Васкулиты сосудов сетчатки и диска зрительного нерва среди патологии глазного дна встречаются довольно часто. Однако, частота их не установлена, так как они идут под различными названиями: ретиноваскулит, нейроваскулит, нейроретиноваскулит, папиллофлебит, васкулит ДЗН, ретинопатия венозного стаза у молодых, неполный тромбоз ЦВС, ретинальный васкулит и т.д.
Причины возникновения васкулита сетчатки и зрительного нерва многообразны. Они чаще развиваются вследствие инфекции, системных заболеваний, токсико-аллергических реакций, лекарственных препаратов и т.д. Развитию васкулита сетчатки способствует также генетическая предрасположенность, определённые природно-климатические условия, иммуно-опосредованный процесс и др. В настоящее время установлен антиген вируса опоясывающего лишая в сосудах сетчатки при остром её некрозе, нарушение циркулирующих иммунных комплексов и комплемента при системной красной волчанке, узелковом полиартериите, болезни Бехчета, идиопатическом васкулите сетчатки и др. (1).
В литературе широко представлена клиническая картина глазного дна при васкулитах сосудов сетчатки, а изменения со стороны диска зрительного нерва отдельно не выделяются и идут как составная часть всакулита сосудов сетчатки. Общими при этом являются: изменения хода и калибра сосудов сетчатки и зрительного нерва, паравазальная экссудация, микроаневризмы, геморрагия сетчатки, гемофтальм, тромбоз сосудов сетчатки, появляются неперфузируемые зоны и неоваскуляризация сетчатки и диска зрительного нерва, глиальная пролиферация. Воспалительный процесс поражает артерии и вены, но чаще вены, иногда воспаляются артерии и вены одновременно (1). Однако мы в литературе не нашли васкулита сосудов диска зрительного нерва при ВИЧ-инфицировании. В связи с этим мы решили представить картину глазного дна при васкулите диска зрительного нерва.
Больная Т., 31 год (1979 года рождения), 11. 08. 2011 года госпитализирована в глазное отделение Центральной городской клинической больницы г. Алматы с диагнозом ретиноваскулит обоих глаз (и/б № 15221).
Из анамнеза: 7 дней тому назад заметила ухудшение зрения левого глаза, через два дня – правого глаза после нервного расстройства. К врачу не обращалась, лечение не получала. Состоит на диспансерном учёте у терапевта по поводу дисциркуляторной дистонии. Других заболеваний больная исключает.
При поступлении в стационар. Острота зрения: правого глаза – 0,09 не корригирует, левого глаза – 0,04 не корригирует.
При осмотре: Правый глаз - спокоен. Передний отрезок глаза без изменений. В заднем отделе стекловидного тела плавающие мазки и элементы крови. На глазном дне диск зрительного нерва гиперемирован, отёчен, границы стушёваны из-за выраженного перипапиллярного отёка сетчатки. Около диска зрительного нерва имеется довольно крупное кровоизлияние, частично захватывающее и диск зрительного нерва в виде серпа с височной стороны. Вокруг диска зрительного нерва видны геморрагий различной формы и величины, распространяющиеся и в макулярную область. По периферии глазного дна имеются редкие, штрихообразные и округлые кровоизлияний. Вены сетчатки извиты, тёмного цвета, расширены, полнокровны, на одной венозной веточке в нижневисочной аркаде видны экссудативные «муфты». Артерии сетчатки несколько сужены.
Левый глаз – спокоен. Передний отрезок глаза без изменений. В заднем отделе стекловидного тела плавающие мазки и элементы крови значительно больше, чем на правом глазу. На глазном дне область диска зрительного нерва и перипапиллярная зона занята массивным кровоизлиянием. Геморрагия имела тёмно бордовой окраски, края неровные, поверхность бугристая, проминирует в стекловидное тело (сгусток крови). В заднем полюсе много штрихообразных и округлых кровоизлияний, которые по мере удаления от диска зрительного нерва к периферии количество их уменьшается. Артерии сетчатки сужены. Вены сетчатки резко расширены, извитые, в нижневисочном квадранте вблизи диска зрительного нерва частично погружены в отёчную ткань сетчатки. По ходу вен видны экссудативные «муфты».
В макулярной области сетчатка отёчна, просматриваются твёрдые экссудаты светло-жёлтого цвета.
Больной назначено полное лабораторное обследование, согласно протоколам. Результаты исследования, кроме ВИЧ инфекции, отрицательны. Первый анализ на ВИЧ инфици- рованности был сомнительный, повторное обследование подтвердило наличие ВИЧ инфекции.
До получения результатов лабораторных исследований больной назначено противовоспалительное, антибактериальное и рассасывающее лечение. На фоне лечения зрение левого глаза периодически повышалась до 0,08. После установления причины васкулита больная выписана на лечение у инфекциониста по месту жительства.
По данным литературы, в зависимости от степени выраженности геморрагического синдрома делят васкулита диска зрительного нерва на две формы: геморрагическую и с минимальными геморрагическими проявлениями (2).
При геморрагической форме, кроме кровоизлияний, на диске зрительного нерва и вокруг него бывают обширные геморрагии, прикрывающие ДЗН и задний полюс глаза. Снижение при этом обусловливается наличием кровоизлиянии в макулярной зоне. Чаще процесс односторонний, хотя имеются описание поражения обоих глаз с интервалом в 1-3года. Заболевание начинается остро, иногда после респираторного процесса, или на фоне хронического тонзиллита. Обычно отсутствуют системные изменения, как артериальная гипертензия, атеросклероз, СД и др. Больные жалуются на кратковременные затуманивания зрения, повторяющиеся в течение дня несколько раз, беспокоит мелькание перед глазами. Острота зрения не снижается, или иногда отмечается небольшое снижение зрения – до 0,6-0,9 (2).
На основании данных картины глазного дна и клинического обследования мы поставили диагноз: Васкулит диска зрительного нерва обоих глаз, геморрагическая форма, ВИЧ инфекционной этиологии.
Наш случай интересен тем, что почти одновременно (с интервалом на два дня) и резко снизилась острота зрения обоих глаз (до 0,09 на правом глазу и до 0,04 на левом глазу). Течение заболевания тяжёлое. До выяснения этиологии заболевания проводилось антибактериальная, противовоспалительная и рассасывающая терапия. Однако изменения на глазном дне и зрение практически оставались на том же уровне (острота зрения 0,09 при поступлении и 0,1 при выписке на правом глазу и 0,04 при поступлении и 0,05 при выписке на левом глазу). Очевидно, что низкая зрительная функция связана с тяжестью заболевания и отсутствием этиотропной терапии.
Учитывая, что васкулиты сосудов глазного дна встречаются, в основном среди лиц молодого возраста, при выяснении этиологии болезни следует обязательно провести обследование и на ВИЧ инфекции.
Литература
- Воспалительные заболевания сетчатки. // В кн. Офтальмология. Национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова. – Москва. – 2008. – 591-599;
- А . В . Густов, К . И. Сигрианский, Ж . П . Столярова. Практическая нейроофтальмология. Нижний Новгород, 2003, 100-103