В мировой литературе указаны факты о более чем 10 000 случаев инфицирования ВИЧ у детей до 13 лет, что составляет более 2 % от всех случаев СПИД. У детей СПИД как причина смерти одна из 6 наиболее частых причин, в странах Африки - первая. 75-80% детей инфицируются перинатально, 20-25%-через кровь, препараты крови и загрязненные кровью иглы. Источником инфекции при ВИЧ-инфекции у новорожденных являются, ,как правило, матери - носители ВИЧ или больные СПИДом. Вместе с тем дети могут быть инфицированы при переливании крови или её препаратов, вследствие чего существенной группой риска являются больные гемофилией. По кумулятивным данным во всем мире 80% детей заражаются ВИЧ вертикально. Однако не каждый ребенок, рожденный инфицированной женщиной, заражается ВИЧ. Риск вертикальной трансмиссией колеблется от 10 до 40%. По литературным данным у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, отмечается высокий показатель смертности. Так в возрасте до 5 лет умирают 25% ВИЧ-позитивных и 12% ВИЧ-негативных детей, рожденных матерями-вирусоносителями, тогда как в группе детей от здоровых матерей этот показатель не превышает 5%. Полагают, что это объясняется снижением врожденного иммунитета у детей, матери которых больны ВИЧ-инфекцией. Такие дети чаще болеют тяжелыми инфекциями с летальным исходом. А также существенно играет экономический фактор, с тяжелым материальным положением в семьях, где имеются больные СПИДом.
Целью данного исследования было сравнительный анализ вертикального пути заражения ВИЧ у детей в ЮКО за период 2008-2010гг для оценки качества проводимых мероприятий профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе ЮжноКазахстанского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Использованы статистические данные регистрации ВИЧ среди детей. Анализ показателей тестирования на ВИЧ проводился по утвержденным формам статистической отчетности. Использованы амбулаторные карты ВИЧ-инфицированных детей и их матерей.
Результаты и обсуждение
Всего количество детей, зарегистрированных в ЮКО с ВИЧ-инфекцией по состоянию на 01.01.2011г. в ЮКО - 217.
За 2008год было зарегистрировано всего ВИЧ- инфицированных детей-40, из них детей с вертикальной трансмиссией ВИЧ-16. Из общего количества 16 перинатально зараженных детей у 12-ти детей диагноз ВИЧ-инфекции установлен ретроспективно, то есть в постнатальном периоде, то есть матери тестировались после подтвержденного ВИЧ-статуса их детей. 4 детей, наблюдались начиная с перинатального периода и далее, у их матерей ВИЧ-позитивный статус был выявлен в период беременности или родов.
За 2009г-было выявлено 15 ВИЧ-инфицированных детей из них 10 с перинатальным заражением, из которых 6 детей ретроспективно, 4 ребенка на фоне проводимых мероприятий по ППМР.
За 2010г-всего выявлено 5 ВИЧ-инфицированных детей, из них перинатально зараженных детей - 2 ребенка, выявленных ретроспективно, но от женщин, охваченных профилактическими мероприятиями передачи ВИЧ от матери к ребенку, перинатально инфицированных детей выявлено не было.
В ниже приведенной таблице отражены сравнительные данные по детям с перинатальным контактом ВИЧ.
При проведении анализа перинатального пути заражения ВИЧ важно учитывать весь спектр проведенных мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку, то есть отразить охват тестированием на ВИЧ- инфекцию беременных женщин по области, охват антиретровирусной профилактикой ВИЧ-инфицированных беременных и рожденных ими детей, вид родовспоможения, охват антиретровирусной профилактикой новорожденных и вид вскармливания. Акцент на перинатально инфицированных ВИЧ детей, как на итог проведения ППМР, позволяет детально анализировать качество проведенных профилактических мероприятий
Так, при анализе перинатально инфицированных ВИЧ детей в 2008г (всего 4 ребенка) 2 из 3 женщин получили АРВ профилактику в поздние сроки беременности (3436 недель гестации), в том числе 1 женщина принимала АРВ препараты с нарушением приверженности. Одна из четырех женщин не была охвачена АРВ профилактикой, из-за некорректности на этапе преаналитики, ВИЧ-статус у нее был выявлен после положительных тестов ребенка. Из 4 родов - кесарево сечение было только у 2-х женщин. Всего 3 детей были охвачены АРВ профилактикой. Искусственное вскармливание было у 2-х детей с рождения, у двух других детей продолжительность грудного вскармливания 3-4 недели, затем - перевод на искусственное.
В 2009 году из 4 женщин , родивших ВИЧ- инфицированных детей естественными родами, АРВ профилактика была только у 2-х, при этом одна из них грубо нарушала приверженность к антиретровирусной профилактике. Две другие, прибывшие в г. Шымкент из других регионов, просто избегали наблюдения и обследования в ЛПО в период беременности, ВИЧ положительный статус у них выявлен в период родов, экстренная АРВ - профилактика не проведена. Три ребенка из четырех сразу после рождения получили АРВ профилактику и находились на искусственном вскармливании. Один ребенок из четырех в течение 7 дней был на грудном вскармливании, не получил АРВ профилактику из-за сокрытия матерью ее положительного ВИЧ-статуса, установленного двумя годами ранее за пределами ЮКО. Мальчик умер в возрасте 3 месяца в период тестирования на ВИЧ.
В 2010 году перинатально инфицированных детей не было зарегистрировано. Все 37 рожениц и их дети были охвачены АРВ профилактикой, что составило 100%. При этом согласно современным требованиям, в 49 % случаев антиретровирусная профилактика была уже с использованием 3-х компонентной схемы (в сравнении с монотерапией и битерапией в 2008 и 2009годах). Кроме этого из 37 родов у 27 женщин были оперативные роды, которые согласно исследованиям ВОЗ, снижают риск перинатального инфицирования в 2 раза.
Но при этом, согласно литературным данным, своевременно проведенная химиопрофилактика не исключает полностью возможность перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку. Так, очень важны факторы, которые повышают этот риск, а именно: высокий уровень вирусной нагрузки, поздние стадии ВИЧ-инфекции у матери, длительный безводный период в родах (более 4-х часов), инвазивные вмешательства в родах; естественные роды при вирусной нагрузке в крови у роженицы более 1000 копий/мл; недоношенность (гестационный возраст мене 37 недель); продолжительность грудного вскармливания. Таким образом, даже оптимально качественное проведение всех этапов перинатальной и постнатальной профилактики позволяют снизить риск инфицирования ВИЧ у новорожденных до 2-0% .
Алгоритм тестирования на ВИЧ у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, в ЮКО проводится согласно современным нормативным требованиям в регламентированные возрастные сроки с использованием вирусологических методов исследования у детей до 12 месяцев; серологическими методами - у детей после 12-18 месяцев. Диагноз у детей устанавливался в среднем, в возрасте 5-7 месяцев, соответственно сразу же проводилось назначение пожизненной непрерывной антиретровирусной терапии, которая способствует улучшению качества жизни пациентов, предотвращая прогрессирование ВИЧ до терминальных стадий. Летальных исходов у детей, состоящих на «Д» учете не было
Выводы
В сравнении с предыдущими годами в 2010году охват проводимых мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку в ЮКО соответствовал современным требованиям.
Соблюдение условий строгого выполнения комплекса мероприятий ППМР в тесном взаимодействии всех служб ПМСП, родовспоможения и областного центра СПИД, дает возможность снизить риск перинатального инфицирования ВИЧ у детей до 0-2%, приближаясь к мировым стандартам.
Использование современных методов диагностики ВИЧ, а именно вирусологический–ПЦР ДНК ВИЧ у детей до 12 месяцев, позволяет своевременно в ранние возрастные сроки диагностировать ВИЧ-инфекцию и, соответственно, своевременно назначить антиретровирусную терапию у детей до 12 месяцев, значительно продлевая им жизнь.
По-прежнему, остаются актуальными вопросы оптимизации просвещения в области профилактики ВИЧ среди населения, особенно в аспекте вертикальной трансмиссии.
Литература
- Рахманова А.Г., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А. «ВИЧ-инфекция у детей», издательский дом «Питер». 2003г.
- Рахманова А.Г., Виноградова В.В., Воронин Е.Е., и др. Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку. Методическое пособие для медицинской и социально психологической службы. СПб, 2005г.
- Приказ МЗ РК №699 от 29.12.2008г «о профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку в Республике Казахстан».