- ы.
Резюме
В статье сообщается о результате лечения больной с «ложным» суставом бедренной кости в отделении ортопедии Городской клинической больницы №1 г. Шымкента. Изучение факторов риска, приводящих к ложному суставу, сроки сращения переломов, общепринятая классификация Вебера и Чеха (1976), используемая для облегчения управления и обсуждения достоинства и недостатки обычных методов лечения. На основе полученных данных выработан алгоритм и показания к различным способам лечения при неконсолидирующих переломах.
Актуальность: Ортопедическая практика лечения острых переломов была пересмотрена благодаря более глубокому пониманию биологии переломов и травм мягких тканей, а также инновационные имплантаты, улучшенные оперативные методы и усиленной реабилитации. Несмотря на эти достижения при лечении частота несращения переломов остается. Несращение перелома имеет прямые финансовые последствия и косвенные расходы для каждого пациента из-за потери заработка и дополнительных социальных забот. Косвенные затраты могут быть большими, учитывая долю пострадавших лиц трудоспособного возраста.
Цель: разработать способы профилактики и улучшить результаты лечения «ложных» суставов. Для реализации указанной цели решались следующие задачи:
- изучить биологию и классификации «ложных» суставов для понятия природы заживление переломов;
- оценить сроки неконсолидирующего перелома;
- оценить возможности малоинвазивных методов лечения.
Материал и методы: 09.03.2021 года в ГКБ №1 поступила больная Р. 61 года с диагнозом:«Ложный сустав левой бедренной кости. Состояние после операции, металлическая конструкция». Со слов больной травму получила вследствие ДТП в 2019 году. Пациентке в ЦРБ была произведена операция: Открытая репозиция, остеосинтез блокирующим экстрамедулярным имплантом и винтами. На контрольных рентгенографиях в течении двух лет отмечается несращение перелома.
Результаты и их обсуждение: Вебер ввел систему классификации, основанную на биологической активности в месте перелома, которая также облегчает решения о лечении. Согласно Веберу, несращение переломов подразделяется на гиперваскулярные (гипертрофические) и аваскулярные (атрофические) типы. Гиперваскулярная группа имеет адекватную васкуляризацию и биологическую активность для развития сращения, но ограничена костной стабильностью, очевидной на рентгенограммы с чрезмерной костной мозолью в ответ на движение в месте перелома. Аваскулярные несращения лишены сосудистого и биологического потенциала на сращения. Аваскулярное несращение могут быть далее разделены на подгруппы по типу перелома: торсионный клин, оскольчатый, дефектный и атрофический. Неадекватная репозиция, нестабильная металлоконструкция, приводящая к большим промежуткам между переломами, соответствует частоте несращений при переломах проксимального отдела бедренной кости, как в нашем случае.
Лечение должно быть направлено на предотвращение плохой репозиции переломов, избыточного удаления надкостницы и продолжительного иммобилизации. Повреждение мягких тканей от травмы и удаление надкостницы во время хирургической фиксации ухудшают это. Открытые переломы нарушают мягкую тканевую оболочку, где большая зона повреждения связана с большим риском несращения (по классификации Густило – Андерсона)[4]. Стабильность в месте перелома сохраняет мягкие ткани, надкостницу и остаточную васкуляризацию. Механическая стабильность требуется для предотвращения дальнейшего повреждения мозолей и изменить остеогенное поведение для ускорения сращения.
Несмотря на то, что сращение переломов варьируется в зависимости от участка скелета, почти все переломы должны зажить в течение 3-4 месяцев. Несращение - это когда перелом не зажил к девяти месяцам с момента травмы. Временные рамки в клинической практике интерпретируются хирургами с учетом возраста пациента, местоположения и типа перелома.
Современные тренды при несращении рассматривают нон-инвазивные(BNP,PRP,LIPUS), малоинвазивные методы кроме как аутопластика кости. По принципам AO при несращении предложено анатомическая редукция, стабильная фиксация, восстановление кровоснабжении и ранняя мобилизация.
В нашем случае у пациента «ложный сустав», (высокоэнергетическая травма, открытая репозиция, чрезмерное травмирование мягких тканей и надкостницы). Причина несращения нестабильная фиксация фрагментов на фоне
деваскуляризации. Неправильно подобрано металлическая конструкция (блокирующая пластина тонкая и не предназначено для бедренной кости, фиксирование винтов неправильное). Произведено одномоментно удаление металлоконструкции и ретроградный остеосинтез блокирующим стержнем и винтами левой бедренной кости с риммерованием костномозгового канала. В послеоперационном периоде так же начата остеотропная терапия. На контрольных рентгенографиях в течении года отмечается консолидация.
Несращение переломов - серьезная проблема в системе здравоохранения. Предвидение факторов риска несращения важно для оценки сроков сращения. Так как каждый перелом требует индивидуального подхода в зависимости от
механизма травмы, повреждения мягких тканей, сопутствующие заболевания пациента и вредные привычки как курение. Мы пришли к выводу, что не консолидирующие переломы в сроке 9 месяцев должны предусматриваться как несращения и подлежать к оперативном методом лечения макроинвазивных так же миниинвазивным при возможности.
- Weber BG and Cech O. Pseudarthrosis, pathotogy, biomechanics, therapy, results. Bern: Hans Huber, 1976.
- Zimmermann G, MUller U and Wentzensen A. The value of laboratory and imaging studies in the evaluation of long-bone non-unions. Injury 2007; 38: 33–37.
- Rockwood CA, Green DP and Robert W. Local Complications. In: Bucholz RW, Cour-Brown M (eds) Rockwood and green textbook of fractures in adults. Vol. 1, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009, pp. 586–592.
- Gustilo RB and Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976; 58: 453–458.
- Perren SM. Evolution of the internal fixation of long bone fractures. The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new balance between stability and biology. J Bone Joint Surg Br 2007; 84: 1093–1110.
- Fro¨lke JP and Patka P. Definition and classification of fracture non-unions. Injury 2007; 38: 19–22