Современные дефиниции сепсиса

АННОТАЦИЯ

Рассматривается краткая эволюция дефиниций сепсиса. Представлено определение основных понятий, как сепсис, инфекция. Рассмотрен синдром системного воспалительного ответа в качестве адаптивного ответа организма на повреждение, который впоследствии при определенных условиях может привести к развитию сепсиса. Проанализированы термины, использующиеся для патологоанатомической диагностики сепсиса. Представлены новые дефиниции сепсиса и септического шока, с учетом органной дисфункции, которые в 2016 г. были пересмотрены врачами американской и европейской школы интенсивной терапии. Изменены определения сепсиса в понятной и конкретной форме, применяемой в рутинной практике врачами. Сепсис в широком смысле, применяется у медицинских работников для непонятного процесса, где нет однозначных критериев: биологических, визуализационных или лабораторных показателей, поэтому был принят прагматичный компромисс. Новое определение Sepsis-3, после первого и второго определений сепсиса 1991 и 2001 гг.

Введение. История изучения сепсиса начинается с древности и претерпела кардинальные изменения в понимании сущности этого сложного патологического процесса в последние годы. Выраженная биологическая и клиническая гетерогенность пострадавших: возраст, сопутствующие принимаемые препараты, разные источники инфекции. Ни в эксперименте на животных, ни при компьютерном моделировании невозможно все предусмотреть. Клиницисты признали, что стандартных критериев для диагностики сепсиса пока нет. Отсюда возможен разнобой в статистике, результатах исследований и прочих ситуациях.

За последние годы по всему миру было организовано множество локальных, национальных и интернациональных организаций и обществ, ставящих своей целью борьбу с сепсисом.

В 1991 г. на Согласительной конференции в 1991 г. врачей-пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии (ACCP/SCCV) (г. Чикаго) была предложена классификация сепсиса, основанная на синдроме системного воспалительного ответа, как ответа организма на любое повреждение инфекционной и неинфекционной природы (травма, панкреатит, ожог, инфаркт миокарда, ишемия или аутоиммунные повреждения тканей и др.). Согласно данной классификации при наличии инфекции CCBO определяется как сепсис. При развитии органной недостаточности сепсис определяется как тяжелый сепсис. В случае развития гипотензии, при которой необходимо введение вазопрессоров, выставляется диагноз септического шока [1, 2].

CCBO или Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), - патологическое состояние, обусловленное любой формой альтерации (повреждения) ткани инфекционной или неинфекционной природы, которое характеризуется наличием двух или больше критериев: температура >38 ⁰C или <36 ⁰C, частота сердечных сокращений (ЧСС) >90 в мин., частота дыхания (ЧД) >20 в мин., или парциальное напряжение кислорода (PaCO₂) <32ммрт.ст. (4,3 кРа), лейкоцитов >12000 мм³ или лейкопения <4000 мм³ или >10 % палочкоядерных форм [1, 2].

Наличие клинических признаков CCBO и подозрение или доказанное наличие инфекции в то время предполагало наличие сепсиса [2]. Данные критерии клинической диагностики сепсиса и его классификация, предложенные Согласительной конференцией ACCP/SCCM, являлись стержнем методических рекомендаций для клиницистов до настоящего времени [3].

Таким образом, CCBO, как раньше считалось, являлся начальным этапом сепсиса, попыткой организма справиться с повреждением путем развития воспаления. Основную роль в его развитии играли в основном провоспалительные нейромедиаторы: цитокины, которые вырабатываются иммунными клетками в эндотелиях сосудов. CCBO рассматривался как ответ макроорганизма в ответ на повреждение или инфекцию, причем неважно - локальная это инфекция или генерализованная, с распространением по всему организму. Это принципиальное отличие от исторически первоначального определения, когда сепсис представлялся как генерализованная инфекция с обязательным распространением микроорганизмов в макроорганизме [1, 2]. Для доказательства наличия сепсиса по старым понятиям обязательно требовалось обнаружить микроорганизмы в крови или в других органах, отдаленных от первичного очага, о чем и свидетельствуют представления о септицемии, о септикопиемии и септическом эндокардите. Септицемия и септикопиемия - это понятия, не отвечающие современным представлениям о сепсисе и имеющие только историческое значение, но до сих использующиеся в литературных источниках и в Международной классификации болезней (МКБ)-İ〇. В настоящее время не рекомендуется также использовать термин «септическое состояние», лишенный конкретной основы [3].

На определенном этапе борьбы с сепсисом Чикагское соглашение по сепсису способствовало унификации терминологии и упрощению клинической диагностики сепсиса. Но это не привело к значительному улучшению в качестве диагностики и соответственно запаздывало лечение. Признаки системного воспалительного ответа могут помочь в диагностике инфекции, вместе со специфическими проявлениями, такими, как сыпь, очаги в лёгких, дизурия, перитонит, хотя системный воспалительный ответ может быть просто адаптивным ответом организма на инфекцию. При этом не обязательно развитие сепсиса в дальнейшем, при условии, что иммунная система пациента справится с повреждением. Врачи неинтенсивной терапии о сепсисе знают немного. Большинство специалистов нередко путаются в границах, где сепсис, а где просто системный воспалительный ответ, так как многим пациентам в OPHT можно выставить диагноз CCBO, тем более, что инфекция может протекать латентно. В последнее время появились новые данные о природе сепсиса, как неоднозначной с патофизиологической точки зрения патологии [4]. Поэтому возникла необходимость в конкретизированном определении этого синдрома для всех. Для клиницистов должны быть чёткие клинические указатели и подходы к диагностике, чтобы выявлять сепсис на ранних этапах.

На 45-м Конгрессе по интенсивной терапии (г. Орландо) в 2016 г. Society of Critical Care Medicine и European Society of Intensive Care Medicine организовали рабочую группу из 19 специалистов, которые дали новое определение сепсису «Sepsis-З», после первого определений сепсиса из 1991 г.: Сепсис - это «угрожающая жизни дисфункция органов, вызванная нарушением регуляции реакции организма хозяина в ответ на инфекцию» [4, 5].

Простыми и доступными в идеале в критериями сепсиса являются инфекция, ответ макроорганизма, органная дисфункция. Ценность критериев должна быть проверена по данным крупных испытаний, а в идеале в проспективном исследовании. Проблемой в диагностике сепсиса в данное время является отсутствие «золотого стандарта», того самого теста, который надёжно подтверждал или отвергал сепсис.

Обновления 2016 г. должны способствовать более раннему выявлению и своевременному лечению пациентов, имеющих сепсис или подверженных риску развития сепсиса в соответствии с имеющимися клиническими признаками. Клиническими признаками сепсиса являются инфекция (предполагаемая или доказанная) и наличие органной недостаточности вследствие этой инфекции. Органная недостаточность определяется по шкале qSOFA -quick Sequential Organ Failure (раньше была Sepsis Related - связана с сепсисом), согласно которой у пациента имеются такие признаки как: нарушение сознания, систолическое артериальное давление (САД) ≤İОО мм рт.ст. и ЧД ≥22 в мин. В подсчёте по шкале SOFA на ≥2 балла органная дисфункция определяется как острое изменение вследствие этой инфекции. Базовый подсчёт SOFA равен нулю, если раньше нарушений функции органов не было. SOFA ≥2 балла отражает общую летальность примерно в 10 % в общей популяции больных с подозрением на инфекцию.

Даже при умеренной дисфункции внутренних органов ситуация может быстро ухудшиться, если не предпринять необходимых лечебных мероприятий, быстро и правильно. Поэтому в настоящее время принято считать, что больные с подозрением на инфекцию, которые долго проведут в ОРИТ и с высокой вероятностью могут умереть, можно быстро идентифицировать по qSOFA. Сепсис в этом случае уже предполагает углублённый мониторинг и интенсивное лечение, включая госпитализацию в отделения интенсивной терапии. Таким образом, термин «тяжёлый сепсис» и просто «сепсис» часто означают одно и то же.

Согласно Чикагскому соглашению органная недостаточность классифицировалась, как «тяжелый сепсис» - форма сепсиса, при котором уже отмечаются признаки полиорганной недостаточности. На 45-м Конгрессе по интенсивной терапии в Орландо в 2016 г. Клиффорд С.Дой- чман предложил упразднить «употребление термина «тяжелый сепсис» как бессмысленное, так как даже при тяжелой органной дисфункции значимой смерти клеток может и не быть [5]. Пациенты могут умереть, имея нормальные анализы. Некоторые инфекции могут приводить к органной дисфункции без системной разрегу- ляции ответа хозяина. Таким образом, тяжёлый сепсис становится термином излишним.

В том, что 2 и более признака системного воспалительного ответа пользы не дают, рабочая группа в Орландо была единодушна. Лейкоцитоз, температура, ЧСС не обязательно указывают на нарушение регуляции иммунного ответа с угрозой для жизни. Системный воспалительный ответ наблюдается у многих госпитализированных без сепсиса и даже без инфекции вообще.

В то же время у больных с тяжёлым сепсисом и органной недостаточностью (у каждого 8-го, по данным исследования, проведенного у антиподов) критериев системного воспалительного ответа не было, но в отделениях реанимации они пролежали долго, с высокой летальностью [4, 6]. Предсказанная ценность изменения подсчёта SOFA на ≥2 балла была выше, чем наличие признаков системного воспалительного ответа - для больных в ОРИТ. Для больных вне ОРИТ с подозрением на инфекцию разницы не было [7].

Шкала qSOFA проще, не требует дополнительных лабораторных исследований. Повышение подсчёта по qSOFA должно подтолкнуть клинициста к поиску инфекции и углублённому исследованию больного и более тщательному мониторингу.

Септический шок - классифицировался с 1991 г. как гипотензия, устранение которой требовало назначения вазопрессоров, при условии эуволемии пациента. Различные интерпретации септического шока предполагают разные показатели среднего артериального давления, биохимических показателей (лактата венозной крови), потребности в экзогенных катехоламинах, жидкости, и критерии ПОН.

Учитывая тот факт, что шок - это не только гипотензия, для коррекции которой необходимо введение вазопрессоров, но развитие циркуляторной недостаточности в виде шока, где характерным является нарушение перфузии. На конференции в Орландо определили септический шок как недостаточность кровообращения с наличием признаков клеточной гипоксии и анаэробного гликолиза в виде лактата. При септическом шоке летальность в 5 раз выше, чем при просто сепсисе [8]. Поэтому было принято решение определять септический шок как вариант сепсиса, при котором имеются и тяжелая дисфункция системной циркуляции, и признаки тканевой гипоксии на клеточном уровне. В связи с этим некоторые участники Shankar-HariM, PhillipsGS, LevyML из Великобритании предложили внести в определение сепсиса и септического шока термин «заболевание», которое можно верифицировать по характерным метаболическим изменениям с повышением лактата [8]. Таким образом, для диагностики септического шока необходимо: наличие или предположение инфекции, наличие признаков органной недостаточности по шкале qSOFA, гипотензии, требующей назначения вазопрессоров для того, чтобы поддерживать АД ср на уровне ≥65 мм рт.ст., уровень лактата крови >2 ммоль/л при условии эуволемии пациента. Согласно протоколу М3 PK «Сепсис» № 10 от 2015 г. жидкость (кристаллоиды) должна вводиться в объеме 30-40 мл/кг в первые 6 ч с момента поступления пациента. При этом, если у пациента не повышается артериальное давление в первые часы после введения венозного объема, необходимо подключать вазопрессоры. Уровень лактата имеет невысокую прогностическую ценность, но коррелирует с тяжестью состояния пациента, что может направить врача на мысль о возможном наличии сепсиса с септическим шоком [7]. При такой комбинации критериев и подходе к диагностике летальность составила 54 % против 25 % - при диагностике септического шока как просто гипотензии. Летальность составила 18,8 % при повышенном лактате, в связи с чем в рутинную практику врачей настоятельно рекомендовано ввести определение венозного уровня лактата крови [5-8].

Таким образом, если раньше считалось, что в основе сепсиса был CCBO с активацией в провоспалительных нейромедиаторов (цитокинов), то полученные научные данные о природе сепсиса свидетельствуют, что при сепсисе активируются и антивоспалительные цитокины. Реакция организма на повреждение может быть очень разнообразной и непредсказуемой. Мио- гое зависит от иммунного статуса пациента, сопутствующих заболеваний, начала лечения с момента заболевания, степени декомпенсации органных нарушений. Но даже при тяжёлой органной дисфункции апоптоза клеток может и не быть, поэтому декомпенсация внутренних органов может выглядеть скрытой. Следовательно, в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход, в зависимости от поражения той или иной системы (сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и др.) в большей или меньшей степени. В связи с этим следует подозревать сепсис у всех больных с инфекцией, так как нераспознанная инфекция может повлечь декомпенсацию органов и систем. В настоящее время принято считать, если есть декомпенсация органов, то надо искать инфекцию [4-9].

ЛИТЕРАТУРА

1. Phillip Dellinger R., Md. Mitchell М. Levy, MD; Andrew Rhodes, MB BS; et al.;The Surviving Sepsis Campaign (SSC). International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shok: 2012.
2. Rivers et al. Early Goal-Directed Therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. NEnglJ. Med 2001; 345: 1368-1377.
3. Гельфанд Б.Р. Анестезиология и интенсивная терапия: Практическое руководство. -M.- 2006.
4. Jama. Critical Care Med. 2016; 315(8):775-787. doiJ0.I00I∕jama.20I6.0289.
5. Singer M., Deutschman C.S., Seymour С. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8):801-810.
6. Abraham E. New Definitions for Sepsis and Septic Shock: Continuing Evolution but With Much Still to Be Done. JAMA. 2016; 315(8):757-759.
7. CW, Liu VX, Iwashyna TJ₁ et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.2016; 315(8):762-774.
8. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8):775-787.