Реабилитация в восстановительном периоде мозгового инсульта. Обзор

В статье приводится обзор литературных данных, посвященных тематике организации и проведения реабилитационных мероприятий после мозгового инсульта. Рассмотрены также вопросы вторичной профилактики факторов риска развития повторных острых нарушений мозгового кровообращения.

Среди всех цереброваскулярных заболеваний наибольшую медицинскую и социальную значимость во всем мире представляет инсульт – как в структуре общей смертности, так и в структуре инвалидизации. В Казахстане среди показателей заболеваемости болезнями нервной системы на долю церебральных инсультов приходится 52%, из них 29% заболевших – лица трудоспособного возраста. Летальность в остром периоде инсульта составляет 35%, что соответствует II месту в структуре общей смертности [1,2,3].

Как известно, обратное развитие неврологического дефицита после инсульта связано с восстановлением функциональной активности морфологически сохранных, но временно дезорганизованных нейронов, расположенных перифокально по отношению к очагу поражения, что достигается ликвидацией отека, развитием системы коллатерального кровообращения, восстановлением перфузии пораженной зоны мозга в ранние сроки инсульта, а также процессами нейропластичности. Процессы нейропластичности представляют собой реорганизацию нормальных физиологических соотношений между разными мозговыми структурами, участвующими в осуществлении данной функции и осуществляются благодаря пластичности нервной системы и определенной полифункциональности нейронов головного мозга [4,5].

В восстановительном периоде инсульта выделяют ранний восстановительный период (6 месяцев), поздний восстановительный период (до года) и резидуальный период (более года). В целом, постинсультная инвалидизация составляет от 70 до 82%. Лишь 15% больных, перенесших инсульт возвращаются к труду. К частым постинсультным осложнениям относятся: гемипарезы (48%), гемиплегия (14%), афатические нарушения (30%), постинсультная деменция (30%), нарушения координации (12%). Говоря о восстановлении нарушенных функций различают три уровня восстановления: 1) возвращение к исходному состоянию;

1. выработка компенсаторных механизмов деятельности организма для обеспечения независимости больного в повседневной жизни и повышения качества его жизни;
2. реадаптация - приспособление к дефекту. Основные принципы организации реабилитационных мероприятий: 1) раннее начало; 2) систематичность и длительность; 3) комплексность, мультидисциплинированность, адекватность;
3. активное участие больного, его близких и родных [4,7].

К неблагоприятным прогностическим факторам, осложняющим процессы реабилитации относятся: локализация очага поражения в функционально значимых зонах; большие размеры очага поражения; низкий уровень мозгового кровотока в областях, окружающих очаг поражения; пожилой и старческий возраст; выраженный двигательный и речевой дефекты; низкий или повышенный тонус в паретич- ных конечностях; нарушение мышечно-суставного чувства; сопутствующие когнитивные и эмоционально-волевые нарушения. К числу благоприятных факторов относят поверхностную локализацию очага поражения; наличие одного небольшого очага в корковой речевой зоне; хорошее состояние коллатерального кровообращения и мозгового кровотока в областях, прилегающих к очагу; раннее начало спонтанного восстановления функций; раннее начало реабилитационных мероприятий, их систематичность и адекватность [4,8].

Первый этап реабилитации больных с мозговым инсультом подразумевает под собой оказание экстренной помощи в остром периоде инсульта. Второй этап призван обеспечить больному более активный образ жизни, иногда и возвращение к труду. Решаются вопросы психосоциаль - ной реабилитации и разработка дальнейшего реабилитационного маршрута больного с учетом тяжести состояния и сопутствующей соматической патологии, проводится лекарственная терапия. Третий этап направлен на подготовку к трудовой деятельности и социальной независимости от окружающих [4, 9].

Таким образом, реабилитационные мероприятия в восстановительном периоде инсульта включают в себя фармакотерапию, физиотерапию, кинезотерапию, психотерапию, восстановление высших мозговых функций, трудотерапию. Из медикаментозных средств используют ноотропные, вазоактивные препараты, антиоксиданты, миорелаксанты, препараты с нейротрансмиттерным, нейротрофическим действием. В последние годы особое значение придается препаратам-нейромодуляторам, активизирующим процессы нейропластичности [4,5,10].

Физиотерапевтические процедуры назначаются не ранее, чем через 20 дней после инсульта. Различают патогенетические методики физиотерапии, направленные на коррекцию основного сосудистого заболевания и улучшение мозгового кровообращения и симптоматические. Основные патогенетические методики: электрофорез растворов вазоактивных препаратов (эуфиллин, никотиновая кислота, но-шпа, новокаин); местные сульфидные ванны верхних конечностей по Гауффе; постоянное магнитное поле на шейно-воротниковую зону при нарушениях венозного оттока. Не менее через 6 месяцев после инсульта возможно назначение общих морских, хвойных, жемчужных, углекислых ванн. Рекомендуется также массаж шейно-воротниковой зоны курсом 12-15 процедур ежедневно [9,11].

Симптоматическая физиотерапия включает в себялечение мышечной спастичности, купирование болевого синдрома, воздействие на двигательные и трофические расстройства. С целью коррекции мышечного тонуса кроме лекарственных препаратов (мидокалм, баклофен, сирдалуд) используют парафиновые или озокеритовые аппликации на паретичную конечность; точечный массаж; иглорефлексотерапию [8,12].

Трофические нарушения у больных, перенесших инсульт, развиваются в форме артропатии суставов паретич- ных конечностей, «синдрома болевого плеча», мышечных атрофий, пролежней, контрактур. Из-за резкой болезненности в области суставов значительно уменьшается объем активных и пассивных движений. Наиболее часто в первые 4—5 недель возникает «синдром болевого плеча». Механизм его развития заключается в выпадении головки плеча из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, наступающее под воздействием тяжести паретичной верхней конечности и вследствие паралича мышц. Боли в плече могут возникать уже в первые дни после инсульта, при этом наибольшая болезненность возникает при ротации руки и ее отведении. С анальгетической целью используются диадинамические или синусоидальные токи на пораженный сустав; местное применение токов Д'Арсонваля; ультразвук локально на сустав; местные аппликации парафина, озокерита. В качестве стимулирующей физиотерапии при двигательных и трофических нарушениях применяют методы электростимуляции, избирательный массаж паретичных конечностей [6,9].

Развитие постинсультных парезов и параличей часто сочетается с наличием у больных ишемической болезни сердца, нарушениями сердечного ритма, что значительно усугубляет гипокинезию. В свою очередь, гипокинезия приводит к уменьшению проприоцептивной импульсации, выключению моторно-висцеральных рефлексов, что неблагоприятно влияет на работу сердечно-сосудистой системы и снижению общей адаптационной способности организма. Средством решения данной проблемы являются кинезо- терапия и массаж [4,8,9].

В остром периоде инсульта проводится лечебная гимнастика в виде лечения положением, пассивных и активных движений, дыхательной гимнастики. Лечение положением и пассивную гимнастику при неосложненном ишемическом инсульте начинают на 2-4-й день болезни, при кровоизлиянии в мозг – на 6-8 день при стабильном состоянии больного. Необходимо отметить, что лечение положением продолжается и тогда, когда пациент начинает вставать и самостоятельно двигаться [3,8,9].

При проведении лечебной гимнастики пассивные движения паретичными конечностями выполняют медленно, стараясь не вызвать боли или повышения тонуса мышц. Такая гимнастика сначала выполняется на здоровой, а затем на больной стороне. Важно начинать с проксимальных отделов, изолированно в каждом суставе по 8—10 движений. При восстановлении активных движений в паретичных конечностях эти движения необходимо развивать, создавая облегченные условия выполнения (использование лямок, прикроватных рамок и других конструкций [2,8,9].

Несмотря на кажущуюся малую физическую нагрузку при выполнении пассивных упражнений, у больного, перенесшего инсульт, даже эти упражнения отнимают много сил. В связи с этим, выполнение пассивной гимнастики чередуют с дыхательными упражнениями и паузами отдыха.

Активную гимнастику при отсутствии противопоказаний при ишемическом инсульте назначают через 7-10 дней, при геморрагическом – через 15-20 дней от начала заболевания. Основное требование – строгое дозирование нагрузки и постепенное ее наращивание. При проведении лечебной гимнастики могут возникать болевые ощущения. Поэтому перед проведением занятия рекомендуется использование местных обезболивающих мазей, компрессов димексидом, массаж и рефлексотерапия [2,4,9].

Массаж при реабилитации после инсульта является одним из важных и эффективных методов восстановления движений и профилактики некоторых осложнений. Массаж назначают как можно раньше, при хорошем состоянии больного со 2-4 дня при ишемическом инсульте, а при геморрагическом – на 6-8 день. Проводят сегментарный и точечный массаж, на руке — разгибательных, а на ноге - сгибательных групп мышц .

Продолжительность сеанса массажа при первых процедурах 5—7 минут, в дальнейшем продлевается до 20—30 минут. Всего 20—30 процедур ежедневно. По окончании курса массажа делают перерыв на 1,5—2 месяца. При сочетании в комплексном лечении физиотерапии, массажа и лечебной физкультурой (ЛФК) необходимо делать перерывы между процедурами на 1,5-3 часа [9,11].

По мере улучшения общего состояния и состояния гемодинамики, больного обучают сидению. При ишемическом инсульте - с 8-10 дня, при геморрагическом – на 3-4-й неделе. Затем переходят к обучению стояния около кровати, ходьбе на месте, по палате и коридору. В процессе реабилитации последовательно используют трехопорный костыль, манеж, следовую дорожку. Рекомендуется избегать свободного свисания паретичной руки. Все физические нагрузки необходимо проводить под наблюдением медицинского персонала, регулярно контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений. При заболеваниях сердца реабилитационная программа должна быть согласована с врачом-кардиологом [4,9].

Гимнастические упражнения в зале ЛФК должны оставаться непродолжительными и повторяться по возможности часто. Во время проведения упражнений необходимо учитывать, что основная нагрузка должна приходиться на непораженные конечности. Для реабилитации мелких движений руки используют лепку, различные мячи, кубики, движение со скользящими поверхностями [4,6,9].

Важным этапом реабилитации больного после инсульта является восстановление бытовых навыков при помощи специальных обучающих стендов с застежками- «молниями», замками с ключами, с лентами для заплетания косичек, застегивания и расстегивания пуговиц. Выполнять различные движения рукой рекомендуется по несколько раз в день до 10—15 минут, не утомляя при этом паретичные мышцы конечностей. Целью лечебной гимнастики является выработка у пациентов навыков самообслуживания, а если возможно, то и трудовых навыков бывшей профессии, так как переквалификация больных, перенесших инсульт, крайне затруднена [6,7,9].

Дл восстановления речи проводятся логопедические занятия. Также больной, перенесший инсульт, должен слышать речь других людей, читать вслух, рисовать, писать, слушать радио, смотреть телевизор. Очень важным является общение пациента с окружающими людьми. Необходимо стимулировать его к самостоятельной речи, даже при грубых нарушениях. Восстановление речи во многом определяется мотивацией больного и его активным участием в реабилитационном процессе. В связи с этим положительные замечания лечащего врача и окружающих больного о его успехах в занятиях имеют большое значение [4,8,9].

Большой проблемой в реабилитации больных после перенесенного инсульта является депрессия, развивающаяся у 20-60% больных и значительно затрудняет реабилитацию пациента, осложняет уход за ним и его контакт с окружающими людьми. Постинсультная депрессия выражается головной болью, апатией, чувством безнадежности, нарушением сна и другими неврологическими нарушениями, которые иногда ошибочно расцениваютсякак прогрессирование сосудистой патологии головного мозга. Помимо использования лекарственной терапии антидепрессантами при этом целесообразно проведение психотерапии [3,6,7].

На всех этапах реабилитации очень важной является профилактика повторного нарушения мозгового кровообращения. К медикаментозным средствам относят применение антиагрегантов (при кардиоэмболическом механизме развития инсульта), антигипертензивных препаратов, каротидную эндартерэктомию (при стенозе внутренней сонной артерии более 70%) [2,3,6,13].

Среди антитромботических препаратов эффективен клопидогрель в суточной дозе 75 мг (Плавикс, Эгитромб), аспирин в суточной дозе 75-325 мг (Кардиомагнил, Аспирин- кардио, Тромбо АСС). Назначение аспирина в дозе 50 мг/ сутки снижает риск развития повторного инсульта на 18%, а клопидогреля – на 24%. Безопасным и эффективным является комплексное применение дипиридамола медленного высвобождения в дозе 200 мг и аспирина в дозе 25 мг в капсулах два раза в сутки (Агренокс). Сочетание аспирина и дипиридамола уменьшает риск развития инсульта на 37% [6,13].

Для коррекции артериального давления препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): периндоприл (престариум), эналаприл (эднит, энап, ренитек), лизиноприл (диротон) и др. Кроме этого, в качестве антигипертензивных препаратов можно применять диуретики, малые дозы ß-адреноблокаторов. Регулярный прием антигипертензивных препаратов снижает риск развития повторного инсульта в среднем на 28%, а инфаркта миокарда — на 26%. При постоянном и своевременном приеме в течение нескольких лет антигипертензивных препаратов риск развития повторного инсульта снижается в среднем на 35-40% [2,4].

Воздействие на корригируемые факторы риска развития инсульта. Пациенту необходимо отказаться от курения, что способствует снижению риска развития инсульта в два раза; сократить потребление алкоголя (не более 20 г в день); выполнять аэробные физические упражнения (ходьба в течение 30-40 минут 4-5 раз в неделю снижает артериальное давление на 10/8 мм рт. ст., снижает вес, способствует нормализации уровня сахара в крови, свертываемости крови, повышению уровня «хороших» липидов крови); снизить массу тела на 5-10% от исходной (поддержание индекса массы тела менее 25 кг/м²); уменьшить потребление соли до 1 чайной ложки в день; увеличить потребление овощей и фруктов [2,4,6].

Таким образом, раннее начало реабилитационных мероприятий после мозгового инсульта, их систематичность и длительность, а также активное участие пациента и его семьи на всех этапах реабилитации, в конечном итоге приведут к повышению качества жизни как больного, так и его родных и к снижению показателей инвалидности после мозгового инсульта.

Список литературы

1. Материалы международной научно-практической конференции «Клинические аспекты инсультологии. От первых симптомов до реабилитации». Из доклада д.м.н., профессора, руководителя центра научно-клинических исследований АО «ННМЦ», гл. внештатного невролога МЗ РК Жусуповой А.С. «Организация деятельности региональных инсультных центров в РК».
2. Д.Р. Хасанова, В. И. Данилов, М.В. Сайхунов. Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики. Методические рекомендации. – Казань, Алматы, 2010. – 87 с.
3. Неврология. Национальное руководство. Гл. ред. Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова, А.Б. Гехт. – 1065 с.
4. Козелкин А.А ., Дарий В .И., Шевченко Л.А. с соавт. Диагностика, лечение, профилактика мозговых инсультов. Методическое пособие для врачей-неврологов, врачей- интернистов и студентов медицинских ВУЗов. – 2006. – 152 с .
5. Л.В. Багирь, Т.Т. Батышева, А.Н. Бойко с соавт. Опыт применения фенотропила при лечении амбулаторных больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. // Consilium-Меđİсит. Репринт. - 2006. - №8. – С. 2-7.
6. Болезни нервной системы: Руководство для врачей в двух томах / Под ред. член-корр. РАМН проф. Н.Н. Яхно, проф. Д.Р. Штульмана. – Москва: «Медицина», 2001.
7. А.Б. Гехт. Лечение больных инсультом в восстановительном периоде. Consilium-Меđİсит, Том 2, №12, 2000.
8. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Антидор, 2002. – 736 с.
9. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Епифанова. – Москва, «МЕДпресс-информ», 2005. – 329 с.
10. Г.И. Ковалев, В.И. Ахапкина, Д.А. Абаимов, Ю.Ю. Фирстова. Фенотропил как рецепторный модулятор синаптической передачи // Атмосфера. Нервные болезни. – 2007. - №4. – С. 2-5.
11. Белая Н.А. Лечебная физкультура и массаж. Учебнометодическое пособие для медицинских работников. – Москва, «Советский спорт», 2001. – 268 с.
12. Антронова М.И. Электростимуляция и методика физиотерапевтических процедур / Под ред. В.М. Боголюбова. – М.: Медицина, 1983.
13. Д.Р. Штульман, О.С. Левин. Неврология: Справочник практического врача. – Москва, «МЕДпресс-информ», 2008. - 1020 с.