АННОТАЦИЯ
Проведено комплексное обследование и лечение 60 больных с ПОУГ в сочетании с ВМД. Все пациенты с гипотензивной целью применяли аналоги простагландинов, в ряде случаев комбинированные препараты с в-блокаторами. При компенсации ВГД на различном гипотензивном режиме в 52 из 60 глаз за указанный срок наблюдения (1 год) не выявлено прогрессирование ВМД. В результате отсутствует закономерность между приемом отдельных гипотензивных препаратов или их комбинаций и тяжестью течения ВМД.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - является тяжелым заболеванием, приводящим к слабовидению и слепоте у лиц пожилого возраста. За последнее десятилетие наблюдается рост числа пациентов с этой патологией. При сочетании ВМД с глаукомой, которая сама по себе повсеместно занимает лидирующие позиции как причина слепоты, прогноз в плане зрения ухудшается вдвойне. По данным некоторых авторов, сочетание этих двух заболеваний наблюдается нередко. Так, Л. К. Мошетова с соавторами (2001) обнаружили ВМД (сухую форму) в 41,1 % случаев больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). В. В. Алексеев с соавторами (2012) выявили значительное истончение пигментного эпителия сетчатки в макулярной области у больных глаукомой, прогрессирующее от начальной к далеко зашедшей стадии глаукомного процесса.
Известно, что аналоги простагландинов, широко применяемые в медикаментозном лечении глаукомы как препараты первого выбора, в качестве побочного действия могут вызвать развитие осложнений в макулярной области.
Цель: изучение состояния макулярной области у больных глаукомой в сочетании с ВМД на фоне медикаментозного лечения аналогами простагландинов.
Анализу были подвергнуты 60 больных с ПОУГ в сочетании с ВМД (60 глаз), находившихся на амбулаторном наблюдении в течение года. Возраст больных колебался от 42 до 87 лет, из них мужчин было 21 (35 %), женщин - 39 (65 %). Все пациенты с гипотензивной целью применяли аналоги простагландинов (ксалатан, тафлотан и траватан), в ряде случаев - комбинированные препараты с в-блокаторами (ксала- ком, дуотрав).
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту
|
Число |
Возраст пациента |
||||
|
больных |
41-50 |
51-60 |
51-60 |
- 80 |
>81 |
60 4 8 10 21 17 %
(6,6 %) (13,3 %) (16,6 %) (35 %)
Как видно (табл. 1), женщин пожилого возраста наблюдалось больше, нежели пожилых мужчин, что можно объяснить большей продолжительностью жизни женщин по сравнению с мужчинами. Всем больным было проведено традиционное офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия, периметрия, гониоскопия, биомикроскопия, офтальмоскопия, оптическая когерентная томография заднего отрезка с помощью ретинального томографа ОКТ-3 «Stratus» (Германия).
Оценку тяжести глаукомного процесса проводили по общепринятой методике: 4 стадии с учетом данных периметрии и состояния диска зрительного нерва. Распределение больных по стадиям глаукомы представлено в табл. 2.
В ходе исследований установлено, что пациенты с продвинутыми стадиями глаукомы значительно преобладают по сравнению с начальной стадией заболевания. Из 60 больных нормализованные цифры внутриглазного давления наблюдались в большинстве случаев - в 54 глазах (90 %), из них в 36 глазах (60 %) - монотерапией, в 18 (40 %) - комбинированной терапией.
Для оценки тяжести ВМД применялась классификация AREDS (Age Related Eye Disease Stady). Так, согласно классификации ВМД (табл. 3):
- при I категории - имеется небольшое количество друз (d<63);
- при II категории - множественные твердые друзы, небольшое количество мягких друз (диаметр 63-124 мкн);
- при III категории - множество мягких друз, или одна сливная друза (диаметр 125 мкн), или географическая атрофия, незатрагивающая центральной ямки;
- при 4 категории - географическая атрофия пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) ихорио- капиллярного слоя в макулярной области; хориоидальная неоваскуляризация (XHB), серозная и/или геморрагическая отслойка нейроэпителия или ПЭС, образование дисковидного рубца.
Таблица 3
Распределение больных по стадиям (категориям) ВМД
|
Количество глаз |
Стадия ВМД по категориям |
||
|
I I Il |
III I |
IV |
|
|
n=60 |
19 21 |
11 |
9 |
|
(31,6%) (35%) |
(18,3 %) |
(15 %) |
|
Результаты исследования. При проведении оптической когерентной томографии отмечалось уменьшение толщины наружных слоев сетчатки, прогрессирующее от I ст. ПОУГ к III ст. ПОУГ. У больных I ст. ПОУГ толщина наружных слоев сетчатки составляла 85,8±5,4 мкм и была больше, чем у больных II ст. ПОУГ - 78,6±5,2 мкм (ţ = 3,4 р ‹ 0,05).
Аналогичные результаты получены при сравнении данных OKT больных II ст. ПОУГ (78,6±5,2 мкм) и III ст. ПОУГ (74,6±4,3 мкм), I = 2,5 р ‹ 0,05.
Изменения в макулярной области были представлены следующими патологическими изменениями: друзами (46 глаз - 76,6 %), географической атрофией (5 глаз - 8,3 %), хориоидальной неоваскуляризацией (8 глаз - 13,3 %), рубцовыми изменениями (1 глаз - 1,6 %). Одинаковые изменения в макулярной области обоих глазах выявлены у 32 больных.
На глазном дне при офтальмоскопии друзы выглядели в виде четко очерченных очажков желтоватого цвета. На оптической когерентной томограмме друзы были представлены множественными приподнятостями высокорефлективной линии комплекса «пигментный эпителий сетчатки - мембраны Бруха - хориокапилляры». Структуры вышележащих слоев сетчатки и фовеолярный контур при данной патологии сохранялись. При этом не наблюдалось скоплений субретинальной или интраретинальной жидкости.
Очаги географической атрофии выявлялись на Глазном дне в виде четко очерченных зон депигментации с хорошо различимыми крупными хориоидальными сосудами. При вовлечении в патологический процесс центральной зоны - фовеолярный контур уплощался. На оптической когерентной томограмме было видно уменьшение толщины нейросенсорного слоя и повышение гипорефлективности от хориоидеи. Обращало на себя внимание исчезновение наружной ги- порефлективной зоны соответствующей слою фоторецепторов.
При офтальмоскопии неоваскулярная мембрана выглядела как серовато-белый, слегка приподнятый очаг. Хориоидальная неоваскуляризация при оптической когерентной томографии определялась в виде утолщения комплекса «слой пигментного эпителия - мембрана Бруха - хориокапилляры» и сопровождалась интра- и субретинальными полостями со скоплением жидкости. Выявлялась отслойка нейроэпителия и пигментного эпителия.
C повышением стадии глаукомы увеличивались изменения в макулярной области. У больных I стадией глаукомы изменения в макулярной области, соответствующие I-II стадии ВМД, наблюдались в 82,5 % пораженных глаз, III стадия ВМД - в 17,5 % глаз.
У больных II стадией глаукомы III стадия ВМД наблюдалась в 32 %, a IV стадия ВМД не была выявлена.
У больных III стадии открытоугольной глаукомы было выявлено значительное увеличение доли глаз с III и IV стадией ВМД до 66,2 % и 12,4 % соответственно.
У больных IV стадией глаукомы наблюдались изменения на глазном дне, соответствующие III стадией ВМД, в виде крупных сливных мягких друз.
При анализе изменений в макулярной области у больных, принимающих различные гипотензивные препараты, не было выявлено корреляции между приемом отдельных гипотензивных препаратов и тяжестью ВМД. У больных с I и II стадией ВМД превалировали аналоги простагландинов как монотерапия. При III стадии ВМД почти треть больных принимали в качестве гипотензивной терапии комбинированные препараты (ксалаком, дуотрав).
При компенсации ВГД на различном гипотензивном режиме в 52 из 60 глаз за указанный срок наблюдения (1 год) не выявлено прогрессирование ВМД. У 6 больных отмечалось повышение ВГД на максимальном гипотензивном режиме И у этих больных в указанные сроки наблюдения было зафиксировано прогрессирование как глаукомы, так и возрастной макулярной дегенерации. При этом отмечалось увеличение площади хориоидальной неоваскуляризации, что сопровождалось дальнейшим снижением остроты зрения.
Выводы
Как показали наши наблюдения, не выявлено какой-либо закономерности между приемом отдельных гипотензивных препаратов или их комбинаций и тяжестью течения ВМД.
У больных сочетанной патологией (при сочетании первичной открытоугольной глаукомы и возрастной макулярной дегенерации) отсутствие компенсации внутриглазного давления является основным фактором прогрессирования ВМД.
ЛИТЕРАТУРА
- Куроедов А. В., Авдеев P. В., Александров А. А. Многоцентровое исследование офтальмостатуса при сочетании глаукомы и возрастной макулярной дегенерации // Современные проблемы радиационной медицины: от науки к практике, 2014. - С. 142-144.
- Куроедов А. В., Авдеев P. В., Александров А. А. Оценка клинико-инструментальных данных исследования органа зрения у больных первичной открытоугольной глаукомой и маку- ĭìодистрофией // Мед. вести. Башкортостана, 2014. - С. 24-28.
- Аветисов С. Э., Еричев В. П., Будзин- ская М. В. Возрастная макулярная дегенерация и глаукома: мониторинг внутриглазного давления после интравитреальных инъекций // Вести, офтальмологии. - 2012. - № 6.
- Шутъко Е. Ю. Возрастная макулярная дегенерация у больных открытоугольной глаукомой // X Bcepoc. школа офтальмологов: сб. науч. тр. - M., 2011. - С. 308-311.