АННОТАЦИЯ
Наблюдались 35 больных с признаками неалкогольной жировой болезни печени различной степени. Для уточнения характера и степени поражения печени проводилась оценка степени фиброза печени на аппарате Aplio XG на основе программы соноэластографии и ASQ. Применение эластографии и ASQ у больных НАЖБП имеет высокую диагностическую ценность в комплексной постановке диагноза НАЖБП, позволяющим оценить динамику развития данного заболевания и эффективность терапии.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в настоящее время рассматривается как наиболее частое поражение печени, которое в развитых странах встречается почти у каждого третьего взрослого человека. Наибольшему риску развития НАЖБП подвержены женщины возрастной категории 40-60 лет с индексом массы тела (HMT) более 27 и признаками метаболического синдрома [1,2].
Основная причина прогрессирования данных заболеваний развитие последовательных стадий фиброза. В связи с чем адекватная и своевременная оценка выраженности фиброза при НАЖБП необходима в клинической практике для определения стадии, прогноза заболевания и возможности своевременно скорректировать тактику лечения больных [3].
Непрямая эластография новый неинвазивный метод оценки выраженности фиброза печени, рассматривающийся в настоящее время как альтернатива пункционной биопсии. Cohoэластография с методикой акустической количественной оценки структур (Acoustic Structure Quantification, ASQ) инновационная технология Toshiba, которая позволяет с большой точностью вычислить степень фиброза ткани печени у больных с хроническими заболеваниями печени [4].
Изучена оценка степени фиброза печени методом эластографии и Acoustic Structure Quantification (ASQ) у больных НАЖБП для определения стадии, прогноза заболевания и тактики лечения. В исследование было включено 35 больных с признаками неалкогольной жировой болезни печени различной степени, среди которых 25 (71 %) женщин в возрасте 55,9÷1,89 лет и 10 (29 %) мужчин в возрасте 58±5,32.
Всем больным проводилось полное клинико-инструментальное обследование. Функциональное состояние печени оценивали по активности аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (ACT) аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), протромбинового индекса. Определяли липидный спектр крови: общий холестерин (XC), липопротеиды низкой плотности (XC ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (XC ЛПВП), триглицериды (ТГ).
Для уточнения характера и степени поражения печени проводилось исследование эластичных свойств печени на аппарате Aplio XG на основе программы соноэластографии и ASQ программы для количественного расчета эластографии, которая дает возможность оценить уровень плотности ткани печени с использованием надежного числового показателя коэффициента тканевого различия (KTP). Этот показатель в норме составляет 4-6 условных единиц (у.е.) и свидетельствует о разнице "эластичности" оцениваемых тканей [5].
Большую часть больных 28 (80 %) составили пациенты со стеатозом печени, 7 (20 %) с неалкогольным стеатогепатитом. По клиническим проявлениям, данным биохимических исследований больные представляли собой классическую группу пациентов с НАЖБП. Все пациенты с НАЖБП имели повышенную массу тела. При лабораторном исследовании маркеры холестаза были выявлены у 14 пациентов (40 %), нарушение толерантности к глюкозе у 11 больных (31,4 %), не имели нарушений углеводного обмена 24 (68,6 %) больных. Характерной особенностью при исследовании липидного спектра крови являлась гипертриглицеридемия в группе пациентов с инсулинорезистентностью.
Оценка степени фиброза печени проводилась на аппарате Aplio XG на основе программы соноэластографии и ASQ. У 29 (83 %) больных НАЖБП при ультразвуковом исследовании выявлен стеатоз, у 6 (17%) фиброзные изменения с колебаниями KTP от 6 до 10 у.е.
Таким образом, использование эластографии позволило диагностировать стадию фиброза печени у 17 % больных НАЖБП. Если при неосложненной жировой дистрофии прогноз заболевания благоприятный, и через несколько недель после устранения причин патологическое отложение жира из печени исчезает, то, по данным литературы, среди пациентов с фиброзом примерно у 25 % в течение 8-13 лет развивается цирроз печени или печеночная декомпенсация (15 %), или прецирротические изменения (10%) [6].
Выявленное прогрессирование воспалительных изменений косвенно указывало на продолжающееся воздействие гепатотоксических факторов (гиперлипидемия, метаболические нарушения), а также высокий риск развития хронического гепатита и микронодулярного цирроза печени. В связи с этим с пациентами была проведена беседа по приверженности их назначенному лечению и диете.
Всем исследуемым пациентам назначалась рациональная патогенетическая терапия, направленная на снижение инсулинорезистентности, уровня свободных жирных кислот, оксидативного и цитокинопосредованного стресса. Назначались препараты, обладающие антиоксидантным и мембраностабилизирующим эффектом: ɑ-липоевая кислота, эссенциале, гептрал, урсодезоксихолевая кислота, витамин Е.
При развитии фиброза на фоне ожирения и сахарного диабета лечебная программа предусматривала постепенное снижение массы тела, контроль метаболизма и физические упражнения. Рекомендовалось постепенное снижение веса (до 1000 г в неделю), достигаемое соблюдением диеты и адекватными физическими нагрузками (не менее 1 ч в день). Внезапное быстрое снижение веса, например хирургическим путем, может вызвать прогрессирование неалкогольного стеатогепатита и симптомы печеночной недостаточности.
Диета имеет существенное, а в некоторых случаях ведущее значение в лечении больных жировым гепатозом. Назначали диету № 5 с содержанием белков до 100-120 г/сут, ограниченным количеством животных жиров, обогащенную липотропными факторами (творог, гречневая, пшеничная, овсяная крупа), витаминами и микроэлементами.
Кроме того, пациентам было рекомендовано регулярное наблюдение с контролем факторов риска, биохимических показателей крови, а также УЗ-исследования с эластографией не реже 1 раза в 6 мес. как метода динамического наблюдения за состоянием печени и мониторинга лечения НАЖБП.
Таким образом, применение эластографии и ASQ у больных НАЖБП имеет высокую диагностическую ценность в комплексной постановке диагноза, а также в оценке динамики развития данного заболевания и эффективности проводимой терапии.
ЛИТЕРАТУРА
- Ивашкина В. T Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей ⁄ под ред. В.Т. Ивашкина: 2-е изд. M.: ООО "Изд. дом "М-Вести", 2005. 536 с.
- Мухин H., Северов M., Лопаткина Т. Н. Неалкогольный стеатогепатит с исходом в цирроз печени // Врач. 2004. № 12. С. 13-16.
- Белобородова Е. В., Белобородова Э. И., Акбашева О. Е. и др. Механизм прогрессирования фиброза в печени при хроническом течении заболеваний вирусной и токсической этиологии // Медицинский вестник СК. 2009. № 5. С. 19-24.
- Лазебник Л. Б., Винниìļкая Е. В., Шапошников Н. А. и др. Диагностическая значимость ультразвуковой эластометрии в оценке фиброза при хронических диффузных заболеваниях печени // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 5. С. 10-13.
- Toshiba press-release Precision imaging ultrasound software for Toshiba s Aplio XG provides Unprecentented image clarity and resolution, 2006.
- Ekstedt M., Franzen L. E., Mathiesen U. L., Thorelius L., Holmqvist M., Bodemar G. et al. Long-term follow-up of patients with NAFLD and elevated liver enzymes // Hepatology. 2006. № 44. P 865-873.
- Day C.P. Natural history of NAFLD: remarkably benign in the absence of cirrhosis // Gastroenterology. 2005. № 129. P. 375-378.
- Sanyal A. J., Banas C., Sargeant C., Luketic V. A., Sterling R. K., Stravitz R. T. et al. Similarities and differences in outcomes of cirrhosis due to non-alcoholic Steatohepatitis and hepatitis // C. Hepatology. 2006. -№ 43. P 682-689.