Анализ исходов лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, обусловленной травматическими внутричерепными гематомами

Анализированы и представлены результаты лечения и клинические данные 103 больных с тяжелой черепномозговой травмой, обусловленной множественными травматическими внутричерепными гематомами. На основании проведенных исследований выработаны дифференциально-диагностические признаки и определены методы нейрохирургического лечения данной категории больных. Доказано, что в тактике лечения множественных травматических гематом ведущим является определение и удаление гематомы большей по объёму.

введение. Рост числа черепно-мозговых травм (ЧмТ), ведущих к поражению головного мозга – главного координатора всех физиологических функций, предопределяет нейротравму, как одну из основных научнопрактических проблем в нейрохирургии. Диагностика и лечениеЧмТ, являясьактуальной проблемойтравматологии и нейрохирургии, за последние годы приобрела еще большее значение [1-10]. Так по данным всемирной организации здравоохранения (воЗ) смертность при ЧмТ у лиц наиболее трудоспособного возраста (до 45 лет) занимает первое место в общей структуре смертности [47]. Согласно тем же статистическим данным воЗ, ЧмТ имеет тенденцию и нарастанию в среднем на 2% год [710]. На сегодняшний день нейротравма характеризуется возрастанием частоты множественных травматических внутричерепных повреждений, среди которых особое место занимают двухсторонние гематомы.

Несмотря на довольно многочисленные сообщения, методика и техника оперативных вмешательств при множественных гематомах, в литературе не обобщены, практически недостаточно данных об особенностях тактики хирургического лечения данной патологии. в клинической практике в связи с учащением дорожнотранспортных травм, все чаще обращается внимание на возрастающую частоту двусторонних (множественных) внутричерепных гематом.

Целью работы являлся анализ исходов лечения больных с тяжелой ЧмТ, обусловленной множественными травматическими внутричерепными гематомами.

материал и методы. Данное исследование основано на данных анализа и изучения клинических синдромов и нейрохирургического лечения 103 больных с множественными травматическими внутричерепными гематомами. к множественным травматическим внутричерепным гематомам нами отнесено одновременное наличие двух или более субдуральных, эпидуральных и внутримозговых гематом, располагающихся с одной или двух сторон.

Учитывая локализацию и взаиморасположение, мы наблюдали гематомы двухсторонние и “поэтажные” двухсторонние, исходя из этого, считаем целесообразным при диагностике и лечении выделять “поэтажные” двухсторонние и двухсторонние гематомы. в группу “поэтажных” двухсторонних гематом отнесены эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы, располагающиеся одна над другой (23 наблюдения), расположенных в обоих полушариях мозга, а в группу двухсторонних гематом отнесли случаи, в которых эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы располагались над обоими полушариями головного мозга (80 больных). Чаще всего имели место субдурально+субдуральные (40,8%) и субдурально+эпидуральные (22,3%) реже - внутримозговые+ внутримозговые (9,7%) и еще реже другие виды сочетаний внутричерепных гематом, расположенных с обеих сторон головного мозга.

Проведенное в стационаре комплексное клиническое обследование поступивших больных включало тщательный общесоматический и неврологический осмотр, осмотр нейроофтальмолога, а также рентгенографию черепа, спинномозговую пункцию, эхоэнцефалографию (ЭхоЭг), электроэнцефалографию (ЭЭг), компьютерную и магнитно-резонансную томографии головного мозга (кТ и мРТ), диагностическую поисковую фрезеотомию (ПФ).

из таблицы 1 видно, что наиболее часто ДвТг отмечались у лиц до 40 лет в 57 случаях, от 40 до 59 лет - 29 случаев, 60 лет и старше - 17 случаев.

таблица 1 - Распределение больных по возрасту и полу

оперативное вмешательство являлось заключительным этапом диагностики и началом лечения больных с внутричерепными гематомами. в комплексе лечебных мероприятий при множественных травматических внутричерепных гематомах первостепенное значение придавалось своевременности и радикальности хирургического вмешательства. При хирургическом лечении больных с множественными травматическими внутричерепными гематомами применялась резекционная трепанация черепа (РТЧ) и костно-пластическая трепанация черепа (кПТЧ). Необходимость максимального ускорения оперативного вмешательства при тяжелом состоянии пострадавших в остром периоде ЧмТ часто вынуждала нас прибегать к резекционным трепанациям и удалению гематом через расширенное фрезевое отверстие. Только при крайне тяжелом состоянии больного методом выбора является удаление гематом через расширенное фрезевое отверстие.

результаты. вместе с тем, в нашу задачу входило выяснение влияния клинического статуса, локализации травмы, морфологии переломов черепа, объема гематом и др. на частоту применения того или иного доступа, вскрытие особенностей течения процесса после хирургического вмешательства в зависимости от примененной стратегии лечения. в ходе выполнения оперативных вмешательств для удаления множественных травматических внутричерепных гематом нами применялись уже известные в практике три нейрохирургических доступа: костнопластическая трепанация черепа, резекционная трепанация черепа и фрезевые отверстия.

из всех методов оперативного лечения в нашем исследовании преобладал метод РТЧ, что связано в основном с поступлением больных в стационар в остром периоде ЧмТ, в тяжелом и крайне тяжелом состояниях. Наиболее часто РТЧ была произведена у людей молодого и среднего возраста. У больных старше 60 лет РТЧ производилась реже.

в то же время кПТЧ у лиц молодого возраста производилась чаще, чем у пожилых, а метод расширенныхфрезевых отверстий, наоборот, у пожилых - чаще, чем у молодых пациентов. как правило, кПТЧ производили у больных, не имеющих грубых нарушений функций ствола мозга, а также в большинстве тех случаев, где локализация гематом была установлена с помощью кТ или мРТ исследований.

Наш опыт показал, что применение кПТЧ весьма эффективно для “поэтажных” двухсторонних гематом, т.к. эпидуральные гематомы, уже в первые часы после травмы содержат плотные сгустки крови, при удалении которых часто возобновляется кровотечение. мы применяли кПТЧ и как первый и как окончательный этап оперативного вмешательства, а также как последующий этап, которому предшествовало частичное удаление гематом через расширенное фрезевое отверстие. Проведение кПТЧ осуществляли тем чаще, чем моложе пострадавшие с множественными травматическими внутричерепными гематомами. Применение кПТЧ у лиц молодого возраста создает анатомо-физиологические предпосылки для раннего и полного восстановления нарушенных функций, избавляет больных от синдрома “трепанированного черепа”. У больных, находящихся в состоянии средней тяжести или в удовлетворительном состоянии этот метод является абсолютно показанным.

из 103 больных, у 98 больных (95,1%) нами была произведена РТЧ. Этот метод использовался при тяжелом состоянии больных, наличии выраженной общемозговой и стволовой симптоматики, при наличии оскольчато-вдавленных переломов, при нарастающем отеке и дислокации мозга. в 12 случаях с явлениями начинающегося вклинения проводилась двухсторонняя подвисочная декомпрессия, что позволило сохранить не только жизнь, но и психическую полноценность пострадавших. метод РТЧ был применен у 54 больных молодого и среднего возраста и у 34 больных пожилого и старшего возраста. мы убедились в том, что этот метод, технически относительно простой, позволяет провести ревизию эпи- и субдуральных пространств, хотя в этом плане и уступает методу кПТЧ.

У больных с тяжелой ЧмТ удаление множественных травматических внутричерепных гематом через расширенное фрезевое отверстие было применено в 30 случаях (29,1%): у 10 лиц молодого и среднего возраста и у 20 пожилого и старческого возраста. После наложения фрезевых отверстий, расширенных до 5 см в диаметре, эпидуральные гематомы удалялись путем отсасывания. С помощью шпателя и отсоса производилось вымывание сгустков крови и аспирация жидкой части гематомы. метод применялся в основном у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, когда не было возможности провести операцию в более значительном объеме. При этом накладывали 2 фрезевых отверстия.

как правило, в большинстве случаев фрезеотомия была первым этапом проведения более радикальной операции. метод имеет ряд существенных недостатков: невозможность удаления больших по объему и протяженности гематом базальной локализации, трудность удаления очагов ушиба-размозжения мозга, трудность в обнаружении источника кровотечения, недостаточность обеспечения декомпрессии. Положительной стороной этого метода является его большая диагностическая ценность, быстрота технического выполнения, и то, что он является наиболее щадящим для больного.

из 103 оперированных нами больных с множественными травматическими внутричерепными гематомами, 39 больных (37,9%) были выписаны из стационара, а 64 умерли. Послеоперационная летальность составила 62,1%.

анализ исходов показал, что основными причинами летальности при множественных травматических внутричерепных гематомах были несовместимые с жизнью повреждения мозга, тяжелый ушиб-размозжение мозга, не полное удаление или частичное удаление гематом, вторичные стволовые кровоизлияния.

Суммарная летальность при множественных травматических внутричерепных гематомах у лиц до 40 летнего возраста равна 54,7%, а у лиц 40-59 лет - 25,0%, у больных старше 60 лет - 20,3%. Наиболее хорошие результаты, естественно, получены при применении метода широкой трепанации и менее благоприятные - при использовании расширенных фрезевых отверстий, когда тяжесть состояния пострадавшего не позволила прибегнуть к вмешательству большего объема.

коэффициент летальности растет по мере роста степени нарушения сознания (оглушение-сопор-кома) и, наоборот, коэффициент благоприятного исхода (улучшения) падает по мере роста степени нарушения сознания.

Следует особо отметить, степень угнетения и нарушения сознания определяла вероятность благоприятного и неблагоприятного исхода травмы при множественных травматических внутричерепных гематомах.

список литературы:

1. Кондаков Е.Н., Семенютин В.Б., Гайдар Б.В. Тяжелая черепно-мозговая травма (функциональноструктурный ореол нарушений очага размозжения мозга и варианты хирургии). - СПб.: Изд.: РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2001.- 216 с.
2. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Выбор трепанации в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы. // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, 2007. - №1. - С.3-11.
3. Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Потапов А.А. Черепно-мозговая травма: прогноз, течение и исходы. - М.: Книга ЛТР, 2003. - 309 с.
4. Орлов В.К., Фархат Ф.А., Аверочкин А.И. Тяжелая черепно-мозговая травма, структура осложнений и летальности // III съезд нейрохирургов России. - Санкт- Петербург, 2002. - С. 54-55.
5. Мамытов М.М., Ырысов К.Б., Мамытова Э.М. Нейрохирургические проблемы очаговых поражений головного мозга. – Бишкек, 2010. – 190 с.
6. Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, 2006. - №1. - С.3-8.
7. Ырысов К.Б., Арстанбеков Н.А., Эсенбаев Э.И. Влияние совокупного патологического объема травматического генеза на исход лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой //ЦентральноАзиатский Медицинский Журнал, 2004. -Приложение 6. - Том 10.- С. 222-225.
8. Bullock R., Tesdale A. Surgical management of traumatic intracranial hematomas. - Elsewier, Amsterdam, 2010. - P. 249-198.
9. Caroli M., Locaielli M., Campanclla R. Multiple intracranial lesions in head injury: clinical considerations, prognostic factors, management, and results in 95 patients // Surg Neurol. - 2010. -Vol. 56(2). - P.82-8.
10. Mikawa S., Ebina T. Multiple intracranial lesions in head injury: clinical considerations, prognostic factors, management, and results in 95 patients // Surg Neurol. - 2011. -Vol. 56(2). - P.82.