Актуальность проблемы.
Одной из приоритетных задач современного акушерства является снижение материнской и младенческой смертности. Большая роль в решении этой задачи отводится своевременному и правильному родоразрешению.
В настоящее время операция «кесарево сечение» является наиболее распространенной родоразрешающей операцией, которая выполняется как в плановом, так и экстренном порядке.
В последние годы прослеживается тенденция к расширению показаний к кесареву сечению в связи со значительным ростом развития репродуктивных технологий, экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости, частоты операций в интересах плода, которая свою очередь побуждает проблему повторного кесаревого сечения. В Республике Казахстан частота кесарева сечения, в среднем составляет 1516 %, в перинатальных центрах-35-40%.
Рост кесаревых сечений в мире неминуемо привело к значительному увеличению количества приращений плаценты.
Истинное приращение плаценты - это серьезное осложнение беременности и возникает в результате частичного или полного отсутствия губчатого слоя децидуальной оболочки вследствие атрофических процессов в эндометрии. Отсутствие губчатого слоя децидуальной оболочки приводит к проникновению в миометрий ворсин хориона.
Ключевые слова: предлежание плаценты, приращение плаценты, кесарево сечение, кровотечение, эндоваскулярная балонная окклюзия аорты, гистерэктомия.
Пациентка М., 1990г рождения, поступила в стационар в экстренном порядке с жалобами на кровянистые выделения из половых путей на фоне полного покоя, доставлена в ГПЦ.
Анамнез заболевания: Данная беременность-5, роды предстоят-4.Желанная. Состоит на учете. Со слов беременной установлен пессарий в сроке 17 недель беременности. В сроке 24 недели находилась на стационарном лечении когда диагнастированно Предлежание плаценты. Профилактика СДР плода проведена в полном объеме.
ІІІ УЗИ плода: По данным фетометрии срок беременности 27 недель 1 день. Предлежание плаценты, не исключается приращение. Эхо признаки ИЦН.
Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Вирусный гепатит, туберкулез, кожно-венерологические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Перенесенные операции-в 2014г, 2017г, 2020г кесарево сечение. Гемотрансфузии за последние 6 месяцев не было. Данная беременность-5, роды предстоят-4.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, по 4-5 дней, регулярные, необильные, безболезненные, установились сразу, через 26-28 дней. Последние mensis:14.06.2021г. В браке состоит. Гинекологические заболевания: отрицает.
- .Беременность - 2014г оперативные роды в срок, по поводу обструкции родов, вес - 4160.0, послеоперационный период протекал без осложнений, заживление послеоперационной раны первичным натяжением.
- .Беременность - 2017г – плановые оперативные роды в срок, отказ женщины от естественных родов, рубец на матке (1), вес - 3300.0, послеоперационный период протекал без осложнений, заживление послеопера-ционной раны первичным натяжением.
- .Беременность - 2019г СПВ в срок 7 недель, abrasion cavi uteri, без особенности.
- .Беременность - 2020г- экстренные оперативные роды в сроке 29 недель, по поводу рубца на матке (2), І период родов, вес - 1300.0, жив, послеоперационный период протекал без осложнений, заживление после операционные раны первичным натяжением.
- .Беременность 2022г - данная.
Объективные данные: Общее состояние удовлетворительное. В сознание адекватно. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Т тела 36.4 С. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Сердце, легки без особенности. Пульс 100 в мин. АД 90/60, 80/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, увеличен в объеме за счет беременности. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправление в норме.
Акушерский статус: Матка четких контуров, без локальной болезненности, не возбудима, перерастянута в поперечнием. Родовой деятельности нет. Положение плода поперечное. Головка справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд в мин.
Status localis: на передней брюшной стенке определяется послеоперационный рубец длиной 10 см, шириной 1,0см, при пальпации безболезненный, неспаянный с подлежащими тканями, симптом «ниши» отрицательный.
На зеркалах: Шейка матки чистая, выделения кровянистые, со сгустками.
Сроки беременности:
По последней менструации – 30 недель 3 дня. По УЗИ - 29 недель 2 дня.
Диагноз: 5/4 Беременность 29 недель 2 дня. Предлежание плаценты. Поперечные положение плода. Рубец на матке (3). Истмико -цервикальная недостаточность. Вставление акушерского пессария (10.2021г). В приемном покое Cito! взяты анализы: общий анализ крови, кровь на RW, коагулограмма, биохимия крови, кровь на отстой, группа крови и Rh фактор, свертываемость.
Женщина транспортирована на каталке с внутривенным доступом в операционный блок.
Обследована: Группа крови - А(II) - вторая; резус-фактор-Rh+(положительный).
ОАК (6 параметров) на анализаторе гемaтокрит(HCT) - 31,7 %, моноциты - 4,2 %, лимфоциты - 25,7%; тромбоциты (PLT) в крови - (222 /л); эритроциты (RBC) в крови - (3,7 /л); лейкоциты в крови - (13,6 /л); гемоглобин (HGB) в крови - (107 г/л).
ПВ-ПТИ-МНО на анализаторе ПТИ анализатор - (84 %); ПВ анализатор - (13,1 сек); Фибриноген на анализаторе-(3,15 г/л); общий белок в сыворотке крови - 62,1 г/л ;креатинин в крови - 59,9 мкмоль/л; мочевина в сыворотке крови - 2,4 ммоль/л; АЛаТ - 19,8 МЕ/л ; общий билирубин в сыворотке крови - 14,3 мкмоль/л; АСаТ - 24,7 МЕ/л.
РНК вируса COVID-19 ПЦР РНК COVID-19 – отрицательно.
УЗИ акушерское во 2 - 3 триместре беременности Заключение: Беременность 29 недель 4 дня (по фетометрии). Полное предлежание плаценты с имплантацией по рубцу и не исключается локальное приращение в области нижнего маточного сегмента. Рубец на матке. Поперечное положение плода.
Согласно плану ведения:
В/в начата инфузия 0,9% раствор натрия хлорида – 1000,0 мл, вызвана лаборантка.
Женщина транспортирована в операционный блок для операция.
В экстренном порядке пациентке проведена операция:
Операция: Лапаротомия. Кесарево сечение. Экстирпация матки без придатков. Ушивание мочевого пузыря.
Катетеризация. Дренирование брюшной полости. Показания: полное предлежание плаценты, кровотечение
Обезболивание: ТВА+ИВЛ.
Особенности операции
При вскритие брюшной полости - нижний сегмент матки полностью истончен, через нее видна плацентарная ткань. На всем протяжении нижнего сегмента матки имеется обильное венозное сплетение, переходящие на мочевой пузырь. Выше рубца на матке, поперечным разрезом в 1см, скальпелем вскрыта полость матки, края разреза сразу же самостоятельно разошлись по сторонам.
В рану предлежит плацентарная ткань, через которую головка плода выведена в рану, за подмышечные впадины, на 5 минуте извлечен живой, недоношенный плод мужского пола весом -1400.0гр, рост - 46см, с оценкой по шкале Апгар 2-5-7 баллов. Ребенок отделен от матери, передан врачу неонатологу- реаниматологу. Подтягиванием за пуповину удалить послед полностью не удается. Локализация плаценты передняя стенка, с переходом на внутренний зев, отмечается приращение на протяжении 3*4 см в стенку мочевого пузыря. Матка не сокращается, обильно кровит. Объем кровопотери достиг 1500.0мл. Попытка отделить послед прекращена.
Интраоперационно созван консилиум врачей для решения вопроса окончательного гемостаза и расширения обьема операции до тотальной гистерэктомии, в составе гл.врача, зам.глав врача, зав ОАРИТ, врачей, зав ОПБ.
Решено по жизненным показаниям произвести тотальную гистерэктомию без придатков.
Яичники и маточные трубы без изменений. Операция осложнилась повреждением задней стенки мочевого пузыря из-за прорастания ворсинок хориона и обильного кровотечения из венозных сплетений стенок.
В операционную вызван дополнительно врач уролог, хирург.
Произведена экстирпация матки без придатков. Отдельно провязаны сосуды стенок мочевого пузыря. На культю влагалища с целью гемостаза дополнительно наложены П-образные викриловые швы.
Сосудистые пучки повторно прошиты викрилом. Культи придатков вшиты в культию влагалища.
После гемостаза целостность мочевого пузыря востоновлена двухрядным непрервным викриловым швом. Забрюшинно и в заднем своде оставлена двухпросветная дренажная трубка, выведена через контрапертуру справа. Брюшная полость послойно ушита.
Общая кровопотеря -3000.0мл. Продолжительность операций: 3,5 часа.
Макропрепарат:
Тело матки до 18 недель беременности, бледной окраски, дряблая, в полости приращенная плацента, по передней стенке с переходом на внутренний зев. Отправлен на гистологическое исследование. -Учитывая обьем кровопотери, длительность и сложность операции, получила антибактериальную и антикоагулянтную терапию.
Заключительный диагноз: 5 беременность, 29 недель и 2 дня. Полное предлежание плаценты. Поперечные положение плода. Кровотечение. Истинное приращение плаценты, с прорастанием в мочевой пузырь. Рубец на матке (3). 4 Роды одноплодные посредством Кесарево сечения. Тяжелая острая постгеморрагическая анемия.
Операция: Лапаротомия. Кесарево сечение. Экстирпации матки без придатков. Ушивание мочевого пузыря. Дренирование брюшной полости.
Гистологический диагноз — Кесарево сечение. Рубец на матке (3). Плотное прикрепление, истинное приращение плаценты в нижней трети.
Послеоперационный период без осложнений. Заживление швов первичным натяжением. Получила антибактериально симптоматическую и общеукрепляющую терапию. Ретроспективно по отчету на базе ГПЦ за 2021 год прошло 8438 родов, из них посредством операции кесарево сечения было 2589 (30,6%) родоразрешений. Из общего количества оперативных родов (2589) в плановом порядке было выполнено 1064 (40%), в экстренном порядке 1525(60%)случаев.
В структуре всех показаний к КС «Рубец на матке 2 и более» занимает лидирующую позицию - 931 случай (36%). Из них осложнился приращением плаценты 40 случаев(4,3%). Особенности операции: продолжительность составляет 1.5-4.5 часов, кровопотеря во время операции 1.5-7л, травмы соседних органов 16 из 40 случаев (40%). Тотальной гистерэктомией закончилась 38 случаев (95%).
Таким образом, на операции с прирашением плаценты при повторном кесаревом сечении выявлены следующие особенности, это увеличение:
- продолжительности операции, объемов кровопотери , случаев массивных гемотрансфузий случаев тотальных гистерэктомий, травматизации соседних органов риска септических осложнений, которые создают реальную угрозу здоровью и жизни женщин.
Следовательно вышеперечисленные риски требуют снижения частоты оперативных родов и их осложнений посредством:
- Обоснованного индивидуального подхода к каждому кесаревому сечению;
- Рационального ведения послеоперационного периода ;
- Поиска более совершенного радикального метода борьбы с акушерскими кровотечениями. А именно внедрения и освоения метода эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (ЭВБОА) в клинические протоколы МЗРК.
Литература
- Избранные вопросы перинотологии. Под.ред. Р.Й.Надишаускене. - 2012.
- Акушерство.-Бодяжина И.И.-М.:Эверо, 2015.
- Клинический протокол «Патология плаценты» МЗРК от «27» декабря 2017 года Протокол № 36.
- Курцер М.А, Бреслав И.Ю., Григорьян А.М., Латышкевич О.А., Кутакова Ю.Ю., Кондратьева М.А. Временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий при осуществлении органосохраняющих операций у пациенток с врастанием плаценты.
- Шмаков Р.Г., Чупрынин В.Д., Виницкий А.А. Комплексный компрессионный гемостаз при выполнении органосохраняющего оперативного родоразрешения у пациенток с врастанием плаценты.