Алгоритм нероботизированной пассивно-активизирующей вертикализации больного в острый период инсульта.

Резюме

Рассмотрены подходы к реабилитации пациентов после инсульта с определением алгоритма нероботизированной пассивно-активизирующей вертикализации в острый период заболевания. Представлены результаты исследования с оценкой эффективности разработанных алгоритмов лечения. Обследованы с 2015 по 2018 год 1156 пациентов с гемипарезами в остром периоде инсульта (ишемического и геморрагического). Больные 1-й группы (683 человека) получали лечение по разработанному алгоритму пассивно-активизирующей вертикализации, больные 2-й группы (473 человека) получали традиционную реабилитацию. Установлено, что в 1-й группе пациентов восстановление уровня подвижности и достижение более высокой функциональной независимости после инсульта оказались выше по сравнению с группой, получавшей традиционную реабилитацию.

Ключевые слова: инсульт, гемипарез, реабилитация, вертикализация, мобилизация.

Актуальность проблемы. Острые нарушения мозгового кровообращения являются важнейшей медико-социальной проблемой, т.к. инсульт занимает ведущее место по инвалидизации населения среди всех заболеваний. Только в России, по данным Национального регистра инсульта, 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, 20% не могут самостоятельно ходить, лишь 8% выживших больных могут вернуться к прежней работе [12, с.9], кроме того, около 25% пациентов, перенесших инсульт, имеют двигательные нарушения, которые приводят к неспособности передвигаться и самостоятельно обслуживать себя и вызывают необходимость физической помощи со стороны других лиц [10].

Учитывая важность данной проблемы, Европейское бюро ВОЗ и Европейская ассоциация по инсульту (Хельсингборгская Конференция 2006 г.) определили стратегической целью достижение бытовой «независимости» через 3 месяца от начала заболевания не менее 70% выживших пациентов [3, с.10], а в рамках Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» на 2013-2020гг. по обеспечению доступности и повышению эффективности медицинских услуг поставлены задачи по развитию медицинской реабилитации [2].

Достижение данных целей невозможно без организации преемственности комплекса мероприятий по ранней активизации пациента согласно этапной [13] или фазовой (в фазы А и В, т.е. первые 3-7 недель от дебюта заболевания [7, с.13-20.]) модели реабилитации неврологического больного на основе деятельности мультидисциплинарной бригады [15].

Поэтому создание комплексной методики реабилитации больных с различными формами неврологического дефицита, развившегося вследствие инсульта или другой мозговой катастрофы, является решением крайне актуальной и важной задачи, позволяющим существенно облегчить страдания пациентов и повысить качество оказания медицинской помощи.

Цели и задачи ранней нейрореабилитации больного инсультом. В остром и раннем периодах реабилитации больного с инсультом (1-й, 2-й и частично 3-й этапы восстановительного лечения [13]) необходимо решить следующие задачи (Г.Е.Иванова, 2003) [4]:

1. восстановление функции морфологически сохранных, но функционально недеятельных нейронов и угнетение тех механизмов, которые обуславливают образование зоны функциональной асинапсии;
2. предупреждение развития атонических и атрофических процессов в мышцах через поддержание и этапное развитие нормальных функциональных взаимоотношений между различными мышечными группами, соответствующими постнатальному онтогенезу двигательной функции, или воссоздание статического и динамического стереотипов;
3. поддержание и расширение функциональных возможностей пациента на основе адекватной стимуляции функции кардиореспираторной системы.

Имеющиеся на сегодняшний день данные клинических исследований позволяют утверждать, что при правильно подобранном своевременном лечении человеческий мозг способен в значительной степени восстановить свои функции после инсульта [18, с.183] и, на данном этапе, накоплен

достаточный клинический опыт практического применения различных медикаментозных и немедикаментозных методов регулирования процессом восстановления нейронов. Эффективность данных методов основана на стимулировании процессов нейромышечной пластичности: неоднократные повторяющиеся тренировки, ориентированные на решение конкретных задач, вызывают кортикальную функциональную перестройку [23; 25], повышают кортикальное

представительство с дальнейшим функциональным восстановлением [27], а так же уменьшают риск развития депрессивных симптомов - еще одного негативного фактора в постинсультном периоде, снижающего мотивацию к реабилитации и, соответственно, реабилитационный потенциал и являющегося фактором риска повторных сосудистых событий [28].

Особенностью течения инсульта является длительность назначения пациенту с тяжёлым соматическим неблагополучием, грубым неврологическим дефицитом постельного режима, вследствие чего огромное значение приобретает проведение ранней вертикализации больного.

Задачи ранней вертикализации [14, с.6.]:

• сохранение регуляции вегетативной нервной системы, обеспечивающей адекватное функционирование дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
• профилактика развития привычного регуляторного обеспечения кровообращения в горизонтальном положении, приводящего к ортостатической гипотензии.
• сохранение рефлекторного механизма опорожнения кишечника и мочевого пузыря, а также информацию с суставов, особенно коленных и голеностопных;
• поддержание постурального тонуса и сохранения схемы тела в вертикальном положении гравитационным раздражением рецепторного аппарата суставов конечностей, позвоночника.

Если вертикализация не произошла в течение 48 часов, то все эти процессы придется восстанавливать с нуля.

Ранняя мобилизация пациента с инсультом способствует стабилизации витальных функций (нормализации глотания, улучшению дыхания, оксигенации крови), снижению риска развития пневмонии и пролежней, подготавливает к дальнейшей антигравитационной активности, закладывает основы восстановления бытовых навыков (самостоятельности при приеме пищи, одевании, умывании, пользовании туалетом) и дальнейшей социализации больного - полноценного общения и возможности участия в окружающей жизни.

Условия начала ранней вертикализации [3, с.110-114]:

• инфаркт мозга средних и небольших размеров, небольшие кровоизлияния; - обширные инфаркты и кровоизлияния: сроки активизации больных определяются сроками начала регресса отёка мозга и дислокационных явлений, выявляемых с помощью методов нейровизуализации.

Таким образом, показанием к пассивной вертикализации является острейший/острый период ОНМК с момента поступления пациента в отделение реанимации, палату/блок интенсивной терапии.

При отсутствии противопоказаний ранняя вертикализация проводится по следующим технологиям [11]:

1. Пассивная вертикализация – вертикализация с помощью ассистента/ассистентов на 3-х секционной кровати и (или) поворотном столе под контролем врача реаниматолога или врача- специалиста, прошедшего специальную подготовку;
2. Активно-пассивная аппаратная вертикализация – самостоятельная вертикализация с использованием стендера под контролем/с помощью ассистента, прошедшего специальную подготовку;
3. Активно-пассивная мануальная вертикализация – самостоятельная вертикализация с помощью одного или двух ассистентов, прошедшего специальную подготовку;
4. Активная вертикализация – самостоятельная вертикализация (и ходьба) под контролем ассистента, прошедшего специальную подготовку.

Общие правила активной вертикализации: - максимально раннее начало; - постепенное уменьшение площади опоры (от сидения с полной опорой – спина, локти, стопы до активного сидения с поддержкой паретичного локтя); - постепенное увеличение продолжительности (в зависимости от уровня АД, общего самочувствия, двигательных возможностей); - бережное отношение к плечу (при любом перемещении пациентов с высоким риском развития болей в плече необходимо проводить профилактические мероприятия – позиционирование паретичной руки,

ношение бандажа, пассивная гимнастика); - использование вертикального положения для функциональной деятельности пациента (умывание, чистка зубов, приём пищи и жидкости, общение).

Непосредственно перед вертикализацией, согласно общепринятой методике [11], для оценки волемического статуса проводится тест пассивного поднятия нижних конечностей (PLR - passive leg raising test): у лежащего на спине в горизонтальном положении пациента исследователь поднимает вытянутые ноги до угла не менее 60⁰ и регистрирует показатели гемодинамики (АД, ЧСС, центральное венозное давление – при наличии катетера в центральной вене) до начала подъема и в верхней точке. Тест положительный, если отмечается повышение АД и (или) ЧСС на 10%, ЦВД на 2 мм рт. ст. от исходного уровня. В этом случае пациент имеет волемический дефицит, создающий угрозу развития гемодинамических нарушений при вертикализации. После коррекции гиповолемии тест повторяется. В случае отрицательного результата пациента можно вертикализировать.

При проведении вертикализации на поворотном столе (подъемы последовательно на 20 , 40 , 00 0000

60 , 80 ) или функциональной кровати (подъемы последовательно на 45 , 60 , 75 , 90 )

контролируются показатели витальных функций (гемодинамики - АД, ЧСС, сатурации кислорода крови %SpO2) и возможные внешние признаки возможного ухудшения состояния пациента (развитие бледности кожных покровов, гипергидроза, цианотичности носогубного треугольника, закатывание глазных яблок или нарушения сознания).

Результаты проведенной вертикализации пациента подлежат обязательной интерпретации и фиксации в истории больного.

Биомеханика вертикализации. Стандартная технология вертикализации неврологического больного (с инсультом или после нейрохирургической операции) в сосудистом центре РФ включает в себя 2 этапа: в Б(П)ИТ с помощью поворотного стола (см. рис. 1а) и активная вертикализация в отделении для больных ОНМК с постановкой пациента на ноги (см. рис. 1б).

Недостатками данной технологии являются: 1.Вертикализация в Б(П)ИТ с помощью поворотного стола или в ПСО проводится изолированно от других стимулирующих методик физической нейрореабилитации (Бобат, проприоцептивного нейромышечного проторения (PNF) и его аналогов – методы по В.А.Исановой, Кастильо Моралес и др.). 2.Процедура вертикализации, согласно Клинического протокола Союза реабилитологов России [11], расписана только для Б(П)ИТ, свидетельством чему является бланк стандартизированного протокола. 3. Активизирующая вертикализация в ПСО проводится силами одного врача (методиста, инструктора) ЛФК больным с умеренно выраженным или минимальным дефицитом.

Следствием данных недостатков являются: 1.Отсутствие преемственности в технологии ранней нейрореабилитации между Б(П)ИТ и ПСО сосудистого центра. 2. Пациенты с грубым неврологическим дефицитом и сохранной возможностью двустороннего контакта ограничиваются в проведении адекватной нейрореабилитации. 3.Изолированность активной

7

вертикализации от других стимулирующих методик приводит к развитию асимметричности тонуса мышц туловища и конечностей с последующим формированием классической позы Вернике-Манна.

Развитие патологических позно-тонических рефлексов, формирующих позу Вернике-Манна с асимметричностью мышечного тонуса, связано с анатомическими и биомеханическими аспектами прямостояния тела человека с опорой на обе ноги, что соответствует теории Н.А.Берштейна об уровнях управления двигательной функцией с собственными механизмами «обратной связи» [1].

Возможность вертикального положения тела обеспечивают мышцы осанки (антигравитационная группа мышц): большие ягодичные мышцы, поясничные и дорзальные околопозвоночные мышцы, мышцы задней поверхности шеи, четырехглавые мышцы и трехглавые мышцы голеней [8].

Устойчивость вертикального положения (т.е. препятствие падению – законам земной гравитации) зависит от сохранности двусторонней симметричности тонуса и силы данных мышц и возможности целенаправленного контроля пациента над основным центром тяжести своего тела.

Основной центр тяжести человека располагается в области таза, примерно у второго-третьего крестцовых позвонков [8, с.296; 9, с.52-55.]. Однако расположение данного центра не носит

постоянный характер и меняется с изменением положения тела человека в пространстве.

Кроме того, функциональное состояние тонуса мышц антигравитационной группы напрямую зависит от противодействия, оказываемого ими силам земной гравитации. Поэтому в условиях отсутствия воздействия гравитационных сил на мышцы осанки (длительный постельный режим, состояние невесомости в течение продолжительного времени у космонавтов и т.п.) из-за сокращения действия сил реакции опоры и уменьшения сенсорной обратной связи нарушается их тонус и снижается сила. Вследствие чего смещение центра тяжести тела в область крыла повздошной кости «здоровой» стороны с опорой на «здоровую» ногу при активной вертикализации пациента с гемипарезом не приводит к восстановлению тонуса паретичных мышц. В результате формируется компенсаторное нарушение осанки из-за развития спастичности тонуса паретичных мышц и/или гипертонуса в контрлатеральных «здоровых», даже при использовании вспомогательных средств опоры (трости, ходунки).

И наоборот, применение поддерживающих терапевтических ортопедических устройств, регулирующих положение туловища и позволяющих адекватно нагружать паретичную нижнюю конечность за счёт частичного поддержания веса тела (около 40%) с равномерной разгрузкой нижних конечностей, способствует активации мышц на нормальном уровне [18, c.127-129; 22].

Методология алгоритма вертикализации больного инсультом в острый период заболевания. В Республиканском головном сосудистом центре ГАУЗ «Межрегиональный клиникодиагностический центр» с 2015 по 2018 год проводилось исследование по созданию алгоритма мероприятий пассивно-активизирующей вертикализации (ПАВ) в ранней нейрореабилитации больных инсультом с использованием стандартного штатного оборудования неврологического отделения для больных ОНМК, адаптированного к условиям стандартного сосудистого центра РФ и обеспечивающего преемственность комплексов лечебно-реабилитационных мероприятий по ранней мобилизации больного инсультом (далее – комплекс) с целью оптимизации лечебного процесса и профилактики осложнений, развивающихся на фоне длительного постельного режима, с определением возможных критериев оценки эффективности проводимых мероприятий. Данный алгоритм разрабатывался в соответствии с Клиническими протоколами Союза реабилитологов России и на основе мирового опыта [16, с.2632-2636; 20, с.609–614.; 29].

Методология алгоритма представляет собой последовательное применение ранней пассивно- активизирующей вертикализации пациентов в сочетании с различными методиками кинезотерапии с целью решения конкретных задач (проприоцептивной стимуляции голосообразования, глотания [5, с.129; 6, с.39; 16, с.2632-2636; 18, с.83-113; 20, с.609–614], дыхания, удержания головы и т.п.) с постепенным повышением объёма физических нагрузок с учётом улучшения общего соматического состояния пациента, регресса неврологической симптоматики [17, с.86-99; 18, с.64-78; 19, с.39-44] с динамической оценкой эффективности проводимых мероприятий и проведением специальных диагностических методов обследования.

Целью обследования пациента является исключение рисков возможного ухудшения состояния пациента - мониторинг показателей гемодинамики, дуплексное сканирование вен нижних конечностей, ТКДС, КТ или МРТ головного мозга, динамическая ЭКГ и оценка эффективности проводимых мероприятий по валидизированным скрининговым шкалам (индекс мобильности Ривермид, Рэнкин и др.).

На 0-м этапе реабилитации (Б(П)ИТ – острейший период заболевания) пассивная вертика- лизация на поворотном столе включена в комплекс мероприятий активизирующего ухода с целью решения следующих задач: активизация пациента с целью уменьшения степени угнетения сознания;

нормализация вегетативных функций; проприоцептивная стимуляция элементов опорнодвигательного аппарата; сохранение рефлекторного механизма опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

На данном этапе пассивная вертикализация на поворотном столе проводится совместно с мероприятиями, стимулирующими акт глотания и восстановление позно-тонических рефлексов удержания головы и туловища (см. рис. 2 и 3).

На 1-м этапе реабилитации больного ОНМК (неврологическое отделение для больных ОНМК, ПСО) пассивно-активизирующая вертикализация является базовым элементом в комплексе физической реабилитации и, при наличии контакта с пациентом и активном участии родных и близких, проводится больным с неврологическим дефицитом любой выраженности.

Задачи 1-го этапа: восстановление/поддержание целенаправленного контроля пациентом вертикального положения туловища; восстановление/сохранение схемы тела; восстановление/ поддержание целенаправленности движений паретичных конечностей; восстановление функции ходьбы.

На данном этапе с целью восстановления симметричности тонуса мышц туловища, конечностей и восстановления целенаправленности двигательного акта проведение пассивно- активизирующей вертикализации, соответственно теории о многоуровневой системе контроля двигательными функциями [1], разделено на следующие периоды:

1. предварительная целенаправленная проприоцептивная стимуляция антигравитационной группы мышц (см. рис. 14 а-б), что соответствует общемировой практике применения

поддерживающих ортопедических устройств с разгрузкой веса [22; 24; 18, c.127-129; 21; 26; 30];

9

1. на поворотном столе для решения задач по формированию симметричной тонизации мышц туловища и конечностей, восстановлению статических и динамических рефлексов удержания головы и туловища (как подготовительный этап к формированию динамического равновесия) и отработка элементов динамического равновесия (см. рис. 4 в-г);
2. с помощью терапевтических тренажёров для лечения опорно-двигательного аппарата с закреплением достигнутых результатов по восстановлению динамического равновесия и подготовкой к ходьбе (см. рис. 5а и 5б);
3. активная вертикализация из положения «сидя» в положение «стоя» с помощью медицинского персонала;
4. восстановление функции ходьбы.

1 0

Снижение нагрузки на нижние конечности, характерное для применения ортопедических поддерживающих устройств с разгрузкой веса, достигалось за счёт снижения веса в зависимости от угла наклона стола-вертикализатора, соответственно законам физики:

В исследовании приняли участие 1156 пациентов с гемипарезами в остром периоде инсульта (ишемического и геморрагического), которых после стандартного обследования были разделены на две группы: 1-я группа (основная) включала 683 пациента и получала лечение по разработанному алгоритму пассивно-активизирующей вертикализации, 473 пациента 2-й группы (контрольная) получали традиционную реабилитацию. Для оценки эффективности при поступлении и выписке проводился неврологический осмотр с дополнительным определением интенсивности развития болевых синдромов в суставах конечностей по Визуально-аналоговой шкале оценки боли (ВАШ) или, при затруднённом речевом контакте, Поведенческой шкале боли (ПШБ), оценкой подвижности пациента по общепринятым международным валидизированным шкалам (Индексу мобильности Ривермид, Индексу Хаузера) и контрольным определением уровня функциональной независимости по Модифицированной шкале Рэнкин через 3 месяца от начала заболевания. В результате лечения (см. рис. 7) отмечалось достоверно значимое снижение частоты развития болевого синдрома, повышения подвижности и достижение более высокого уровня функциональной независимости через три месяца от начала заболевания у пациентов 1-ой группы. Частота развития при выписке из стационара болевого синдрома, оцениваемого по ВАШ/ПШБ, составила 12% в 1-ой группе и 78% у пациентов 2-й, средние показатели Индекса мобильности Ривермид увеличились на 5 и более баллов от исходного уровня у 64% пациентов 1-й группы и 43% пациентов 2-й группы, динамика Индекса ходьбы Хаузера на 3 и более баллов от исходного составила 83% в 1-й группе и 53% во 2-й. Уровень функциональной независимости по Модифицированной шкале Рэнкин через 3 месяца от начала заболевания превысил исходный на 2 и более баллов у 72% пациентов 1-ой группы и 45% у пациентов 2-ой группы.

1 1

Кроме того, с 2009 по 2018 год в связи с совершенствованием диагностических и лечебнореабилитационных методов в Республиканском головном сосудистом центре ГАУЗ «МКДЦ» определяется достоверное снижение уровня смертности от инсульта, уменьшение доли выписанных пациентов с грубым снижением функциональной независимости и суммарное увеличение при выписки количества пациентов с достижением бытовой функциональной независимости, оцениваемой по Модифицированной шкале Рэнкин (см. рис. 8).

Заключение. Успешная ранняя активизация больного инсультом является сложным процессом, требующим последовательного применения мультимодального комплекса лечебнореабилитационных мероприятий, разрабатываемых на основе индивидуального подхода и учитывающих анатомо-физиологические и биомеханические особенности пациентов, с динамическим повышением нагрузки с учётом возможного улучшения соматического состояния пациента, регресса неврологической симптоматики.

Литература

1. Бернштейн Н.А.Очерки по физиологии движений и физиологии активности.– М.:Медицина,1966-349 с.
2. Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» на 2013- 2020гг.Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации https:// www. rosminzdrav.ru/ministry/programms/health/info.

1 2

1. Данилов В.И., Хасанова Д.Р., Данилова Т.В. и др. Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики: методические рекомендации / под ред. В.И.Данилова, Д.Р.Хасановой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.-248с.: ил
2. Иванова Г.Е. Комплексная дифференцированная физическая реабилитация больных с мозговым инсультом: … д-ра мед. Наук Москва, 2003. – 409 с.
3. Исанова В.А., Табиев И.И., Методология комплексного подхода в реабилитации пациентов с нейрогенной дисфагией. // Международная научно-практическая конференция по нейрореабилитации в нейрохирургии: материалы конференции./ Под редакцией профессора Данилова В.И. и профессора Ивановой Г.Е. – Казань, 2012. – 344с
4. Исанова В.А., Табиев И.И., Мингазова Л.Ш., Реабилитация пациентов с недостаточностью питания в комплексе мероприятий активизирующего ухода в острый период инсульта.//Актуальные проблемы логопедической помощи больным с нарушением речи и других высших психических функций. Материалы второй Республиканской конференции логопедов и психологов 19 ноября 2013г. – Казань, 2013. – 106с.
5. Исанова В.А., Цукурова Л.А., «Нейрореабилитация». Методическое пособие. Казань: «Оста» 2011г. – 304с.
6. Капанджи А. И., Нижняя конечность. Функциональная анатомия. Том 2. –М.: Эксмо, 2010. – 352с.
7. Корлетт Е.Н., Ллойд П.В., Тарлинг К. и др. Руководство по перемещению пациентов / Сост. и пер. с англ. А.В.Борисова; под ред. А.А.Скоромца. – СПб.: Политехника, 2009. – 313 с.: ил.
8. Житкова Ю.В., Хасанова Д.Р., Табиев И.И. Комплексная реабилитация пациентов с постинсультными синдромами. Медицинский совет, 2016, 8: 18-23
9. Клинические рекомендации Союза реабилитологв России «Вертикализация пациентов в процессе реабилитации». 2014. https://rehabrus.ru/klinicheskie-rekomendaczii.html
10. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р., Ишемический инсульт. - М.: ООО «Медицинское

информационное агентство», 2011. - 288с.

1. Приказ МЗ РФ от 29.12.12. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации»
2. Табиев И.И. Методические рекомендации «Алгоритм пассивно-активизирующей вертикализации больного в острый период инсульта». Казань: Библиотека сосудистого центра. 2015. – 33с.
3. Юнусов, Ф.А. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом/Ф.А. Юнусов, Г. Гайгер, Э. Микус. - Москва: Общероссийский общественный фонд «Социальное развитие России», 2004.-С. 310-332.
4. Louise E. Craig, BSc; Julie Bernhardt, PhD; Peter Langhorne, PhD; Olivia Wu, PhD. «Early Mobilization After Stroke: An Example of an Individual Patient Data Meta-Analysis of a Complex Intervention». «Stroke»-2010; 41: 2632-2636.
5. National Clinical Guideline Center (NCGC). Stroke rehabilitation and support of stroke patients. Clinical Guideline. Methods, evidence and recommendations. Published by the NCGC at The Royal College of Physicians, 2011. – 333с.
6. Sue Raine, Linzi Meadows, Mary Lynch-Ellerington. Bobath Concept. Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation. John Wiley & Sons, 2009 г. – 232с.
7. Susan S. Adler, Dominiek Beckers, Math Buck. PNF in Practice. Third edition. Springer Medizin Verlag Heidelberg. 2008г. – 302с.
8. Toby B. Cumming, PhD, Janice Collier, PhD, Amanda G. Thrift, PhD and Julie Bernhardt, PhD «Тhe effect of very early mobilization after stroke on psychological well-being». Journal of Rehabilitation Medicine 2008; 40: 609–614.
9. A.Danielsson and K.S.Sunnerhagen, Oxygen consumption during treadmill walking with and without body weight support in patients with hemiparesis after stroke and in healthy subjects, Arch Phys Med Rehabil 81 (2000), 953–957
10. Jan Mehrholz, Simone Thomas, Bernhard Elsner. Treadmill training and body weight support for walking after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. DOI: 10.1002/14651858.CD002840.pub4. 17.08.2017
11. Jang, S.H., Kim, Y.H., Cho, S.H., Lee, J.H., Park, J.W. & Kwon, Y.H. Cortical reorganisation induced by task-oriented training in chronic hemiplegic stroke patients. Neuroreport. 2003; 14:137–141.
12. K.H. Mauritz, General Rehabilitation, Curr Opin Neurol 3 (1990), 714–718.;
13. Nelles, G., Jentzen, W., Jueptnes, M., Mueller, S. & Diener, H.C. Arm training induced brain plasticity in stroke studied with serial positron emission tomography. Neuroimage. 2001; 13:1146–1154.
14. S.Hesse, M.Konrad and D.Uhlenbrock, Treadmill walking with partial body weight support versus floor walking in hemiparetic subjects, Arch Phys Med Rehabil 80 (1999), 421–427.;
15. Teasell, R., Bitensky, J., Foley, N. & Bayona, A. Training and stimulation in poststroke recovery brain reorganization. Topics in Stroke Rehabilitation. 2005; 12:37–45.
16. Cumming TB, Collier J, Thrift AG, Bernhardt J. The effect of very early mobilization after stroke on psychological well-being. J Rehabil Med. 2008; 40: 609–614.
17. Mehrholz J, Pohl M, Elsner B., Treadmill training and body weight support for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 23;(1):CD002840. doi: 10.1002/14651858.CD002840.pub3.
18. S. Hesse, B. Helm, J. Krajnik, M. Gregoric and K.H. Mauritz, Treadmill training with partial body weight support: influence of body weight release on the gait of hemiparetic patients, J Neurol Rehab 11 (1997), 15–20.