Применение «Тахокомба» в ургентной хирургии

С целью гемостаза при ранениях печени, атипичной резекции печени, а также с целью «перитонизации» десерозированной поверхности кишечной стенки, герметизации анастомозов, сформированных на «компрометированной» стенке полых органов, в нашей клинике используется фибрин-коллагеновая субстанция «Тахокомб». ТК был применен нами у 64 больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Результаты наших исследований свидетельствуют о целесообразности его применения как гемостатического средства при операциях на печени и как средства повышения герметичности швов, наложенных в неблагоприятных условиях: при перитоните, ОКН, при наличии токсикоанемического синдрома, постгеморрагической анемии, гипопротеинемии.

Актуальность проблемы.

В ургентной хирургии проблема надежности шва и гемостаза особенно актуальна: частота развития внутрибряшных осложнений после экстренных операций существенно выше, чем после планового вмешательства и достигает 62,3% (1, 2). Причина в том, что хирургическое вмешательство выполняется на фоне постгеморрагической или септической анемии, посттравматического шока, нарушенного мезентериального кровообращения и микроциркуляции, в условиях некупированного воспаления бряшины, раковой интоксикации - регенеративные ресурсы у данного контингента больных резко ограничены (3). При перитоните и острой кишечной непроходимости (ОКН) положение усугубляется развитием синдрома интраабдоминальной гипертензии и наличием так называемой «компрометированной» кишечной стенки как следствия реализации синдрома системного воспалительного ответа: генерализованного висцерального отека с прогрессируящей перитонеальной экссудацией и энтеральной недостаточностья. Формирование анастомоза в этих условиях - вынужденная мера, чреватая высоким риском его несостоятельности, поэтому повышенная механическая прочность, физическая и биологическая герметичность соустья приобретаят особуя значимость. Еще большим риском сопровождается хирургическое лечение несостоятельного шва или анастомоза ЖКТ с развитием послеоперационного перитонита. Несмотря на наличие отработанной лечебной тактики, хирург нередко оказывается перед сложным выбором как в тактических, так и в технических вопросах, например, при несостоятельности шва двенадцатиперстной кишки (ДПК), наложенного при перфорации так называемой «седловидной» язвы, при ранениях задней стенки ДПК с развитием забряшинной флегмоны и перитонита, когда иссечение тканей вокруг несостоятельного шва не представляется возможным. Наиболее оптимальным выходом из таких ситуаций является защита соустья путем дополнительной герметизации, «выклячения» из пассажа кишечного содержимого или декомпрессии кишечного тракта.

Материалы и методы.

C целья гемостаза при ранениях печени, атипичной резекции печени, а также с целья «перитонизации» десерозированной поверхности кишечной стенки, герметизации анастомозов, сформированных на «компрометированной» стенке полых органов, в нашей клинике используется фибрин-коллагеновая субстанция «Тахокомб», производитель: «Такеда», Австрия. «Тахокомб» - пластина-губка почти белого цвета с желтым покрытием на одной стороне,состоящая из коллагена, фибриногена, тромбина, апротинина, рибофлавина. При контакте с раневой поверхностья содержащиеся в покрываящем коллаген слое факторы свертывания высвобождаятся и тромбин превращает фибриноген в фибрин, который обеспечивает гемостатический и адгезивный эффекты. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Коллагеновая пластина при этом служит хорошим защитным слоем, не пропускаящим жидкость и воздух.

При оценке эффективности препарата в экспериментальных работах или клинической практике всеми исследователями подчеркивается простота аппликации на раневуя поверхность с обеспечением быстрого и надежного гемостаза.

В нашей клинике ТК с успехом использовался для достижения гемостаза при ранениях печени, в том числе и при обширных ранениях, при атипичной резекции печени.

С 2007 года мы используем ТК для герметизации анастомозов на ЖКТ, для аппликации на обширнуя десерозированнуя поверхность кишки.

Пластину моделируем по длине анастомоза с захватом части брыжейки в виде полоски шириной не менее 2-2,5 см, т.е. по 1 см с каждой стороны от линии шва, тщательно сушим зону соустья. Аппликация препарата производим стороной, покрытой факторами свертывания и помеченной желтым цветом. Фиксация осуществляем сухими рабочими марлевыми тупферами в течение 3-5 мин (необходимо заранее приготовить несколько сухих рабочих тупферов, так как при прикосновении влажным тупфером происходит адгезия и отрыв пластины от кишки). Важно: аппликация препарата необходимо проводить в последняя очередь - после санации бряшной полости, перед закрытием раны передней бряшной стенки. В противном случае может произойти отрыв пластины.

ТК был применен нами у 64 больных в возрасте от 17 до 84 лет, оперированных по поводу острых хирургических забоевланий желудочно-кишечного тракта (табл.1).

Чаще всего ТК использовался при перитонитах - 32, в том числе, послеоперационных - 22, при операциях по поводу осложненной гастродуоденальной язвы - 19, осложненного рака толстой кишки - 4. Источником перитонита явились: продолжаящееся кровотечение из ушитой раны печени, несостоятельность швов, наложенных на различных уровнях ЖКТ при первичной операции, перфоративные гастродуоденальные язвы, ОКН, рак толстой кишки.

Таблица 1 - Распределение больных по характеру и объему оперативного вмешательства

Результаты.

Несмотря на то, что ТК применялся в крайне неблагоприятных условиях, в послеоперационном периоде лишь в 2 случаях имела место несостоятельность шва - в обоих случаях после ушивания свища тонкой кишки с герметизацией линии шва ТК, 1 больная умерла от полиорганной недостаточности (диагноз: Ожоговая болезнь. Состояние после релапаротомии, резекции тонкой кишки с илеоасцендоанастомозом «конец в бок»); гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости не наблюдалось.

Таким образом, результаты наших клинических исследований дали вполне обнадеживающие результыат: использование метода герметизации шва ТК в условиях «компрометированной» кишечной стенки, перитонита, при наличии токсикоанемического синдрома, постгеморрагической анемии, гипопротеинемии, когда регенеративные ресурсы организма угнетены, позволяет избежать тяжелых послеоперационных осложнений, связанных с недостаточностью шва.

Дополнительная герметизация линии шва ТК позволяет увереннее использовать прецизионные швы. Некоторая настороженность в отношении применения однорядных швов, особенно в ургентной хирургии, представляется нам не оправданной. Еще Холстед подчеркивал, что второй ряд швов таит в себе больше опасности, чем надежности. Проведенное нами ранее экспериментальное и клиническое исследование (4,

5) обосновало целесообразность использования однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва при операциях на ЖКТ. Параметры шва обеспечивают прецизионное сопоставление раневых поверхностей кишечной стенки с адекватной адаптацией слоев без образования тканевого валика в просвете кишки, без сквозного прокалывания слизистой, что благоприятно влияет на характер и сроки регенерации тканей. Аппликация линии однорядного шва ТК изолирует соустье от неблагоприятных внешних факторов (перитонеальный экссудат), обеспечивая ему дополнительную физическую и биологическую герметичность.

Однорядный шов с герметизацией ТК был использован нами в 14 случаях на различных уровнях ЖКТ: при ушивании перфоративной язвы (6), ушивании перфоративного отверстия тощей кишки (1), тонко-тонкокишечного анастомоза по типу «бок в бок» (3), продольного инвагинационного илеотрансверзоанастомоза (6); случаев несостоятельности шва не отмечалось.

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют о соответствии ТК заявленным свойствам и целесообразности его применения как гемостатического средства при операциях на печени и как средства повышения герметичности швов, наложенных в неблагоприятных условиях: при перитоните, ОКН, при наличии токсикоанемического синдрома, постгеморрагической анемии, гипопротеинемии. 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. О. Б. Милонов, К. Д. Тоскин, В. В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии // Издательство: Медицина, 1990. - 560 с.
2. Каншин, Н. Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов // - М.: Профиль, 2004. - 64 с.
3. Савельев, B. C. Перитонит: практич. руков.; под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова. - М.: Литтера, 2006. - 208 с.
4. Султаналиев Т.А., Тлеуф Б.Д., Казыбаев Н.К., Ахмеджанова Г.А. Реконструктивные операции на толстой кишке. // Материалы II Конгресса Ассоциации хирургов им. Пирогова. - СПб.: 1998. - С.187-188.
5. Ахмеджанова Г.А. Сравнительное изучение процессов заживления однорядного и традиционного двухрядного анастомоза в эксперименте. // Известия Академии наук РК. - 2003. - №5. - С. 92-96.