (10%) пациентапроведена единовременная тромбэкстракция в комбинации с операцией стентированиялевой внутренней сонной артерии. В ближайшем послеоперационном периоде неврологический статус оценивался по шкале NIHSS в 3–15 баллов (в среднем 9 баллов), по шкале Рэнкина – 2 балла. Полное восстановление утраченных функций наблюдалось у 8(80%) больных, частичный регресс неврологических симптомов – у 2 (20%) пациентов.Степени реканализации по шкалеTICI:TICI2А - 2 пациента., TICI2B - 3 пациента.,TICI 3 - 5 пациентов. Сходные результаты были представлены Cecilia Zivelonghiи соавт [5]. В послеоперационном периоде летальных исходов не было. В дальнейшем пациенты получали дезагрегантную терапию и были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Шкала Рэнкина через 3 месяца после операции: MRS 0 - 6 пациентов (60%), MRS1 - 2 пациента (20%), MRS 2 - 1 пациент (10%), MRS 4 - 1 пациент(10%).
Заключение. Эндоваскулярное лечение в первые 6 часов от начала симптомов острого ишемического инсульта еще раз доказывает эффективность и хороший функциональный исход по Шкале Рэнкин через 3 месяца после операции. Наличие ИБС, инфаркта миокарда в анамнезе либо стеноза коронарных артерий с большой долей вероятности позволяет предположить и наличие атеросклеротического поражения сонных артерий [6]. Приведенные данные демонстрируют, сочетанное поражение коронарных и каротидных бассейнов, что требуют корректировки существующей системы оказания помощи, разработанной для пациентов с поражением коронарного русла (до госпитальная МСКТА).
Л и т е рат у ра
- HoomanKamel, MD and Jeff S. Healey, MD. Clinical and Translational Neuroscience Unit, Feil
- Family Brain and Mind Research Institute, New York, NY, USA. Circ Res. 2017 February 03; 120(3): 514– 526. doi:10.1161/CIRCRESAHA.116.308407.
- Ferro JM. Brain embolism. Answers to practical questions. J Neurol. 2003 Feb;250(2):139–47.
- Ricci S. Embolism from the heart in theyoung patient: a short review. Neurol Sci. 2003 May;24Suppl 1:S13–4.
- Bonita R, Beaglehole R. “Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke. Stroke 1988 Dec;19(12):1497-1500
- Cecilia Zivelonghi, MD and Stefano Tamburin, MD, PhD. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: the therapeutic window is larger but still “time is brain”.Funct Neurol. 2018 Jan-Mar; 33(1): 5–6.
- 6.Wang D, Liu M, Hao Z, Tao W. Associationbetween reduced kidney function and clinicaloutcomes