Антенатальная гибель плода в структуре перинатальных потерь

Целью настоящего исследования явился ретроспективный анализ причин перинатальной смертности за 10-летний период по клинике РСНПМЦ АиГ МЗ РУз с выявлением распространенности осложнений беременности и родов, формирующих антенатальную смертность. Увеличение доли антенатальных потерь в структуре перинатальной смертности свидетельствует о недостатке пренатальной информации, характеризующей резервные функциональные возможности фето-плацентарной системы. Становится очевидной необходимость оптимизации обследования женщин на прегестационном периоде , что позволит осуществлять более объективное прогнозирование и предпринимать патогенетически обоснованное лечение беременных в группе риска с целью снижения частоты тяжелых форм акушерских осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов.

Несмотря на устойчивые тенденции снижения показателей материнской и перинатальной смертности в Узбекистане, здоровье беременных продолжает характеризоваться значительной соматической отягощенностью, возрастающей частотой гестационных осложнений и высоким уровнем заболеваемости и смертности новорожденных. Резервами снижения перинатальной заболеваемости и смертности являются доклиническая диагностика гестационных осложнений [1-4].

В связи с чем, целью настоящего исследования явился ретроспективный анализ причин перинатальной смертности за 10-летний период по клинике РСНПМЦ АиГ МЗ РУз с выявлением распространенности осложнений беременности и родов, формирующих антенатальную смертность.

Материал и методы

Для оценки структуры, причин и тенденций перинатальной смертности в регионе использованы данные официальной статистической отчетности РСНПМЦ АиГ МЗ РУз за 10 лет (1999-2008 гг.). Проведен углубленный ретроспективный анализ 130 случаев антенатальной гибели плода. Изучалась первичная документация: истории родов, истории развития новорожденных и протоколы патологоанатомических исследований, а также карты экспертной оценки перинатальной смертности. У всех женщин проводился анализ анамнестических данных с учетом соматической и гинекологической заболеваемости, акушерского анамнеза. Проводилась детальная оценка течения беременности и родов, наличия и характера осложнений, а также гистологическое исследование плацент женщин с антенатальной гибелью плода.

Результаты и их обсуждение. Анализ причин перинатальной смертности за 10-летний период в Республиканском Специализированном Научно-практическом Медицинском Центре Акушерства и Гинекологии МЗ РУз выявил неблагоприятные изменения в структуре перинатальных потерь за счет увеличения удельного веса мертворождаемости на фоне общей тенденции снижения данного показателя (с 17,6‰ в 1999 до 15,3‰ в 2008 году). Соотношение ранней неонатальной смертности и мертворождаемости изменилось за 10 лет с 1,74 в 1999 году до 0,81 в 2008 году. При этом в структуре мертворождаемости доминирует антенатальная гибель плода, удельный вес которой остается стабильно высоким (79,2%-81,8%).

Выборочный ретроспективный анализ 147 случаев мертворождаемости показали, что 88,4% плодов погибли антенатально, в том числе 96,5% из них – вследствие асфиксии, которая в 23,8% случаев была ассоциирована с задержкой внутриутробного роста. Результаты детального анализа 130 случаев антенатальной гибели плода позволил установить, что 61,5% женщин были первобеременными и у большинства пациенток (93,1%) беременность протекала с различными осложнениями.

При оценке акушерско-гинекологического анамнеза беременных с антенатальной гибелью плода были установлены высокая частота самопроизвольных абортов - 38,5%, преждевременных родов – 27,7%, перинатальная патология (врожденные пороки развития) и смертность плода – 23,1% и преэклампсии – 25,4%.

Из гинекологических заболеваний у пациенток с антенатальной гибелью плода регистрировались в 38,5% случаях наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (аднекситы, кисты яичников, эрозия шейки матки).

Анализ соматических заболеваний выявил у пациенток с антенатальной гибелью плода высокую частоту диффузного увеличения щитовидной железы (46,2), хронического пиелонефрита (55,4%), вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу (11,5%), ожирения (13,5%) и дефицита веса (16,9%). Кроме того, у пациенток выявлялась сосудистая патология в виде варикозного расширения вен (25,4%), тромбофлебитов (5,4%) и в 1 случае тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Обследование на перинатально значимые инфекции (TORCH-комплекс), проведенное в I триместре беременности в рамках стандартной скрининг-программы, показало, что у каждой пятой пациентки с антенатальной гибелью плода выявлялись антитела класса IgG к Chlamydia trachomatis, а также антител к цитомегаловирусу и Toxoplasma gondii (18,4%, 24,6% и 21,4% соответственно).

Таблица 1. Частота перинатальной смертности за период 1999-2008 гг. (по отчетным данным РСНПМЦАиГ ‚ МЗ РУз) ....

Среди клинических особенностей течения гестационного процесса у пациенток с антенатальной гибелью плода (табл.2) можно выделить в 100% случаях анемию различной степени тяжести (из них анемия легкой степени в 69,2%), ранний токсикоз (46,2%), хронический пиелонефрит в стадии обострения или впервые выявленный гестационный пиелонефрит (38,5%), преэклампсия легкой и тяжелой степени (8,5%). Угроза прерывания беременности встречалась у 86,2% женщин, а «рецидивирующая» угроза прерывания беременности (в I, II и III триместрах), потребовавшая повторных и/или длительных госпитализаций в стационар, выявлена у каждой пятой женщины (20,8%).

У 54,6% женщин в период беременности наблюдались острые инфекционно-воспалительные заболевания в виде ОРВИ, острого или обострения хронического бронхита, тонзиллита). В 23,1% случаев по результатам пренатального обследования было выявлено аномальное количество околоплодных вод (много- или маловодие).

При этом ультразвуковые и биохимические методы исследования, предпринятые во II триместре беременности, в 86,5% случаев не позволили предвидеть последующую декомпенсацию дыхательной функции плаценты, а в III триместре беременности частота патологических изменений увеличилась до 48,0% (против 13,5% во втором триместре), т. е. информативные ультразвуковые маркеры у пациенток с антенатальной гибелью плода чаще выявлялись на стадии клинической манифестации гестационных осложнений.

При анализе течения родового акта установлено, что роды в срок наступили у 90,7% женщин, преждевременно – у 6,9%. У 2,4% пациенток беременность завершилась запоздалыми родами. Анализ особенностей течения родового акта показал, что у пациенток с антенатальной гибелью плода регистрировались осложненные роды. Физиологическое течение родов у них имело место только в 23,8% наблюдений, у 31,5% пациенток наблюдалось преждевременное излитие околоплодных вод. Это потребовало у каждой второй женщины применения утеротонических препаратов

Таблица 2. Особенности течения беременности у женщин с антенатальной гибелью плода (%)

для инициации родовой деятельности.

Аномалии родовой деятельности регистрировались у 28,6%рожениц, у каждой пятой женщины наблюдалось отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии, что послужило причиной увеличения у них частоты родоразрешающих оперативных вмешательств (20,8%).

При гистологическом исследовании плацент женщин с антенатальной гибелью плода было выявлено наличие диссоциированного развития плаценты, что проявилось в неравномерном созревании отдельных котиледонов. Наряду с нормальными терминальными ворсинами имелись участки эмбриональных ворсин, зоны гиповаскуляризированных ворсин и зоны с компенсаторной гиперплазией капилляров. Число артерий и вен в стволовых ворсинах соответствовало норме, но мышечный компонент их стенок и фиброзные манжеты были недоразвиты. В промежуточных ворсинах был отмечен дефицит сосудов, местами определялись синцитиокапиллярные почки. Отмечалось обильное выпадение фибриноида в децидуальной ткани, в межворсинчатом пространстве с образованием афункциональных зон. На отдельных участках отмечались обширные поля некрозов с лейкоцитарной инфильтрацией по периферии. Анализ полученных результатов гистологического исследования плаценты женщин группы сравнения показал, что основные изменения в плаценте сводились в следующему:

Отмечалось утолщение стенки артериол с дистрофическими процессами в эндотелии капилляров.

Происходило уплотнение стромы стволовых и промежуточных ворсин, наблюдались явления склероза в терминальных ворсинах.

Признаки метаболического обызвествления, характерные для физиологического течения беременности, были слабо выражены.

Отмечалось нарушение созревания плаценты.

Регистрировались множественные инфаркты плаценты.

Отмечалось обильное выпадение перивиллезного фибриноида, конденсация нефункционирующих ворсин с образованием афункциональных зон.

Таким образом, увеличение доли антенатальных потерь в структуре перинатальной смертности свидетельствует о недостатке пренатальной информации, характеризующей резервные функциональные возможности фето-плацентарной системы. Становится очевидной необходимость оптимизации обследования женщин на прегестационном периоде, что позволит осуществлять более объективное прогнозирование и предпринимать патогенетически обоснованное лечение беременных в группе риска с целью снижения частоты тяжелых форм акушерских осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов.

Список использованной литературы

1. Наврузова Р.С. Клинико-гемостазиологическое обоснование эффективности медикаментозного прерывания нераз- вивающейся беременности. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Т., 2008.
2. Назирова М.У. Эффективность применения простагландинов в прерывании неразвивающейся беременности. Автореф. дис… к.м.н.-2005.- Ташкент.- 18 с
3. Неъматова З.Г., Курбанов Д.Д., Султанов С.Н. и др. Тактика ведения при неразвивающейся беременности: Метод. рекомендации./ - Ташкент, 1999. - 10 с.
4. Султанов С.Н., Камилова И.К., Клюев О.А. Коагулопатическое кровотечение и их профилактика при неразвивающейся беременности на фоне анемии // Мед . журн. Узбекистана. –1990.- №1. –С.39-42.