В последние годы отмечается улучшение диагностики и лечения артериальной гипертензии , язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, бронхиальной астмы и многих других заболеваний. В то же время, частота и исходы ряда других болезней – пневмоний, острых форм ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН), цирроза печени – существенно не изменились. При этом растёт частота расхождений прижизненного и посмертного диагнозов, одной из причин которых является объективная недоступность высокоинформативных методов инструментальной диагностики [1,2,3]. Другой причиной является не соответствующая требованиям современной медицины профессиональная подготовка врачей и недостаток знаний в области общей патологии. Подтверждением этого является анализ летальных исходов у больных, поступивших в отделения терапии и реанимации ЦГКБ города Алматы с диагнозом внебольничной пневмонии ( ВБП ).
Цель исследования - анализ неблагоприятных исходов пневмоний в многопрофильном стационаре.
Материал и методы исследования
Изучены 11 случаев летальных исходов у больных с пневмониями, находившихся в отделениях терапии и реанимации ЦГКБ г. Алматы. В разработке было больных (6 мужчин и 5 женщин), их возраст колебался от 46 до 87 лет, одной больной было 25 лет.
Результаты и их обсуждение
Все больные поступили в стационар в экстренном порядке с диагнозом ВБП на 3–14-й день от начала заболевания. После рентгенологического подтверждения диагноза в приёмном отделении, 9 больных из-за тяжести состояния были госпитализированы в отделение реанимации, двое – в отделение терапии. По данным рентгенологического исследования, у 6 больных процесс имел двустороннюю нижнедолевую локализацию, у 2-х - пневмония локализовалась в нижней доле правого лёгкого, у одного - в верхней доле справа, и в 2-х случаях отмечалось полисегментарное поражение одного лёгкого. В клинической картине ВБП во всех случаях присутствовали респираторные симптомы (кашель, выделение мокроты, локальные влажные хрипы в лёгких), повышение температуры до фебрильных цифр и одышка, соответствующая II-III степени дыхательной недостаточности. Всем больным проводилась антибактериальная терапия по утверждённым стандартам для ВБП. Продолжительность пребывания в стационаре до наступления летального исхода варьировала от 1 часа до 14 дней, составляя в большинстве случаев от 3 до 5 суток. Все больные умерли при явлениях нарастающей сердечной, лёгочной и полиорганной недостаточности. Патологоанатомическое исследование проведено в 4 случаях.
Детальное изучение катамнеза больных показало, что установленный в приёмном покое и впоследствии утверждённый в качестве клинического, диагноз ВБП у пяти из 11 больных был ошибочным. Так, двум больным с полисегментарными односторонними поражениями в процессе наблюдения в стационаре диагноз пневмонии был изменён на фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких, подтверждённый впоследствии патоморфологически. Ещё у одного больного 82 лет с выраженной ХСН на фоне постинфарктного и диффузного кардиосклероза с нарушениями ритма сердца и определяемыми рентгенологически обширными двусторонними нижнедолевыми инфильтратами в лёгких, диагноз пневмонии, не был подтверждён патоморфологически. Определяемые на обзорных рентгенограммах инфильтраты при морфологическом исследовании оказались участками гемосидероза лёгких, развившегося при СН.
У двух больных с двусторонними нижнедолевыми инфильтратами в лёгких на фоне СН, диагноз ВБП, как оказалось впоследствии, также был неправомерен, так как за два дня до поступления в клинику они были выписаны из других стационаров, где им проводилось лечение по поводу других заболеваний. В подобных случаях, вместо ВБП, должен устанавливаться диагноз нозокомиальной пневмонии.
Исключая 2 случая туберкулёза и один – гемосидероза лёгких, 8 из 11 летальных исходов приходилось на больных с пневмониями. Однако ни в одном из этих случаев пневмония не была самостоятельным и единственным заболеванием. В двух случаях она явилась сопутствующим заболеванием, не игравшим роли в танатогенезе. Так, один больной умер от профузного лёгочного кровотечения, источник которого не был установлен, так как патоморфоло- гическое исследование не проводилось. У этого больного почти ежедневные кровохарканья наблюдались в течение 2 недель до госпитализации, однако, за медицинской помощью он не обращался. Смерть наступила на второй день госпитализации от профузного лёгочного кровотечения, вероятно из эндобронхиальной опухоли левого лёгкого, а пневмонический фокус во втором сегменте справа вполне мог явиться участком аспирационной пневмонии.
В другом случае, у больной 25 лет с двусторонней нижнедолевой очаговой пневмонией и двусторонним необильным фибринозным плевритом, по результатам патологоанатомического исследования, смерть наступила от алкогольного цирроза печени, тотального жирового ге- патоза и алкогольной кардиомиопатии. В течение месяца больная находилась в состоянии запоя. По заключению патоморфолога, пневмония у неё имела ограниченный характер, являясь сопутствующим заболеванием, не игравшим роли в танатогенезе.
В остальных 6 случаях возраст умерших больных колебался от 71 до 87 лет, пневмония у них развилась на фоне выраженной ХСН и по механизму являлась застойной. Все они страдали ИБС, у всех диагностирован постинфарктный кардиосклероз с зонами гипокинезии миокарда, определяемыми при эхокардиографии. У всех этих больных клинически диагностирована ХСН III-IV функционального класса. По данным рентгенологического исследования, только у одной больной пневмония была односторонней, в остальных случаях процесс был двусторонним и сопровождался незначительным двусторонним плевральным выпотом. У всех этих больных пневмония, несомненно, являлась осложнением ХСН и имела конкурирующее значение в танатогенезе.
Выводы
У пяти из 11 больных, находившихся в клинике с диагнозом ВБП, данный диагноз впоследствии не подтвердился: у двух больных был диагностирован фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких, у одного - лёгочный гемосидероз на фоне ХСН и у двух – нозокомиальная пневмония. При установлении диагноза ВБП необходим тщательный учёт данных о предшествующем лечении и ближайших предшествующих госпитализациях. Это позволит исключить необоснованное установление диагноза ВБП в случаях, когда пневмония в действительности является нозокомиальной, требующей принципиально иных подходов в выборе лечебной тактики. При установлении диагноза пневмонии необходимо тщательное проведение дифференциальной диагностики пневмоний с туберкулёзом уже на уровне приёмного отделения. Диагностический минимум на уровне приёмного покоя должен обязательно включать срочное микроскопическое исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии (КУБ), что позволит избежать госпитализации в терапевтические и реанимационные отделения больных контагиозными формами туберкулёза. Ни в одном из 8 летальных исходов у больных с диагнозом ВБП, пневмония не была самостоятельным и единственным заболеванием. В двух случаях она явилась сопутствующим заболеванием, не игравшим роли в тана- тогенезе и в 6 случаях – конкурирующим заболеванием, развившимся на фоне тяжёлой ХСН у пожилых больных с ИБС. В предотвращении случаев смерти таких больных имеет значение рациональное лечение ХСН на амбулаторном этапе.
Список использованной литературы
- А . Г. Чучалин, А . И . Синопальников, Л . С . Страчунский. Пневмония. М., 2006.
- Пульмонология: национальное руководство РФ /под ред. А.Г. Чучалина. М., 2009.
- О.В. Зайратьянц, Л.В. Катурский. Формулировка и сопоставление клинического и патоморфологического диагнозов. М., 2008.