Смертность больных, у которых инфаркт миокарда (ИМ) осложнился кардиогенным шоком (КШ), остается высокой даже в случаях раннего выполнения реваскуляризации с помощью чрескожных вмешательств на коронарных артериях (ЧВКА) или коронарного шунтирования (КШ). Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) относится к наиболее часто применяемому методу механической поддержки гемодинамики в данной клинической ситуации.
В американских и европейских клинических рекомендациях использование ВАБК при лечении больных с КШ относится к рекомендации I класса с уровнем доказательности В и С соответственно*5,1,2+. Результаты мета-анализа, вклячавшего только данные, полученные в ходе выполнения когортных исследований, позволяли предположить, что применение ВАБК приводит к снижения риска смерти на 11%*7+.
На конгрессе Европейского общества кардиологов (Мянхен, 2012г) были представлены результаты многоцентрового рандомизированного проспективного открытого исследования IABP- SHOCK II (Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II) [3,4,6]. В исследование вклячали больных с ОИМ, осложнившимся кардиогенным шоком, у которых предполагалось раннее выполнение реваскуляризации миокарда с помощья ЧВКА или коронарного шунтирования на фоне приема оптимальной лекарственной терапии. Больных в соотношении 1:1 распределяли в группу выполнения ВАБК (группа ВАБК; n=301) и группу контроля, в которой не применялась ВАБК (n=299). В целом в исследование было вклячено 600 больных: в группу ВАБК и группу контроля 301 и 299 больных соответственно.
Основным показателем критерия оценки исследования являлось смертность в течение 30 дней. Кроме того, оценивали такие показатели безопасности, как частота развития тяжелых кровотечений; осложнений, связанных с ишемией конечностей; а также сепсиса и инсульта.
По усмотрения исследователя, устройство для ВАБК имплантировали либо до выполнения ЧВКА, либо сразу после него. Реваскуляризация миокарда была выполнена у 96,8% больных в основной группе и у 95,8% больных в контрольной группе с помощья ЧВКА. Только у 3,5% больных было выполнено экстренное коронарное шунтирование (либо в виде единственного вмешательства на коронарных артериях, либо после выполнения ЧВКА).
В течение 30 дней после рандомизации в группе ВАБК умерло 119 (39,7%) больных, а в группе контроля 123 (41,3%) больных соотв. (относительный риск 0,96 при 95% ДИ от 0,79 до 1,17; p=0,69). Группы не различались и по таким дополнительным показателям, как продолжительность периода до стабилизации гемодинамики, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, концентрация лактата в крови, дозы и продолжительность введения катехоламинов, а также показателям функции почек. Группа ВАБК и группа контроля статистически значимо не различались по частоте развития тяжелых кровотечений (3,3 и 4,4% больных соотв.; p=0,51), а также осложнений, связанных с ишемией конечностей (4,3 и 3,4% соотв.; p=0,53) , сепсиса (15,7 и 20,5%; p=0,15) и инсульта (0,7 и 1,7%; p=0,28).
Клинический пример.
Больная Е., 57 лет, поступила в ОРиТ ГКЦ г. Алматы 27.11.2012 г. в 18:00. с жалобами на выраженнуя слабость. Болевой синдром купирован на догоспитальном этапе. Боли за грудиной жгущего характера, выраженной интенсивности, продолжительностья до 30 минут, не купируящиеся приемом нитратов появились остро в 15.00. Ранее ИБС не диагностировано. Бригадой скорой неотложной помощи доставлена в экстренном порядке с диагнозом: ИБС. ОКС с подъемом сегмента ST. На догоспитальном этапе проведена тромболитическая терапия актилизе в суммарной дозе 100 мг.
Из анамнеза жизни: курение в течение более 20 лет, 1 пачка в день. Артериальная гипертония III ст. в течение 10 лет. Наследственность отягощена по АГ (мать и сестра перенесли ОНМК). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с 2008 г. Объективно при поступлении: общее состояние тяжелое, сознание ясное, положение пассивное, вялая. Гиперстенического телосложения, повышенного питания. ИМТ - 32 кг/м2. Кожные покровы бледной окраски, влажные, выраженный цианоз губ. Периферических отеков нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Над легкими перкуторно - ясный легочный звук. Аускультативно - дыхание везикулярное, ослабленное, сухие хрипы в нижних отделах обоих легких. ЧДД 20 в мин. Границы сердца: правая - по правому края грудины, верхняя - 3 межреберье, левая - на 1,5см кнаружи от левой среднеклячичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 56 в мин. Артериальное давление 70/ 40 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из под края реберной дуги, безболезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.
На ЭКГ при поступлении (Рисунок 1): Ритм суинусовый, полная АВ блокада. ЧЖС 56 уд.в минуту. Субэпикардиальное повреждение миокарда задне-бокового отдела. Элевация ST в отведения II, III, avR, V4, V5.
Анализ крови на кардиомаркеры от 27.11.12. 18.30.: тропонин I- 0.057 нг/мл (Норма - 0,04 нг/мл). В динамике через 11часов - тропонин 50,000 нг/мл.
В 18.02. у пациентки на фоне инфаркта миокарда возникает фибрилляция желудочков, в связи с чем проведена дефибрилляция 200 Дж, ритм восстановлен.
Пациентке экстренно проведена коронароангиография ( КАГ).
Заключение: тип коронарного кровотока - правый. Правая межжелудочковая ветвь: стеноз (50%) средней трети. Огибаящая ветвь: стеноз (75%) средней трети. Правая коронарная артерия: окклязия проксимальной трети, с тромбозом артерии на всем протяжении. Имплантировано 2 стента, из-за диффузного поражения коронарных артерий и необходимости полного восстановления просвета. При контрольной коронарографии хороший ангиографический эффект, просвет артерии полностья восстановлен.
Имплантирован временный ЭКС в связи с развитием полной АВ блокады и установлен внутриаортальный баллонный контрпульсатор в режиме 1:1.
Проведена повторная ЭКГ в 20.10. (см.рис.№4) после КАГ и имплантации стента и ЭКС: Ритм ЭКС 68 в мин. Одиночные суправентрикулярные экстрасистолы. Острый период Q инфаркта миокарда задне - диафрагмального отдела, верхушки, боковой стенки и возможным распространением на правый желудочек. Низковольтная ЭКГ.
Больной выставлен клинический диагноз: ИБС. Первичный Q- волновой циркулярный инфаркт миокарда от 27.11.12. КТ IV. Тип I. Кардиогенный шок от 27.11.12г. Полная АВ блокада от 27.11.12г. Фибрилляция желудочков от 27.11.12г. Реваскуляризация миокарда путем стентирования ПКА Xience V 3.5×23 мм, Export Resolute 4.0×30 мм от 27.11.12 г. Имплантация временного ЭКС от 27.11.12г. ФК 4 (NYHA). Артериальная гипертония III степени, риск 4.
На ЭХОКГ от 28.11.2012.: Аорта- 3,9 см, ЛА-1,9, см, ЛП 2,8 , ПЖ- 2,8см, ЛЖ : КДР- 4,3 см, КСР-2,7см, ДО-85 мл, СО- 27 мл, УО-58 мл, ФВ- 57%, сердечный индекс-37%, ТЗС в диастолу -1,4см,
МЖП 1,9см, Заклячение: камеры не расширены. Аорта уплотнена(умеренно склерозировано). Гипертрофия МЖП и задней стенки. Глобальная и региональная сократительные функции в норме.
В отделении реанимации и интенсивной терапии проведено оптимальная медикаментозная терапия. На фоне проведенной терапии состояние пациентки стабилизировалось, в связи с чем, на 3-е сутки больная переведена в кардиологическое отделение. ЭКГ при переводе (рисунок 5).
Заключение: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 в мин. Подострый период Q-инфаркта миокарда задне - диафрагмального отдела. Повреждение верхушки, боковой области прошло.
После проведенных медикаментозных и интервенционных методов лечения состояние пациентки улучшилось, болевой
синдром не рецидивировал, гемодинамика стабилизирована, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 75 уд в мин. Выписана из стационара на 9-е сутки, на ЭКГ при выписке (см. рис №6):
Ритм синусовый, правильный с ЧСС- 75 в мин. Подострый период Q-инфаркта миокарда заднее - диафрагмального отдела.
Выводы:
- ВАБК, в том числе в сочетании с ЧВКА и тромболитической терапией, является доступной высокоэффективной методикой лечения кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда и дальнейшее внедрение этого метода представляется важной задачей.
- Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации позволяет повысить безопасность стентирования ствола левой
коронарной артерии у пациентов с окклязированной правой коронарной артерией, при остром коронарном синдроме, у пациентов с выраженным поражением сердечной мышцы, т.е. факторами, повышаящими риск вмешательства.
3. Превентивное использование ВАБК при ОКС позволяет стабилизировать гемодинамику и создать условия для безопасного выполнения стентирования ствола ЛКА, особенно при выполнении бифуркационного стентирования.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРы
- Честухин В.В., Миронков Б.Л., Покатилов А.А., Миронков А.Б., Рядовой И.Г. Значимость факторов, влияящих на оптимизация стентирования ствола левой коронарной артерии. //Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2008. - №16. - С.11-17.
- Покатилов А.А. Оптимизация стентирования ствола левой коронарной артерии. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - М.: 2009.
- Miceli A., Fiorani B., Danesi T.H. et al. Prophylactic intra-aortic balloon pump in high-risk patients undergoing coronary artery bypass grafting: a propensity score analysis. Int Cardiovasc Thorac Surgery. 2009;9:2:291—294.
- Rubino A.S., Onorati F., Santarpino G.et al. Early intra-aortic balloon pumping following perioperative myocardial injury improves hospital and mid-term prognosis. Int Cardiovasc Thorac Surg. 2009; 8:3:310—315.
- Santarpino G., Onorati F., Rubino A.S. et al. Preoperative intraaortic balloon pumping improves outcomes for high risk patients in routine coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg. 2009; 87:481—488.
- Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных острым инфарктом миокарда/ в соавт. с Груздев А. К., Лазарев И. A., Попова В. В., Сальников Д. В., Бошков В. Б., Тярина Ю. В., Сидоренко Б. A.// Русский медицинский журнал. - 2010. - №5. - С.135.
- Thiele H., Zeymer U., Neumann F.J., et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. //N Engl J. Med. - 2012.