Настоящая работа является этапом изучения лимфатической системы желудочно-кишечного тракта в условиях патологии. В результате исследования установлены характер и степень нарушения восстановления пищеварения процесс всасывания после резекции желудка.
Ключевые слова: Бильрот, резекция, лимфатическая система, желудок, тонкая кишка.
В настоящее время в хирургическим лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяются различные по объему и способу типы резекции желудка, а также органосохраняющие операции со стволовой или избирательной ваготомией.
В обширной литературе, посвященной оценке эффективности этих вмешательств, приводятся сведения о функциональном состоянии резецированного или денервированного желудка, реже - других органов брюшной полости. Однако, для суждения о характере изменений органов брюшной полости после различных вмешательств требуется изучение не только функциональных, но и морфологических перестроек, в частности кровеносной и лимфатической систем желудочно-кишечного тракта. Общеизвестна многогранная роль лимфатической системы в процессах всасывания и транспортирования пищевых веществ, витаминов, ферментов, бактерий и их токсинов.
Цель исследования: Изучить влияния различных способов резекции желудка на всасывание и лимфообращение в кишечник.
Материал и методы исследования: 72 собаках под морфийно-гексаналовым наркозом осуществлена резекция 2/з желудка по Бильрот-1 (18 собак), Куприянову Захарову (18), Бильрот- 2 в модификации Гофмейстера Финстерера (18) и Полна-Райхеля (18). В контрольную группу включено 10 собак. Для выявления лимфатических сосудов кишечника при жизни мы применяли 40-процеитный водный раствор метиленовой сини. Краску вводили методами биологической (по Б. В. Огневу) и интерстициальной инъекции. При биологическом методе животных за 2-2,5 ч до опыта кормили смесью, состоящей из молока (500 ё), сливочного масло или маргарина (200) г и белого хлеба (200) г. Внутриорганные лимфатические сосуды кишки выявляли после операции методом инъекции массы Герата с последующим приготовлением просветленных препаратов из разных слоев участка кишки. Эти исследования проводили до и в разные сроки после резекции желудка.
Результаты и их обсуждение: Показали, что в норме у собак, на высоте пищеварения всасывание жиров, придающих лимфатическим сосудам белую окраску, происходит в двенадцатиперстной кишке, начальном, среднем и в незначительной степени конечном отделе тонкой кишки. Интенсивность контрастирования лимфатических сосудов, следовательно, всасывания, убывает в терминальном направлении и прекращается, не доходя до конечных петель подвздошной кишки. В первые 7 дней после резекции желудка через 2—2,5 ч после кормления животных мы не отметили наполнения и контрастирования лимфатических сосудов тонкой кишки.
Спустя 3-3,5 ч после кормления собак обнаружено частичное заполнение белой хилезной жидкостью лимфатических сосудов сначала стенки кишки, а позднее и брыжейки. Через 4-4,5 ч слабо заполняются лимфатические сосуды среднего и интенсивно-конечного отдела тонкой кишки.
Позднее наступление первых признаков всасывания жиров и контрастирования лимфатических сосудов тонкой кишки в ближайшие дни после резекции объясняется послеоперационным парезом культи желудка вследствие повреждения его сосудисто-нервного аппарата. Общеизвестно, что хирургическое вмешательство в брюшной полости всегда сопровождается парезом кишечника, и выраженность пареза зависит от обширности и травматичности операции. Парез культи желудка и отек желудочно-кишечного соустья приводят к замедлению эвакуации пищевого содержимого культи в кишечник.
Через 3-7 дней после операции интерстициальной инъекцией красящего вещества установлено расширение звеньев лимфатического русла. Расширение в равной степени касается как лимфатических капилляров и сосудов, так и коммуникационных ветвей всех слоев кишечной стенки и свидетельствует о повышенной функции лимфатического русла в ответ на усиление лимфообразования. Последнее вызвано венозным застоем в стенке кишечника вследствие послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта.
Через 15-30 дней после резекции желудка по Бильрот-I процесс всасывания восстанавливается, однако, заполнение лимфатических сосудов белой хилезной жидкостью происходит в начальном и среднем отделах тонкой кишки. Лимфатические сосуды серозного и подсерозного слоя четко определяются, отводящие коллекторы брыжейки расширены, заполнены содержимым. Лимфатические сосуды брыжейки и ее корня набухшие, уплотненные, в результате содержания большого количества хилуса увеличены в размерах.
Лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки в результате предварительного кормления животных не содержали хилуса и не выявлялись. Лишь у 2 собак в более поздние сроки после резекции (30 дней) можно было отметить слабое контрастирование некоторых крупных субсерозных сосудов. При этом сеть лимфатических сосудов, как и в норме, на стенке не обнаруживалась. Регионарные лимфатические узлы не заполнялись хилусом.
Инъецированные красящим веществом внутриорганные лимфатические сосуды на препаратах, приготовленных из разных слоев стенки тонкой кишки, свидетельствуют, о полноценности функционального их состояния во всех слоях стенки кишки лимфатическая сеть, образованная как капиллярами, так и собирательными сосудами и их анастомозами, была обильной. Лимфатическая система не только сохраняла спою функцию, но и работала с некоторой перегрузкой, которая стимулировала рост новых сосудов в виде боковых выростов и анастомозирующих ветвей. Резекция желудка снижает пищеварительную активность культи желудка всасывательную функцию двенадцатиперстной кишки.
Прижизненная картина лимфатической системы тонкой кишки после резекции желудка, выполненной но Бильрот-II в модификации Полна-Райхеля значительно отличается от полученной после других операций В разгар пищеварении (через 2-4 ч после кормления) лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки, начального отдела тонкой кишки совершенно не заполняются белой хилезной жидкостью, слабее заполняются лимфатические сосуды среднего и интенсивно конечного отдела.
В среднем отделе, сеть лимфатических сосудов серозного и подсерозного слоя четко выражена только в терминальных петлях, близких к конечному отделу. В более проксимальных петлях хорошо выделяются белой окраской только собирательные более или менее крупные сосуды серозною слоя, отводящие коллекторы и брыжеечные лимфатические узлы, расположенные как у кишки, так и у корня брыжейки. По мере отдаления в терминальном направлении интенсивность заполнения белым хилусом внутриорганных и внеорганных лимфатических образований нарастает, достигая максимума в конечном отделе тонкой кишки. Брыжеечные лимфатические узлы этого отдела увеличены, уплотнены и имеют белую окраску.
В ряде опытов с резекцией желудка по Полна—Райхелю мы обнаруживали довольно крупные субсерозные и серозные лимфатические сосуды, имеющие белую окраску, в слепой и даже восходящем отделе толстой кишки. Благодаря анастомозирующим соустьям эти сосуды образуют необильную крупнопетлистую сеть. Совершенно четко выделялись лимфатические коллекторы брыжейки слепой кишки и лимфатические узлы илеоцекального угла. Однако узлы у корня брыжейки в этих опытах заполнились хилусом и приобретали белую окраску не на всем протяжении.
Сравнение результатов опытов, полученных при жизни методом биологической инъекции лимфатических сосудов, доказывает, что резекция желудка всегда значительно нарушает процесс всасывания жира в кишечнике. Нарушение проявляется терминальным перемещением всасывания к желудочно-кишечной трубке, поэтому при всех видах резекции желудка двенадцатиперстная кишка теряет способность всасывать жиры.
Изучение препаратов показало, что после резекции все звенья лимфатического русла продолжают перестраиваться, что характеризуется увеличением диаметра капилляров и сосудов, а также их анастомозов. Боковые выросты и расширении на капиллярах и анастомозирующнх между собой сосудах свидетельствуют только о сохранении функции лимфатической системы, но и о том, что она дренирует с некоторой перегрузкой, стимулируя рост новых сосудов в виде боковых выростов и раскрытие большого количества анастомозирующнх ветвей.
В более поздние сроки при всех видах резекции желудка лимфатическая система тонкой кишки по строении и морфометрическим данным соответствует таковой в контрольной группе.
Лимфатические капилляры и сосуды менее расширены, чем в более ранние сроки после оперативного вмешательства. Одновременно с сужением сосудов уменьшаются размеры капиллярных лакун, количество и величина боковых выростов, межсосудистых анастомозов. Все это приводит к уменьшению сосудистого рисунка по сравнению с картиной, полученной через 15-30 дней после операции.
Выводы: Таким образом, наши данные согласуются с мнением ряда авторов (К. А. Зуфаров, 1972, 1974; К. Ю. Юлдашев, 1972; В. X. Василенко с соавт., 1974; В. С. Маят с со вт., 1976; С. М. Агзамходжаев с соавт., 1983 и др.), которые отмечают, что резекция желудка приводит к существенным анатомическим изменениям в пищеварительном тракте, что, и свою очередь, вызывает значительные сдвиги в его функции.
В первые дни после резекции имеет место парез культа желудка и всего пищеварительного тракта вследствие операционной травмы и перерезки вагуса. Возникает нарушение кровообращения в кишечнике с венозным стазом и расстройством микроциркуляции, в результате чего развивается отек стенки кишечника, увеличивается интенсивность лимфообращения, компенсаторно расширяются и разрастаются лимфатические сосуды кишечника, что обеспечивает дренирование межтканевой жидкости н усиление образования лимфы.
Эти изменения лимфатических сосудов кишечника могут рассматриваться как структурная основа его компенсаторных приспособлений, направленных на восстановление нарушенной пищеварительно-всасывательной функции.
С другой стороны, как показали опыты с биологической инъекцией, лимфатические сосуды активно регулируют процесс всасывания пищевых продуктов, в частности жира, на протяжении желудочно-кишечного тракта. При резекции и угнетении переваривающей функции культи-желудка пищеварение перемещается в терминальном направлении.
Литература
- 1.В.Г.Волков и др. Болезни оперированного желудка. Чебоксары. 2001,1,2,38.
- 2.Н.Н.Крылов. Качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после хирургического лечения. Афторер. дис. мед.наук, М, 2001.
- 3.З.Г.Ширинов и др. Хирургическое лечение заболеваний оперированного желудка. Хирургия, 2005, 6, 37.
- 4.К.Ч.Чартаков Влияние резекции желудка на лимфатическую систему тонкой кишки. Журнал. Теоритической и клинической медицины 2006.