Профилактика осложнённого кариеса (по данным литературы)

Резюме: Одним из приоритетных направлений в практической стоматологии является профилактика осложнённых форм кариеса. Актуальность изучаемой проблемы основывается на том, что с каждым годом увеличивается число пациентов с осложненными формами кариеса, особенно среди лиц молодого возраста. Ключевые слова: профилактика, осложнённый кариес, качество, эндодонтия, канал.

Актуальность: Профилактика осложнений после эндодонтического лечения приобретает актуальность в связи с увеличением числа пациентов с осложнёнными формами кариеса, сложностью проведения ряда лечебных манипуляций, возможными ошибками и осложнениями во время и после проведения эндодонтического лечения. Эндодонтическое лечение, является одним из сложных методов лечения в терапевтической стоматологии.

В практической стоматологии, на сегодняшний день, к наиболее сложному виду лечения относится эндодонтическое лечение, используемое при лечении осложнённых форм кариеса (пульпит, периодонтит). Некоторые сложности проведения ряда лечебных манипуляций, зачастую, приводят к различным ошибкам и осложнениям, как на этапе лечения, так и по окончании эндодонтического лечения.

Одной из причин воспаления пульпы и верхушечного периодонта является кариес зубов. Эпидемиологические аспекты эндодонтии по сравнению с эпидемиологией кариеса и заболеваниями тканей пародонта изучены недостаточно [1,2,3,4]. Данные результатов исследований ряда авторов показали, что у 715 (79,4%) обследованных были выявлены деструктивные изменения у верхушки корня, следствием чего явилась некачественная обтурация корневого канала. Интенсивность осложненного кариеса на каждого обследованного составила в среднем 3,17 зуба. Качественная обтурация корневых каналов имела место в лишь 40,4% случаях. Полученные данные демонстрируют огромный масштаб эндодонтических проблем. Потребность в перелечивании корневых каналов зубов почти в 2,5 раза превышает потребность в их первичном лечении [5,6,7,8,9,10].

Нелеченные или некачественно леченые дентальные очаги инфекции являются причиной удаления зубов, развития одонтогенных гайморитов, хрониосепсиса, которые приводят к временной утрате трудоспособности; воспалительным процессам в челюстно-лицевой области, иногда приводящих к летальному исходу [11].

Одной из основных проблем в эндодонтической практике остаются сложности топографии корневых каналов, которые приводят к так называемым «проблемным каналам» [12,13,]. В клинической практике врача-стоматолога нередко встречаются ситуации, когда после лечения зубов по поводу пульпита сохраняется чувствительность зуба на температурные раздражители. Пациенты иногда предъявляют жалобы на самопроизвольную боль или боль при накусывании на зуб, которые могут продолжаться значительное время после эндодонтического лечения. Такую симптоматику врачи-стоматологи чаще объясняют реакцией на пломбирование каналов, что может быть индивидуальной чувствительностью к компонентам пломбировочного материала [12]. Довольно часто встречаются клинические случаи, когда в дополнительном корневом канале остаётся пульпа или остатки пульпы в уже запломбированном корневом канале. Некачественная удаление пульпы из дополнительного корневого канала и его обтурация является следствием отсутствия своевременной диагностики структуры зубов и неполным раскрытием полости зуба [14]. Наиболее проблемными являются первые моляры верхней челюсти (медиальный щечный корень), резцы нижней челюсти, где регистрируются дополнительные каналы [15].

Установлено, что очень сложные типы строения корневых каналов не позволяют в полной мере очистить и качественно обработать всю поверхность стенок корневого канала. При формировании каналов некоторые участки остаются недообработанными, что негативно влияет на качество эндодонтического лечения [16]. Также было установлено, что почти 50% поверхности стенок дентина корневого канала может оставаться вне контакта с эндодонтическими инструментами [17,18].

Наличие в системе корневого канала боковых ответвлений (93% зубов) и ответвлений апикальной дельты (96% зубов), которые находятся в нижней трети корня; у моляров определяются дополнительные канальцы в области бифуркации, что ставит под сомнение возможность тщательного удаления тканей пульпы [11,19].

Выделяют следующие ошибки, обусловленные сложной анатомией корневых каналов: в 40% нижние резцы имеют два корневых канала, в 58% - второй премоляр верхней челюсти имеет два корневых канала, в 31% - первый премоляр нижней челюсти имеет два корневых канала, в 20% - фронтальные зубы имеют боковые ответвления от основного корневого канала [20].

Другой важной проблемой является наличие микроорганизмов в корневой системе. Микроорганизмы, вызывающие эндодонтические заболевания и на 90% состоящие из облигатных анаэробов, инфицируют не только мягкие ткани пульпы, но и пристеночный предентин корневого канала на глубину до 1,2мм [21]. По данным статистики основной причиной неэффективности эндодонтического лечения является недостаточное уничтожение бактерий в системе корневых каналов – 76%, неправильное определение показаний к лечению – 22%, отказ от проведения рентгенографии также является одной из причин неэффективности эндодонтического лечения [22]. Удаление патогенной микрофлоры из эндодонта –этиологический вектор, который определяет клинический курс лечения болезни и плана обработки [23]. Дезинфекция корневого канала крайне важна для регенерации перирадикулярных тканей [24,25,26].

Одним из необходимых условий является тщательное изучение состояния периапикальных тканей во всей полости рта. Отсутствие реакции на температурный раздражитель, неподвижность зуба указывает, как правило, на эндодонтопатологию, что требует проведения терапии [27]. Надлежащая эндодонтическая обработка канала может устранить наличие пародонтопатологии эндодонтической этиологии, даже если они развивались долгое время [28].

Эндодонтические ошибки, связанные с недостаточной инструментальной обработкой, удалением микробной инфекции или обтурацией корневых каналов, часто вызваны небрежностью работы врача, неправильным пониманием концепции лечения, незнанием анатомии корневых каналов. Корень зуба недоступен визуальному контролю, каналы бывают различными по своему анатомическому строению и довольно часто встречаются индивидуальные особенности их строения. С этим и связаны трудности их обработки и пломбирования [29].

Другой очень важной проблемой является качество пломбирования канала, от которого зависит успех эндодонтического лечения. Исследования показали, что ошибками эндодонтического лечения, т.е. некачественного заполнения корневого канала, в анализируемом материале явилось неполное пломбирование канала, когда корневая пломба занимала 2/3 или ½ канала. Корневая пломба должна плотно заполнять канал и располагаться на уровне физиологической верхушки корня, на расстоянии 1-1,5 мм от анатомической. В 23% наблюдений пломбировочный материал покрывал только стенки канала, оставляя центральную и верхушечную части канала пустыми; в отдельных зубах пломбировочная масса закрывала только устьевую часть канала; в 19% корневая пломба на разных уровнях канала прерывалась; в 15% случаев имело место избыточное выведение материала за верхушечное отверстие, при этом корневой канал был обтурирован некачественно. В настоящее время общепризнано, что выведение пломбировочного материала за верхушку, даже при деструктивных формах периодонта, нецелесообразно [30]. Нередко зубы с непломбированными или запломбированными каналами имеют патологические изменения в области верхушки корня с минимальными или обширными рентгенологическими проявлениями. Окончательный успех или неудача в эндодонтическом лечении должны обязательно оцениваться с использованием рентгенологического контроля [31,32,33,34].

Одним из важных моментом профилактики осложнений при эндодонтическом лечении является органосохраняющая функция зуба и предупреждение развития одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Одним из основополагающих условий эффективности эндодонтического консервативного вмешательства является знание и понимание анатомии системы корневых каналов. Наличие знаний строения зуба с трехмерной оценкой внутренней его анатомии является стандартом качества эндодонтического лечения.

В настоящее время в эндодонтии появились новые термины " удача" или "неудача" при проведении эндодонтического лечения. Понятия удачи или неудачи эндодонтического лечения базируется на «стерилизации» системы корневых каналов, с последующим пломбированием их апикальной части. Основой для этой точки зрения послужила теория фокальной инфекции и концепция «выборочной локализации». Современная триада успешности эндодонтического лечения выглядит следующим образом: диагноз, топография анатомии полости зуба и корневых каналов, хирургическая обработка; препарирование корневого канала. Постановка диагноза требует полной интеграции субъективной информации о состоянии больного с объективными результатами клинических и рентгенологических исследований. Диагноз может диктовать план лечения, правильный выбор которого гарантирует регенерацию периапикальных тканей [35].

Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует об актуальности эндодонтического лечения на всех его этапах. Важными моментами успешности эндодонтического лечения являются знание анатомо-топографических особенностей строения полости зуба и системы корневых каналов, соблюдение правил медикаментозной и инструментальной обработки корневого канала, правильный выбор пломбировочного материала для заполнения канала и динамическое наблюдение с использованием современных визуальных методов обследования. Существующие проблемы при проведении эндодонтического лечения требуют разработки алгоритма профилактики осложнений на этапах эндодонтического лечения.

Приведенные материалы свидетельствуют о перспективности изучения данной проблемы путем проведения клинико-статистического анализа медицинской документации для установления причин, способствующие различным осложнениям и разработке алгоритма профилактики осложнений, что является актуальным.

Литература

1. Боровский Е.В., Протасов М.Ю. Распространенность осложнений кариеса и эффективность эндодонтического лечения. Клиническая стоматология -1998- 3с 4-7.
2. Захарова Е.Л. Сравнительное исследование эффективности витальной и девитальной пульпэктомии: Автореф. дис канд. мед.наук. Тверь - 2006.
3. Боровский Е.В., Протасов М.Ю. Распространенность осложнений кариеса и эффективность эндодонтического лечения//Клиническая стоматология. -1998.- № 3.-С. 3-5.
4. Боровский Е.В. Проблемы эндодонтии по данным анкетирования// Клиническая стоматология. — 1998. — № 1 С. 6-9.
5. Петрикас А.Ж., Захарова Е. Л., Ольховская Е. Б. и др. Распространенность осложнений кариеса зубов//Стоматология.- 2014 №1 (93).- С. 19-20.
6. Боровский Е.В., Свистунова И.А., Кочергин В.Н. Да или нет резорцин-формалиновому методу// Клиническая стоматология. 1997. - № 3. - С. 16-18.
7. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение: пособие для врачей //М.: Медицина, 1997. С. 3-5.
8. Мхитарян А.К., Агранович Н.В., Кузнецова О.В. и др. Распространенность основных стоматологических заболеваний среди трудоспособного и пожилого населения Ставропольского края//Современные проблемы науки и образования.-2015.-№1.- С.1-8.
9. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия// М.: АО «Стоматология»2001-176 с.
10. Сандакова Д.Ц. Анализ распространенности, качества лечения и исходов осложненного кариеса зубов как основа программы профилактики в стоматологии//Дис. на соиск.уч.степени канд.мед.наук.- Иркурск.2004.-114 с.
11. Биберман Я.М., Наумова И.П. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности по данным хирургического отделения стоматологической поликлиники // Стоматология. 1979. - № 2. - С. 6569.
12. Аксамит Л.А., Бабич Т.Д., Цветкова А.А.Особенности лечения пульпита зубов с проблемными каналами//Клиническая стоматология.2015.-№3.С4-6.
13. Боровский Е.В. Проблемы эндодонтического лечения//Клиническая стоматология.-1997.- № 1.- С. 5-8.
14. Де Пабло О.В. Исследования анатомии корневых каналов первых моляров нижней челюсти у населения Испании с помощью компьютерной томографии.-Dent.Tribune Russian Edition.-2011; 10(6).
15. IngleJ.I.Endodontics. 6 thed.- Hamilton: BcDecker, 2008.
16. Peters L.B., WesselinkP.R., BuijsJ.F. et al. Viable bacteria in root dentinal tubules of teeth with apical periodontitis.-Endodontia.-2001; 2: 76-81.
17. Peters O.A., Peters C.L., Schonenberger K., etal. Pro Taper rotary root canal preparation: assessment of torgue and force in relation to canal anatomy.-Int.Endod.J.-2003; 36: 93-99).
18. Боровский Е.В., Жохова Н.С., Макеева И.М. Рабочая длина зуба и методы ее определения //Клиническая стоматология.-1998.- № 2.- С. 8-11.
19. Сантарканжело Ф. Ирригация в современной эндодонтии: от стандартных алгоритмов до сложных случаев.-Dental Times.-2011; 3(10):1-3l.
20. Бир Р., Бауманн М.А., Ким С. Эндодонтология. Перевод с англ. Проф. Виноградовой Т.Ф.//М.- 2004.- с.
21. Максимова О.П., Петлев С.А. Клинические размышления о биологических основах и путях развития эндодонтии сегодня//Казахстанский стоматологический журнал.-2005.-№1.-С.12-16.
22. Нсенгиюмова Ф. Проблемы и трудности при повторном эндодонтическом лечении//Проблемы стоматологии.-2011.- №1-2(51-52).- С.50-53.
23. .Zehnder M.,Hasselgren G. Pathologi cinteractionsin pulpaland periodontaltissues.- J.Clin.Periodontol.2002;29:663-771.
24. Bystrom A.,ClaessonR., Sundgvist G. Theanti bacterialeffecto fcamphorated paramon ochlorophenol, camphorated phenoland calciumhydroxideinthetreatmentofinfectedrootcanals.-Endoand Dent Traum.-1985;1:170- 175.
25. Bystrom A., Happonen R.P., Sjogren U., etal. Healing of periapical lesions of pupless teeth after endodontic treatment with controlled asepsis.- Endo Dent.Traumatol.-1987;3:5863;
26. Trope M., Delano O., Orstavik D. Endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: Single vs. multi-visit treatment.-J.Endod.-1999; 25:345-350).
27. Blomlof L.B.Relationshipbetweenperiapicalandperiodontalstatus.-J.Clin.Periodontal.-1993;20:117-123.
28. Stromberg R., Hasselgren G., Bergstred H. Endodontic treatmento fresorptiveperiapical osteitiswithfistula. A clinical and roentgenological follow-up study.-Swedish Dent.J.-1972;65:457-465.
29. Максимова О.П. Повторное эндодонтическое лечение – реальность сегодняшней стоматологической практики //Клиническая стоматология.-2005.-№2.- С.20-24.
30. Зазулевская Л.Я. Проблемы терапевтической стоматологии. Кто виноват, и что делать?//Казахстанский стоматологический журнал.-2005.-№1.-С.8-11.
31. Максимовский Ю.М. Как оценить успех или неудачу в планируемом эндодонтическом лечении//Клиническая стоматология.-1997.-№3.-С.4-7.
32. Рабухина H.A., Григорьянц Л.А., Бадалян В.А. Роль рентгенологического исследования при эндодонтическом и хирургическом лечении зубов//Новое в стоматологии.- 2001. № 6 (96). - С. 39-41.
33. Попова И.И., Боровский Е.В., Мылзенова Л.Ю. и др. Рентгенологический контроль на этапах эндодонтического лечения // Клиническая стоматология. — 2002.- № 1- С. 36-39.
34. Бер К. Canal Leader-2000: эндодонтический угловой наконечник // Клиническая стоматология. 1997. - № 2. - С. 14-19.
35. GutmannJ.L., LovdablP.E.Problem sintheasses smentof successand failure, gualityassurance, and theirintergrationinto endodontictreat menplanning. Problemsol vingin endodontics.//St.Louris.-1997.