Эффективность транексамовой кислоты для снижения кровопотери при кесаревом сечении

АННОТАЦИЯ

Операция "кесарево сечение", несмотря на широкое распространение, относится к разряду сложных операций с высокой частотой послеоперационных осложнений (3,3-54,4 %). Одно из распространенных и тяжелых осложнений - кровотечение. Антифибринолитические препараты являются мощным резервом в лечении акушерских кровотечений. Препарат тренакс, действующим веществом которого является тра- нексамовая кислота. Это синтетическое производное от аминокислоты лизин, оказывающее антифибри- нолитический эффект посредством обратной блокады лизина, связывающегося с молекулами плазминогена. Подтверждена эффективность и безопасность применения транексамовой кислоты в профилактике кровотечений при кесаревом сечении у женщин с рубцом на матке после одной операции "кесарево сечение". Установлено, что антифибринолитическая терапия транексамовой кислотой доказательно уменьшает кровопотерю. Ни в одном случае применения в описанных дозах не наблюдалось побочных действий, ограничивающих его применение. Транексамовая кислота безопасна и может быть рекомендована в акушерской практике.

Операция ’’кесарево сечение”, несмотря на широкое распространение, относится к разряду сложных операций с высокой частотой послеоперационных осложнений (3,3-54,4 %) [1]. Причем наиболее распространенным и тяжелым осложнением является кровотечение, которое в настоящее время занимает одно из первых мест среди причин материнской смертности во всем мире и, в частности, в Казахстане. Для борьбы с кровотечением используется большой спектр как оперативных вмешательств, так и медикаментозных средств. Одним из них является транексамовая кислота. Впервые на антифибринолитические свойства транексамовой кислоты указали японские исследователи S.Ocamoto и U.Okamoto (1962 г.). Позднее Melander и соавт. (1965) подтвердили наличие выраженной антифибринолитической активности и установили крайне низкую степень токсичности, что стало основанием для её широкого применения. Обзор литературных данных по использованию транексамовой кислоты в различных областях медицины показывает ее высокую эффективность в борьбе с кровотечениями различной этиологии.

Применение транексамовой кислоты при кровотечениях в акушерстве в настоящее время является рутинной процедурой [2-4]. В Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова (г.Москва) в 2007 г. исследованы 40 беременных женщин с угрозой прерывания беременности и кровотечением. Доказано достижение быстрой остановки кровотечения без влияния на показатели системы гемостаза [5].

Проведено несколько контролируемых клинических исследований, которые показали, что приём транексама во время менструации способствует уменьшению кровопотери на 34-59 % по сравнению с плацебо. В Скандинавии у 238 тыс. женщин проведены исследования в течение 19 лет. Результат: отсутствует повышение коагуляционного потенциала крови и частоты тромбоэмболических осложнений. Транексамо- вую кислоту для лечения меноррагий применя-

ли в дозе 15-20 мг/кг 3-4 раза в сутки от начала менструального цикла до остановки кровотечения [5]. Нельзя не сказать о самом большом рандомизированном исследовании применения транексамовой кислоты в сравнении с группой плацебо у более чем 20 тыс. пациенток с кровотечением, связанным с травмой. Установлено отсутствие повышения риска тромботических осложнений при применении транексамовой кислоты [6].

Во время рождения плаценты происходит быстрый распад фибриногена и фибрина. В то время как активаторы плазминогена и продукты оаспада сЬибоина увеличиваются в оезультате активности фибринолитической системы. Активность может длиться 6-10 ч после родов и, как следствие, увеличиваются кровопотери, что послужило причиной для использования транексамовой кислоты в профилактике кровотечений с учетом ее антифибринолитического эффекта. А.И.Рымашевский и соавторы добились успеха с помощью транексамовой кислоты при кесаревом сечении и миоме матки больших размеров. Авторы указывают, что это позволяет существенно снизить объём интраоперационной кровопотери и сократить время операции [7].

Вторым, безусловно, важным фармакологическим свойством транексамовой кислоты является ее противовоспалительное действие за счёт подавления образования кининов, провос- палительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина 1 ‚ интерлейкина 2) и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях [5]. Она существенно (в 2-3 раза) снижает порог болевой чувствительности. Поскольку была оценена эффективность применения транексамовой кислоты в снижении показателей интраоперационной и послеоперационной кровопотери у женщин с двойным рубцом на матке и сделан вывод, что применение транексамовой кислоты перед операцией способствует снижению показателей интраоперационной и послеоперационной кровопотери [8].

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность применения транексамовой кислоты в профилактике кровотечений при операции «кесарево сечение» у женщин с руб-

цом на матке после одной операции «кесарево сечение».

Методы и материалы исследования. Проспективное, случай-контролиру- емое исследование. Исследуемый период составил 4 месяца (с января 2016 г. по апрель 2016 г.). Нами был проведен анализ 58 случаев операции "кесарево сечение" у женщин с рубцом на матке после одной операции "кесарево сечение". Случаи были разделены на 2 группы (по 29 чел.) в зависимости от проводимой терапии: 1 - исследуемая группа, 2 - контрольная группа. В 1-й группе женщинам за 30 мин. до операции была проведена инфузия транексамовой кислотой 500 мл NaCl 0.9 %+5 мл транексамовой кислоты (препарат тренакса), внутривенно капельно. Во 2-й группе женщины были прооперированы без применения препарата. Пациентки были сопоставимы по возрасту и репродуктивному анамнезу.

Средний возраст пациенток в группе 1 составил 30,2÷l,04, в группе 2 - 31,6±l,06 лет.

Средняя масса тела в группе 1 - 72,7±1,6 кг, в группе 2 - 73,8÷1,6 кг.

Средний индекс массы тела в группе 1 - 29,4 ±1,02, в группе 2 - 28,7±l,01.

Из экстрагенитальных заболеваний в 1-й группе наиболее часто встречались:

• умеренная анемия - 41,4 %,
• хронический пиелонефрит-24,1 %,
• миопия различной степени тяжести - 0,7 %,
• ожирение 1,2 степени - 13,8 %,
• варикозная болезнь - 6,9 %;

В контрольной группе:

• умеренная анемия - 48,2 %,
• хронический пиелонефрит - 24,1 %,
• варикозная болезнь - 6,9 %.

Показаниями к операции "кесарево сечение' в обеих группах были:

• тазовое предлежание плода,
• преэклампсия тяжелой степени,
• клинически узкий таз,

• слабость родовой деятельности,
• угрожаемое состояние плода,
• миопия высокой степени.

Среднее значение весовой характеристики новорожденных в контрольной группе - 3244,0 г +/-10,7 г, в исследуемой группе - 3514,0+/-11,2 г.

Характеристики случаев в двух группах были аналогичными, без статистически значимой разницы. В нашем исследовании при расчёте интраоперационной кровопотери у женщин с рубцом на матке после одной операции "кесарево сечение" использовались: гравиметрический метод, гематокритный метод Moor (КВ = О Цɪ<(ı ɪ) о (ГТ(н) - ΓT(φ)) ⁄ ГТ(н)), а также формула Нельсона ((0,36*исходный объем крови ⁄ масса тела) о гематокрит).

Результаты. Выполненное сравнение полученных данных в обеих группах позволило выявить статистически значимое различие. При использовании гравиметрического метода и расчета по гематокритному методу Moor показатели кровопотери в исследуемой группе были меньше, чем в контрольной группе (р ‹ 0,05). При расчете по формуле Нельсона в 1-й группе кровопотери были больше, чем в контрольной группе, но различие было статистически незначимым. В обеих группах не выявлены случаи проявления побочных эффектов. Все операции "кесарево сечение" были произведены в нижнем сегменте матки, под эпидуральной анестезией. Данные по средней величине кровопотери указаны в таблице.

По гравиметрическому методу разница составила 100,6+/-4 мл, по гематокритному методу Moor - 83,0+/-3,87 мл. При расчете по формуле Нельсона в исследуемой группе кровопотеря была больше на 7,9+/-5,2 мл в сравнении с контрольной группой (р = 0,99). Но разница между получившимися результатами, посчитанными по формуле Нельсона, является статистически незначимой. Средние значения Hb после операции:

• в группе 1 - 104,0+/-1,9 г/л,
• в группе 2 - 102+/- 1,8 г/л.

Средние значения Ht после операции:

• в группе 1- 32,4+/-1,07 %,
• в группе 2- 31,2+/- 1,06 %.

Отмечается небольшое снижение показателя гемоглобина в обеих группах, не имеющее статистического различия.

Концентрационные методы определения кровопотери по гематокриту (Нельсона) - считаются менее достоверными в связи с гемоконцентрацией и различным типом кровообращения (гипо-, гипер- и эукинетическим) и спазмом периферических сосудов. По данным В.В. Пономарева, В.В. Мясниковой (2007 г), в клинической практике можно столкнуться с ситуацией, когда на фоне острой кровопотери, зачастую превышающей 20 % ОЦК, в первые 2- 4 ч не выявляется снижение гематокрита, или оно незначительно. Это объясняется тем, что в первые часы после кровопотери еще не произошла гемодилюция, и концентрация гемоглобина остается прежней, несмотря на уменьшение его абсолютной величины [9].

При подсчете кровопотери при родоразре- шении наиболее достоверен гравиометрический метод, так как при нем учитывается погрешность расчета (15 % на околоплодные воды). Но в нашем исследовании использовались несколько видов подсчета для сравнительного анализа.

Не было значимых различий в общем анализе мочи в обеих группах. Нарушений со стороны функций печени и почек не обнаружено. Также не отмечались случаи тромбозов. В настоящем исследовании ни у одной пациентки не отмечались побочные эффекты (тошнота, рвота, диарея, тромбоэмболические осложнения).

Выводы. Таким образом, доказана эффективность применения транексамовой кислоты в снижении количества кровопотери в интраоперационном и послеоперационном периоде при операции "кесарево сечение" в нижнем сегменте матки, а также об отсутствии побочных эффектов и осложнений. Профилактическое применение транексамовой кислоты (тренакса) при оперативном родоразрешении беременных групп высокого риска развития кровотечений снижает величину кровопотери. Кроме того, предотвращает необходимость переливания компонентов крови и развития ДВС. Не было значительных изменений в жизненных показа-

телях исследуемых групп, которым назначалась транексамовая кислота.

Следовательно, антифибринолитические препараты являются эффективным резервом в лечении акушерских кровотечений. Транексамовая кислота (тренакса) может быть использована эффективно и безопасно у женщин, которые имеют в анамнезе одну и более операций ’’кесарево сечение”. Это мощное средство с продолжительным эффектом в тканях. Использование транексамовой кислоты в акушерской практике не требует предварительного исследования гемостазиограммы, что существенно сокращает затраты и время подготовки к проведению гемостатической терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Краснопольский Л. C., Логутова С.Н., Буянова В.И. Репродуктивные проблемы оперированной матки. - M.: Миклош, 2006. - 160 с.
2. Mousa Н.А., Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Review). Cochrane Library, http://onlinelibrary.wiley.eom/doi/l 0.1002/14651858.CD003249.pub3∕full, 2009.
3. Куликов A.B. Протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве. - Екатеринбург: ГОУ ВПО ’’Урал. гос. мед. акад. РосЗдрава”, 2010. - 18 с.
4. Профилактика и терапия массивной кровопотери в акушерстве, 2010. - 4 с.
5. Тетруашвили Н.К Гемостатическая терапия при кровотечениях в I и II триместрах // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 6. - С. 46-48.
6. Гурьянов В.А., Володин А.В., Немировский В.Б. Транексамовая кислота - экспериментальные и клинические исследования диапазона терапевтического применения. - M., 2014. http://g- academy.ru/traneksamovaja-kislota-jeksperimentalnye-i-klinicheskie-issledovanija-diapazona- terapevticheskogo-primenenij а.
7. Рымашевский А.Н., Нечаюк В.И., Терехина Л.А. Оптимизация родоразрешения беременных с миомой матки” // Рос. Вестник акушера-гинеколога. - 2011. - № 3. - С. 49-51.
8. Сармулдаева Ш.К, Абдикаримова Р.Б., Лежебокова Э.А. Эффективность и безопасность применения транексамовой кислоты в снижении количества кровопотери при операции ’’кесарево сечение” // Акушерство и гинекология. - 2016. - №1 (65). - С. 53-58.
9. Тарабрин О.А., Николаев О.К, Басенко И.Л., Буднюк А.А., Мазур В.H Интенсивная терапия акушерских кровотечений. - Одесса, 2010. - 16 с.