Резюме
В этой статье приводится случай из практики, когда после отравления уксусной кислотой, через месяц поступает с клиникой перфорации кишечника с разлитым перитонитом. После перфорации образовался абсцесс в области тощей кишки, который прорвался в брюшную полость с образованием множественных перфорации кишечника. Произведена операция с резекцией перфорированных участков кишечника с созданием анастомоза “бок в бок” c полным выздоровлением. Данный случай как редко встречающийся постоянно разбирается среди студентов медицинского факультета МКТУ им. Х.А.Ясави.
Ключевые слова: уксусная кислота, осложнение, перфорация, перитонит, кишечник.
Ожоги желудочно-кимшечного тракта в практической хирургии встречаются достаточно часто. Особенно много с этим диагнозом поступает детей, когда по неосторожности ребенок выпивает\ съедает что- либо химически или температурно агрессивное.
Среди взрослых наиболее часто встречается ожог пищевода химическими веществами, при их употреблении внутрь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, либо при попытке совершить самоубийство.
Число больных с химическими ожогами пищевода и желудка увеличивается из года в год. Это связано с увеличеием производства химических щелочесодержащих чистящих средств в бутылочках, доступностью отравляющих средств в магазинах, продолжением выпуска концентрированной уксусной кислоты, небрежным хранением химических веществ в быту [1,3,4 ]. .
Глубина ожога пищевода, желудка а иногда кишечника зависит от концентрации, природы химического вещества, его количества и времени контакта со слизистой оболочкой. Повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще уксусной) или щелочей (чаще нашатырного спирта, каустической соды), носят название коррозивного эзофагита.
Тяжелое повреждение верхних отделов пищеварительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона. Механизм их воздействия на ткани иной, чем кислот и щелочей. При одновременных химических ожогах ротовой полости, гортани, трахеи и бронхов могут возникать отек легких, острая дыхательная недостаточность. Это бывает при воздействии паров концентрированных кислот и щелочей, при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести.
К ранним последствиям химических ожогов пищевода (ХОП) относят отек гортани, экзотоксический шок, кровотечение, некроз стенки пищевода или желудка, медиастенит и формирование рубцового стеноза [2,5,6,7]. Поздними последствиями ХОП являются гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) [8,,10, ], одно из ранних осложнений является перфорация кишечника, нарушение моторики [16], кандидоз [9], малигнизация в отдаленном периоде [11,12] и др.
Результат лечения по существу определяется характером прижигающего вещества [1,3, 13, 14,]
Но чтобы позднее осложнение в виде некроза тонкого кишечника с образованием абсцесса с прорывом в брюшную полость с развитием перитонита в доступной нам литературе не встретили, поэтому было принято решение напечатать статью.
Больной C., 48 лет. 07.06.2018г. поступил в хирургическое отделение клиники МКТУ им. Х.А.Яссави сильными болями в животе которые появились рано утром в 08 часов. Из анамнеза стало известно, что 06.05.2018г. выпил около 100 мл концентрированного раствора уксусной кислоты. Первая помощь оказана в Туркестанской центральной городской больнице (ТЦГБ). Где находился в тяжелом состоянии с клиникой химического ожога пищевода, желудка и 12-п. кишки.
В удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение. Дома постоянно повышалась температура и боли в животе не проходили от операции отказывался. Состояние при поступлении тяжелое, беспокойный, положение вынужденное, кожные покровы бледные, тахикардия до 100 ударов в 1 минуту, АД 100/55 мм рт.ст, живот впавший, резко болезненный, симметричный, напряжен и болезнен во всех отделах, положительные симптомы раздражения брюшины. В анализе крови отмечалась анемия — Нв 85
г/л, эритроциты - 3,2х1012 /л, лейкоцитоз - 12х109/л, мочевина - 12 ммоль/л, креатинин - 249 мкмоль/л,
общий белок — 55 г/л.от 07.06.2018 г
В клинике установлен диагноз перфорация полого органа, на основании свободного газа в брюшной полости и клиники перитонита. Под эндотрахеальным обезболиванием выполнена операция — лапаротомия. Во время операции обнаружено конглемерат петель тонкого кишечника около трейцовой связки с перфорацией одного из петель кишечника. С большими трудностями удалось разьединить петли кишечника. В полости был абсцесс и перфорация нескольких петель кишечника.
Произведена резекция изменённой тонкой кишки (резецировано 70 см тощей кишки), на расстоянии 12 см от связки Трейца наложен илео-илеоанастомоз «бок в бок», произведена санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде проводилась комплексная интенсивная терапия, переливание эритроцитной массы, иммунная терапия, антибиотикотерапия. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением 20.06.2018г. больной выписан на амбулаторное лечение. В послеоперационном периоде больному произведено ЭФГДС, при ревизии выявлено явления атрофического гастрита.
Заключительный диагноз: Отравление уксусной кислотой тяжелой степени тяжести. Химический ожог тощей и 12-перстной кишки, осложненный некрозом тощей кишки с множественными перфорациями тонкого кишечника с образованием межкишечного абсцесса с прорывом в брюшную полость, разлитой гнойный перитонит.
Приведенный клинический пример показывает, что особых больших изменений в пищеводе и желудке не было выявлено после отравления уксусной кислотой, но зато произошел некроз петель тонкого кишечника с множественными перфорациями, с образованием межкишечного абсцесса.
Данный случай как редко встречающийся является поучительным для студентов медицинского факультета и постоянно разбирается на практических занятиях МКТУ им. Х.А.Яссави.
ЛИТЕРАТУРА
- 1. Afolabi, B.B. Regional versus general anaesthesia for caesarean section [Электронный ресурс] / B.B. Afolabi, F.E. Lesi // Cochrane database of systematic reviews. — 2012. — Режим доступа:
- http://summaries.cochrane.org/CD004350/regional-versus-general-anaesthesia-for-caesarean-section 2. Van De Velde M. Spinal anesthesia in the obstetric patient: prevention and treatment of hypotension. Acta Anaesthesiol. Belg. 2006; 4; 383—6.
- Ngan Kee W.D., Warwick D. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2010; 3: 304—9.
- Cyna, A.M. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section [Электронный ресурс] / A.M. Cyna, M. Andrew, R.S. Emmett, P. Middleton, S.W. Simmons // Cochrane database of systematic reviews. — 2010. — Available at: http://summaries.cochrane.org/CD002251/techniques-for-preventing- hypotension-during-spinal-anaesthesia-for-caesarean-section.
- Mercier F.J., Augè M., Hoffmann C., Fischer C., Le Gouez A. Maternal hypotension during spinal anesthesia for caesarean delivery. Minerva Anestesiol. 2013; 1: 62—73.
- Shifman Е.М., Fillippovich G.V. Spinal Anesthesia in Obstetrics. Petrozavodsk: IntelТеk; 2005 (in Russian).
- Greene N.M. Distribution of local anesthetic solutions within the subarachnoid space. Anesth. Analg. 1985; 7: 715—30.
- Arzola C., Wieczorek P.M. Efficacy of low-dose bupivacaine in spinal anaesthesia for Caesarean delivery: systematic review and meta-analysis. Br. J. Anaesth. 2011; 3: 308—18.
- Bryson G.L., Macneil R., Jeyaraj L.M., Rosaeg O.P. Small dose spinal bupivacaine for Cesarean delivery does not reduce hypotension but accelerates motor recovery. Can. J. Anesth. 2007; 7: 531—7.
- Hogan Q.Н., Prost R., Kulier A., Taylor M.L., Liu S., Mark L. Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid volume and the influence of body habitus and abdominal pressure. Anesthesiology. 1996; 6: 1341—9.
- Onuki E., Higuchi H., Takagi S., Nishijima K.et al. Gestation-related reduction in lumbar cerebrospinal fluid volume and dural sac surface area. Anesth. Analg. 2010; 1: 148—53.
- Marshalov D.V., E.M. Shifman, Petrenko A.P., Salov I.A. The role of intra-abdominal hypertension in the pathogenesis of obstetric and perinatal complications. Vrach. 2008; 8: 2—5 (in Russian).
- Chun R., Baghirzada L., Kirkpatrick A. Measurement of intra-abdominal pressure in term pregnancy: a pilot study. Int. J. Obstet. Anesth. 2012; 21: 135—9.
- Sitkin S., Ronenson A., Savelieva J. Prediction of high level spinal block in caesarian section. Reg. Anesth. Pain Med. 2012; 37 (7): 183.
- Kirkpatrick A.W., Roberts D.J., De Waele J. et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2013; 7: 1190—206.
- Флирт в Севилье: Чингиз Абдуллаев — Санкт-Петербург, Эксмо, 2014 г.- 320 с.