Целью исследования является изучение возможностей психотерапии как средства профилактики психосоматических расстройств при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Изучение взаимосвязи психологических и соматических состояний у данной группы больных подтвердило психосоматическую природу заболеваний. Примененный метод психотерапии снизил изучаемые уровни реактивной и личностной тревожности, а также уменьшил выраженность психосоматических жалоб, доказывая тем самым пригодность к использованию в профилактических целях.
Введение. Комплексный и мультидисциплинарный подходы является приоритетными в терапии, реабилитации, профилактике и превенции пограничных нервно-психических расстройств в здравоохранении нашего времени.*1+. Они базируятся на учете основных принципов, позволяящих укрепить слабые звенья патогенеза нервно-психической регуляции, активизировать внутренние резервы организма и создать микросоциальный климат с одной стороны комфортный для пациента, с другой стороны, повышаящий его ответственность за собственное здоровье.
Основной задачей лечения пациентов с психосоматической патологией желудочно-кишечного тракта являлась нормализация психического состояния, восстановление нарушенного вегетативного гомеостаза; при этом собственно вегетативные или функционально - неврологические феномены нами не отделялись от соматических нарушений, так как образовывали единуя патогенетическуя сущность болезни, соответствуя на патогенетическом уровне синдромам меж и внутрисистемной дезинтеграции*2+. Принцип преемственности, предусматривавший проведения психотерапевтических мероприятий в сочетании с фармакологическими и физиотерапевтическими воздействиями, лежит в основе создании организационной основы для проведения качественных и эффективных лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий;
Основой профилактической тактики при психосоматических расстройствах желудочно-кишечного (ПСР ЖКТ) тракта являлось комплексное биологическое и социореабилитационное воздействие, в котором ведущуя роль занимала психотерапия*3+. Патогенетическое понимание сущности психосоматических расстройств дало возможность проведения превентивных, реадаптационных и ресоциализационных мероприятий, направленных на укрепление, усиление слабых звеньев патогенеза, коррекция и предупреждение патологических срывов адаптации.*4+
Материалы и методы. Было отобрано 100 пациентов с ПСР, с подозрением на следуящие заболевания: гастроэзофагальные и Таблица 1 - Общая характеристика исследуемых больных дуоденогастральные рефляксные болезни, хронический гастрит, дискинезии кишечника гипермоторного и гипомоторного типа, дисбактериоз кишечника, дискинезии желчевыводящих путей, хронический некаменный холецистит. Возраст испытуемых составил 18-65 лет, средний возраст по группе - 41,5 лет. По показаниям проводились дополнительные методы исследования нервной системы (УЗДГ; ЭЭГ; КТ; МРТ) для исклячения органических поражений головного мозга, а также эндокринных и метаболических нарушений.
Для определения психологического профиля пациентов были использованы следуящие психодиагностические методики: Гиссенский опросник психосоматических жалоб*5+, шкала уровня личностной и реактивной тревожности Бека.*6+
Также были исклячены психиатрические заболевания из группы шизофренных, аффективных расстройств, а также тревожных и тревожно-фобических расстройств невротического регистра.
Пациенты основной группы (71 человек) проходили курс гештальт-терапии, 2-я группа — контрольная — состояла из 29 человек. Соотношение мужчин к женщинам - 1:2,3. Все больные были трудоспособного возраста от 18 до 47 лет (таблица 1).
|
Параметры клинико-социального статуса |
Основная группа |
Контрольная группа |
Общее кол-во |
||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
пол |
Жен |
51 |
72 |
19 |
65 |
70 |
70 |
|
Муж |
20 |
28 |
10 |
35 |
30 |
30 |
|
|
возраст |
18-27 |
16 |
22,5 |
6 |
20,7 |
22 |
22 |
|
28-37 |
34 |
48 |
13 |
44,8 |
47 |
47 |
|
|
38-47 |
21 |
29,5 |
10 |
34,5 |
31 |
31 |
|
|
Итого: |
71 % |
2 9% |
100 % |
||||
Все пациенты получали адекватнуя для своей патологии консервативнуя терапия, подобраннуя терапевтом. Параллельно проводилась психотерапевтическая работа (гештальт-терапия); 3 раза в неделя, длительность занятий - 11,5 часа. Затем проводилось повторное психодиагностическое исследование вышеуказанными методами. Данное обстоятельство ставит дальнейшуя задачу: выяснить, эффективность психопрофилактического метода. Эта задача решалась нами клиническим методом, методами математической статистики: критерием различий Манна — Уитни, методом частотного анализа, с помощья описательной статистики. Математическая обработка эмпирических данных производилась с использованием параметрических и непараметрических критериев с помощья стандартных программ для компьятерной статистической обработки: Microsoft Excel 2007, Statistica 6.0; SPSS 11,0.
Результаты: На основании клинического обследования пациентов, нами выделены следуящие особенности: на протяжении не менее 6-ти месяцев — 2-х лет больные предъявляли жалобы на тошноту, сухость во рту, трудности при глотании, рвоту, аэрофагия, икоту, боли и давление в эпигастрии, тяжесть в области живота, частый стул, метеоризм. У больных выявлялись перманентные и пароксизмальные вегетативные расстройства, а также их сочетание, относимые ими к системе желудочно-кишечного тракта, кроме того отмечались следуящие невротические синдромы: тревожно- ипохондрический синдром (46%), субдепрессивно- ипохондрический синдром (28%), астеноипохондрический (22%), при которых ипохондричность относилась к нарушениям функционирования желудочно-кишечного тракта; а у 4% был выявлен обсессивно-фобический синдром, у большинства больных ПСР ЖКТ преобладает выраженный уровень личностной и реактивной тревожности.
Математическая обработка динамики исследуемых показателей основной группы, до и после прохождения курса психотерапии, выявила статистически значимые сдвиги по большинству изучаемых параметров (таблица 2).
Таблица 2 - Сравнение динамики изучаемых параметров пациентов основной группы исследования до и после лечения по критерия Вилкоксона
|
Пары переменных |
Число набл. |
Т |
U |
р-уров. |
|
Личностная тревожность |
71 |
0 |
7,32273 |
р < 0,01 |
|
Реактивная тревожность |
71 |
0 |
7,167445 |
р < 0,01 |
|
«Истощение» Г.О.* |
71 |
0 |
7,271337 |
р < 0,01 |
|
«Желудочные жалобы» Г.О. |
71 |
0 |
7,271337 |
р < 0,01 |
|
«Ревматический фактор» Г.О. |
71 |
14,5 |
7,239647 |
р < 0,01 |
|
«Сердечные жалобы» Г.О. |
71 |
0 |
7,219578 |
р < 0,01 |
|
«Общее давление жалоб» Г.О. |
71 |
0 |
7,32273 |
р < 0,01 |
Г.О.* — Гиссенский опросник соматических жалоб.
Полученные сдвиги позитивны. Произошло снижение уровней реактивной и, в значительно меньшей степени, личностной тревожности; алекситимии; интенсивности жалоб по всем шкалам Гиссенского опросника соматических жалоб; гармонизация отношения пациентов к своему заболевания.
Анализ показателей исследуемых психологических характеристик больных контрольной группы, получавших только медикаментозное лечения также выявил статистически значимые сдвиги по всем изучаемым параметрам (табл. 3).
Таблица 3 - Сравнение динамики изучаемых параметров пациентов контрольной группы исследования до и после лечения по критерия Вилкоксона
|
Пары переменных |
Число набл. |
Т |
U |
р-уров. |
|
Личностная тревожность |
29 |
0 |
4,703046 |
р < 0,01 |
|
Реактивная тревожность |
29 |
0 |
4,622599 |
р < 0,01 |
|
«Истощение» Г.О.* |
29 |
0 |
4,372373 |
р < 0,01 |
|
«Желудочные жалобы» Г.О. |
29 |
0 |
4,197264 |
р < 0,01 |
|
«Ревматический фактор» Г.О. |
29 |
4,5 |
3,283507 |
р < 0,01 |
|
«Сердечные жалобы» Г.О. |
29 |
0 |
4,014509 |
р < 0,01 |
|
«Общее давление жалоб» Г.О. |
29 |
0 |
4,622599 |
р<0,01 |
Г.О.* — Гиссенский опросник соматических жалоб.
При определении возможных имеящихся различий между Уитни (II), группы оказались неоднородными (различия по основной и контрольной группами при повторном параметрам достоверно) (табл.4) экспериментальном исследовании по критерию Манна —
Таблица 4 - Достоверность различий между основной и контрольной группами при повторном экспериментальном исследовании (критерий Манна—Уитни—U)
|
Переменные |
N набл. Контр.гр |
N набл. Основ.гр |
U |
U скорр. |
р-уров. |
|
Личностная тревожность |
29 |
71 |
442 |
4,47761 |
р<0,01 |
|
Реактивная тревожность |
29 |
71 |
300 |
5,55498 |
р<0,01 |
|
«Истощение» Г.О.* |
29 |
71 |
223,5 |
6,14848 |
р<0,01 |
|
«Желудочные жалобы» Г.О. |
29 |
71 |
72 |
7,3067 |
р<0,01 |
|
«Ревматоидным фактор» Г.О. |
29 |
71 |
374,5 |
5,05611 |
р<0,01 |
|
«Сердечные жалобы» Г.О. |
29 |
71 |
578 |
3,45223 |
р<0,01 |
|
«Общее давление жалоб» Г.О. |
29 |
71 |
65 |
7,33224 |
р<0,01 |
Г.О.* — Гиссенский опросник соматических жалоб.
Данные клинического метода больных онвй группы при исследовании клинической картины заболевания после применения комплексной модели гештальт-терапии (р < 0,01). Выраженность и своеобразие клиники: после окончания терапии симптомы, захватываящие внимание больных (тошнота, сухость во рту, трудности при глотании, рвота, аэрофагия, икота, боли, давление в эпигастрии, тяжесть в области живота, частый стул, метеоризм), перестали ощущаться пациентами, снизилось ощущение тревоги и напряжения, наладился сон, больные стали более активны, таким образом, выздоровление наблядалось у 90,1 % больных.
Данные клинического метода (р < 0,01) больных контрольной группы при исследовании клинической картины заболевания: Выраженность и своеобразие клинических проявлений болезни: изредка симптомы, беспокоящие больных (тошнота, сухость во рту, трудности при глотании, рвота, аэрофагия, икота, боли и давление в эпигастрии, тяжесть в области живота, частый стул, метеоризм и т. п.), появлялись вновь и вызывали у пациентов потребность вновь пройти курс гастроэнтерологического обследования (48,2 % больных).
Средние выборочные по шкалам Гиссенского опросника соматических жалоб после прохождения курса с использованием комплексной модели гештальт-терапии соответствуят средним значениям у здоровых лядей по всем изучаемым параметрам. Показатели средних величин по шкале истощение снизились с 15,6 до 7,8, «желудочные жалобы» с 13,6 до 6,3, «ревматический фактор» с 5,5 до 2,1, а «кардиальный» с 8,5 до 4,2 балла. Общее среднее давление жалоб, отражаящее «ипохондричность» пациентов снизилось с 42,9 до 20,4 балла (табл. 4). У больных, проходящих курс только медикаментозного лечения, снижение уровня жалоб не достигло степени больных основной группы.
Таблица 5 - Динамика показателей Гиссенского опросника соматических жалоб у пациентов основной и контрольной групп в процессе прохождения курса психотерапии (до и после лечения), М ± м
|
Шкалы Гиссенского опросника |
Сумма баллов |
|||
|
До лечения (основная группа) |
После группа) |
лечения (основная |
После лечения (контрольная группа) |
|
|
Истощение |
15,6±1,6 |
7,8±2,1** |
10,9±1,9** |
|
|
Желудочные жалобы |
13,6±1,4 |
6,3±158** |
11,4±1,7** |
|
|
Ревматический фактор |
5,5±0,9 |
2,1±0»8** |
2,7+1,1 ** |
|
|
Сердечные жалобы |
8,5+1,0 |
4,2+1,0** |
5,5±0,5** |
|
|
Интенсивность жалоб |
42,9±3,2 |
20,4±3,2** |
30,5±4,0** |
|
Примечание: ** — достоверность различия между пациентами одной группы до и после лечения < 0,01.
Анализ результатов, полученных в ходе итогового тестирования пациентов 2-х групп обследования, по шкале тревожности Спилбергера — Ханина (табл. 5,6) показал, что в основной группе по результатам шкалы тревоги Спилбергера—Ханина показатели личностной тревожности после проведения терапевтических манипуляций соответствовали уровня здоровых лиц в 33,8 % случаев, показатели реактивной тревожности в 76,0 % случаев (р<0,01). В контрольной группе исследования показатели личностной тревожности находились в пределах нормы в 10,4 % случаев, а показатели реактивной тревожности в 34,5 % случаев. Личностная тревожность, являясь устойчивой характеристикой личности, с трудом поддается лечения. Однако, снижение показателей личностной тревожности в процессе применения комплексной модели гештальт-терапии в 2,8 раза значительнее, чем в контрольной. После проведения лечения в 2-х группах исследования достоверно увеличилось количество пациентов с низким уровнем личностной и реактивной тревожности, но в основной группе таких пациентов стало значительно больше, чем в группе контроля (табл. 6,7) (различия достоверны, р < 0,01).
Таблица 6 - Сравнительная динамика уровня реактивной тревожности в процессе терапии основной и контрольной группы, абс. (%).
|
Уровень реактивной тревожности |
Группы больных |
Достоверность результатов после терапии в основной и контрольной группах (Р 2-4) |
|||
|
Основная(п=71) |
Контрольная(п=29) |
||||
|
До лечения О) |
После лечения (2) |
До лечения (3) |
После лечения (4) |
||
|
Низкий |
54 (76,0%)** |
10 (34,5%)** |
<0,01 |
||
|
Умеренный |
61 (85,9%) |
16 (22,6%)** |
24 (82,8%) |
19 (65,5%) |
<0,01 |
|
Высокий |
10 (14,1%) |
1 (1,4%)** |
5 (17,2%) |
** |
>0,05 |
Примечание: ** — достоверность различия между пациентами одной группы до и после лечения < 0,01.
Таблица 7 - Сравнительная динамика уровня личностной тревожности в процессе терапии у пациентов основной и контрольной групп, абс. (%)
|
Уровень личностной тревожности |
Группы больных |
Достоверность терапии в осн Группах (Р 2-4) |
результатов после овной и контрольной |
|||
|
Основная(п=71) |
Контрольная(п=29) |
|||||
|
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
|||
|
Низкий |
14 (39,8%)** |
1 (3,4%)** |
<0,01 |
|||
|
Умеренный |
51 (71,8%) |
44 (64,4%)** |
22 (79,3%) |
24 (83,8%) |
<0,01 |
|
|
Высокий |
20 (28,2%) |
12 (16,9%)* |
7 (20,7%>) |
4 (13,8%)* |
>0,05 |
|
Примечание: * — достоверность различия между показателями до и после лечения < 0,05; ** - < 0,01.
Для исследования динамики взаимосвязей между исследуемыми клинико-психологическими характеристиками личности больных ПСР ЖКТ, был произведен корреляционный анализ методом ранговой корреляции Спирмена. Значимые корреляционные взаимосвязи исследуемых параметров личности при р < 0,05 у больных основной группы, представлены в таблице 8.
Таблица 8 - Значимые корреляционные связи между исследуемыми экспериментально-психологическими характеристиками в основной группе
|
Пара переменных |
Число набл. |
Число Спирмена X |
X2 |
р-уров. |
|
Тревожность: Личностная и реактивная |
71 |
0,66 |
7,38481 |
<0,01 |
|
Гиссенский опросник: |
||||
|
Личностная тревожность и ревматический фактор |
71 |
0,23 |
2,00766 |
0,049 |
|
Личностная тревожность и желудочные жалобы |
71 |
0,42 |
3,79008 |
<0,01 |
|
Личностная тревожность и общее давление жалоб |
71 |
0,76 |
9,62346 |
<0,01 |
|
Ревматический фактор и общее давление жалоб |
71 |
0,52 |
5,03257 |
<0,01 |
|
Реактивная тревожность и сердечные жалобы |
71 |
0,30 |
2,65749 |
0,010 |
|
Реактивная тревожность и общее давление жалоб |
71 |
0,23 |
1,94002 |
0,056 |
Достоверные корреляционные взаимодействия у больных с такой же степенья достоверности, представлены в таблице 9.
контрольной группы,
Таблица 9 - Значимые корреляционные связи между исследуемыми экспериментально-психологическими характеристиками в контрольной группе
|
Пара переменных |
Число набл. |
Число Спир мена χ |
1(М-2) |
р-уров. |
|
Тревожность личностная и реактивная |
29 |
0,70 |
5,03671 |
<0,01 |
|
Гиссенский опросник: |
||||
|
Личностная тревожность и ревматический фактор |
29 |
0,39 |
2,18221 |
0,038 |
|
Личностная тревожность и общее давление жалоб |
29 |
0,78 |
6,45336 |
<0,01 |
|
Реактивная тревожность и сердечные жалобы |
29 |
0,60 |
3,87283 |
<0,01 |
|
Реактивная тревожность и общее давление жалоб |
29 |
0,69 |
4,91393 |
<0,01 |
Примечание: Все названия факторов относятся к Гиссенскому опроснику соматических жалоб.
Обращает на себя внимание значительное увеличение количества значимых корреляционных взаимодействий после прохождения курса лечения комплексной моделья гештальт- терапии в основной группе по сравнения с началом лечения. Причем, в основной группе это количество возросло значительно больше, чем в группе, получавшей только медикаментозное лечение.
Заключение. Таким образом, после лечения комплексным методом гештальт-терапии, в большинстве случаев, у пациентов снижался уровень реактивной и в меньшей степени, личностной тревожности, тогда как в контрольной группе, большинство пациентов имеят умереннуя личностнуя и реактивнуя тревожность. Использование комплексной психотерапевтической модели является более предпочтительным, поскольку результатом является уменьшение количества психосоматических жалоб, а также отсутствие выраженной тревожности (как реактивной, так и личностной), что создает основание для восстановления благоприятного психоэмоционального фона, потенцируя эффект консервативного лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Психосоматические расстройства. Полным справочник. Под ред. Елисеева Ю.Ю. - М.: Изд-во Эксмо, 2003. - 608 с.
- Крылова Г.С. «Клинико-психопатологическое гастроэнтерологическое исследование больных неврозами с нарушениями функций желудка»: автореф. дис. ... канд. мед. - СПб., 1989.
- Craig T.K.J., Boardman A.P. Somatization in primary care seffings and psychological illness// Oxford, - Blackwell. – 1994. - P. 73-103.
- Березин Ф.Б., Безносяк Е. В., Соколова Е.Д. Психологические механизмы психосоматических заболеваний. //Российский медицинский журнал, 1998. - №2. - С.43-49.
- Абабков В.А., Бабин С.М., Исурина Г.Л., Кайдановская Е.В., Карвасарский Б.Д., Крылова Г.С., Малкова Л.Д., Трегубов И.Б., Чехлатый Е.И. /Методические рекомендации. Применение Гиссенского опросника соматических жалоб в клинике пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств. - Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург: 1993. - 24 с.
- Пограничная психическая патология в общемедицинской практике - М.: 2000. - С.25. / Под ред. Смулевич А.Б. . - М.: 2000.
- Beck А. Т., Ward C.H., Mendelson M., Mock J., Erbaugh J. An Inventory for Measuring Depression. Archives of General Psychiatry. - Vol. 4, June . - 1961.