Результаты пластической коррекции у больных с экстрасфинктерными параректальными свищами

Анализируются результаты хирургического лечения 74 больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки в возрасте от 19 до 70 лет.

Введение.

Частота хронического парапроктита в структуре заболеваний пациентов с патологией прямой кишки и параректальной клетчатки достигает 20-40% [1,2]. Сложные формы заболевания с экстрасфинктерным и высоким чрезсфинктерным расположением свищевого хода выявляются в 30-45% наблюдений у больных. Данные показатели не могут полностью удовлетворять колопроктологов и хирургов занимающихся этой проблемой,и свидетельствуют о необходимости разработки новых способов оперативной ликвидации экстрасфинктерных параректальных свищей.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с эктрасфинктерными параректальными свищами за счет применения пластической коррекции.

Материалы и методы. В ходе исследования проведен анализ результатов обследования и оперативного лечения 74 пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, находившихся на лечении в отделениях хирургии Туркестанской городской больницы и клиники МКТУ им.Ясави в период с 2008 по 2014 год. Возраст пациентов варьировал от 19 лет до 70 лет. Средний возраст составил 43,48±3,7 года. При анамнезе от 3 месяцев до 34 лет, средняя продолжительность заболевания составила 3,65±0,6 года. Из общего количества прооперированных пациентов было 53 мужчин и 21 женщин. Следует отметить, что большая часть пациентов – 67,74% являлись лицами трудоспособного возраста от 25 до 60 лет, что подчеркивает социальную значимость рассматриваемой проблемы (таблица 1).

Т аблица 1-Распределение пациентов по возрасту и полу (n=74)

В нашей работе мы использовали классификацию параректальных свищей, принятую в ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ. Рецидивирующее течение заболевания отмечено у 13 (17,8%) пациентов. Число перенесенных оперативных вмешательств, направленных на устранение прямокишечного свища, варьировало от 1 до 4. При поступлении в стационар все пациенты предъявляли жалобы на наличие одного или множественных свищевых отверстий в перианальной области с гнойным отделяемым. Среди прочих жалоб отмечались: чувство дискомфорта - у 28 пациентов, выраженный анальный зуд - у 13 обследованных. В [9] наблюдениях в зоне наружного отверстия свищевого хода пальпировался инфильтрат и имелась мацерация кожных покровов перианальной области. У 8 пациентов с рецидивирующим течением заболевания, ранее перенесших оперативные вмешательства, была диагностирована различная степень недостаточности анального сфинктера. Данные пациенты были исключены из проводимого исследования. Все обследуемые пациенты отмечали значительное снижение ключевых показателей как физического, так и психологического компонентов здоровья, и, следовательно, качества жизни. Применялись следующие методы исследования: клинический осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, проба с витальным красителем, зондирование свищевого хода, сфинктерометрия, трансректальное ультразвуковое исследование тканей параректальной зоны и фистулография. Проведен сравнительный анализ применения нами различных методов оперативного лечения. Все пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу составили 25 (39,06%) пациентов с экстрасфинктерными параректальными свищами, которым был проведен лигатурный метод лечения. Вторую группу составили 25 (39,06%)пациентов, которым выполнялась проктопластика с боковым смещением слизистоподслизистого лоскута прямой кишки. Третью группу составили 18 (21,8%) пациенты, оперированные предложенным [1] способом. При определении показаний к оперативному вмешательству строго соблюдался принцип информированного согласия пациентов. Все группы пациентов были сопоставимы по возрасту полу и длительности заболевания. Внедренный способ оперативного лечения пациентов с экстрасфинктерными параректальными свищами осуществляется под спинальной анестезией в промежностном положении пациента на операционном столе. После двукратной обработки операционного поля спиртовым растворм хлоргексидина производится дугообразный разрез перианальной кожи [1] на 2-3 мм ниже переходной кожно-анальной линии длиной 1-1,5 см с отсепаровыванием слизисто-подслизистого слоя прямой кишки соответственно расположению внутреннего отверстия свища и на 1см выше свищевого хода с пересечением его. Отсепарованный лоскут имеет форму равнобедренного треугольника с длиной основания 1-1,5см. В 1 см от его вершины должно находится внутреннее свищевое отверстие.

После чего, отсепарованный слизистоподслизистый лоскут иссекается также в форме равнобедренного треугольника в пределах границ его мобилизации так, чтобы вершина треугольника [2] находилась на 0,5 см выше внутреннего свищевого отверстия [3]. Внутреннее отверстие свища ушивается в мышечном слое прямой кишки 2-х рядным (4) узловым швом. С промежности в стороне от наружного свищевого отверстия производится вкол иглы [5] с длинной полипропиленовой нитью. Выкол иглы осуществляется в ране, образовавшейся после иссечения слизистоподслизистого лоскута в виде треугольника [6]. Причем, выкол производится на 1 см ниже ушитого в мышечной стенке прямой кишки внутреннего свищевого отверстия. Данной нитью рана ушивается непрерывным швом за подслизистый слой [7] сверху вниз с захватом мышечной оболочки прямой кишки. Первый вкол захватывает угол раны за подслизистую оболочку [8], низводя и закрывая ушитое в мышечной стенке прямой кишки внутреннее отверстие свища здоровой слизистой оболочкой [9], отсепарованной на 1 см выше. Рана, имевшая форму сектора, после ушивания приобретает [10] линейный вид. Края слизистой оболочки вплотную соприкасаются между собой. Полипропиленовая нить после операции удаляется на 10 сутки. Нами проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения пациентов с экстрасфинктерными параректальными свищами в раннем (до 3 месяцев) и отдаленном (от 1 года до 4 лет) послеоперационном периодах. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета компьютерных программ «Microsoft Excel 2003». Применялись методы описательной статистики. Данные представлены в формате «среднее значение (М) ± стандартное отклонение. Результаты и обсуждение

При проведении сравнительного анализа оперативного лечения пациентов в раннем послеоперационном периоде были выявлены особенности, представленные в таблице 2.

Таблица 2 - Осложнения в раннем послеоперационном периоде у пациентов с экстрасфинктерными параректальными свищами (n=68)

При анализе непосредственных результатов оперативного лечения, было установлено, что послеоперационные осложнения возникли у 23 (32,2%) из 74 оперированных пациентов. Необходимо отметить, что наибольшая частота развития послеоперационных осложнений была во второй группе – 13 (18,2%), затем (по убыванию) в первой – 6 (8,4%), и в третьей – 4 (5,6%). В раннем послеоперационном периоде диагностировано кровотечение у 3 (4,2%) пациентов: в первой группе – в 1 (1,4%) наблюдениях, во второй – в 2 (2,8%), а в третьей – в 5 (7,0%).

Нагноение операционной раны: 7 (8,9%) выявлено в первой группе у 2 (2,8%), во второй – у 3 (4,2%), в третьей – у 2 (2,8%) пациентов. Осложнение в виде нарушения мочеиспускания отмечено у 13 (18,2%) пациентов. Из них в первой группе было отмечено в 4 (5,6%) наблюдениях, во второй – в 5 (7,0%), в третьей – в 4 (5,6%).

Краевой некроз перемещенного слизисто-подслизистого лоскута анального канала наблюдался во второй группе у 2 (2,8%) пациентов. В первой и третьей группах данное осложнение не имело места, т.к. в ходе этих операций не производится мобилизация и перемещение слизистоподслизистого лоскута. Ранний рецидив свища был выявлен в 6 (4,1%) наблюдениях. В первой группе – у 2 (2,8%), во второй – у 3 (4,2%), в третьей – у 1 (1,4%) пациента.Средний период нахождения пациентов в клинике составил в первой группе 19,2±1,61, во второй – 14,3±1,23, а в третьей 12,4±1,34 дня. Средний период реабилитации у прооперированных пациентов во второй –28,5±2,1 и третьей – 28,1±2,0 группах оказался значительно меньше, чем в первой – 46,4±2,8 дней (р≤0,05).

Таким образом, преимуществом предложенного нами пластического способа оперативного лечения эктрасфинктерных параректальных свищей в раннем послеоперационном периоде является отсутствие таких, характерных для других пластических методов, осложнений, как некроз перемещенного слизисто-подслизистого лоскута анального канала и кровотечение из послеоперационной раны. Отдаленные результаты оперативного лечения изучены у 58 (78,8%) пациентов при сроках наблюдения от 1 года до 4 лет и представлены в таблице 3.

При анализе отдаленных результатов оперативного лечения было выявлено, что рецидив заболевания в первой группе имел место у 2 (8,0%) пациентов, во второй – у 4 (16,0%), а в третьей группе рецидива не было, соответственно (р<0,05). Различная степень функциональной недостаточности анального сфинктера в первой группе составила 6(24,0%) пациентов. Во второй группе недостаточность анального сфинктера 1 степени наблюдалась лишь у 2 (8,0%) пациента. В третьей группе пациентов недостаточность анального сфинктера не выявлена (р<0,05).

При лигатурном методе оперативного лечения пациентов с экстрасфинктерными параректальными свищами количество рецидивов заболевания в отдаленном послеоперационном периоде в 2 раза меньше по сравнению с пластической операцией путем, бокового смещения слизисто-подслизистого лоскута.

Таблица 3.

Отдалённые результаты оперативного лечения пациентов с экстрасфинктерными параректальными свищами (n58)О анального канала и в полтора раза меньше, чем при предложенном нами способе оперативного лечения. Однако недостаточность анального сфинктера после применения лигатурного метода лечения достигает 32%. Это не позволяет считать его операцией выбора. Принимая во внимание низкую травматизацию тканей анального канала, возможность ушивания раны с захватом всех ее слоев, снижающую риск нагноения и кровотечения, отсутствие перемещенного слизисто-подслизистого лоскута с исключением вероятности его некроза, применение съемного шва, уменьшающего вероятность возникновения лигатурных абсцессов и свищей, и отсутствие риска возникновения недостаточности анального сфинктера, разработанный способ целесообразно использовать для оперативного лечения пациентов со сложными параректальными свищами.

Заключение.

Предложенный способ оперативного лечения пациентов с экстрасфинктерными параректальными свищами является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения. Преимуществами этого способа являются малая травматичность хирургического пособия, не приводящая к возникновению анальной недостаточности, небольшое количество рецидивов, сокращение сроков пребывания в стационаре и времени медицинской и социальной реабилитации пациентов.

К лигатурному методу следует прибегать при возникновении рецидива заболевания после неудачной попытки ликвидации свища пластическим способом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ильин В.А. Результаты хирургического лечения высоких свищей прямой кишки // В.А. Ильин, А.В. Воробей, Г.Я. Хулуп, И.А. Швед // Колопроктология. - 2005. - № 2. - С. 8-15.
2. Van Onkelen R.S. Treatment of anal fistulas with high intersphincteric extension / R.S. van Onkelen, M.P. Gosselink, W.R. Schouten // Dis. Colon Rectum. - 2013. - Vol. 56, №8. - P. 987-991.
3. Основы колопроктологии // Под. Ред. Г.И. Воробьева. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 432 с.
4. Чернов А.А. Оптимизация хирургического лечения больных со сложными экстрасфинктерными и чрессфинктерными параректальными свищами //А.А. Чернов, Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев //Казанский медицинский журнал. - 2007. - Т. 88, № 6. - С. 604605.
5. Ratto C. Fistulotomy with end-to-end primary sphincteroplasty for anal fistula: results from a prospective study / C. Ratto, F. Litta, A. Zaccone, L. Donisi, V. De Simone // Dis. Colon Rectum. - 2013. - Vol. 56, №2. - P. 226-233.
6. Schwaudner T. Surgical treatment of complex anal fistulas with anal fistula plug: a prospective, multicenter study // T. Schwaudner, M.N. Roblick // Dis. Colon Rectum. - 2009. - Vol. 52, №9. - P. 1578-1583.
7. Разин А.Н. Способ оперативного лечения пациентов с экстрасфинктерными параректальными свищами / А.Н. Разин, Б.Н. Жуков, А.А. Чернов, С.Е. Каторкин // Новости хирургии. - 2014. - №1. (22). - С. 83-88.
8. Mitalas L.E. / Identification of epithelialization in high transsphincteric fistulas / L.E. Mitalas, R.S. van Onkelen, K. Monkhorst, D.D. Zimmerman, M.P. Gosselink, W.R. Schouten // Tech. Coloproctol. - 2012. - Vol. 2, №11. - P. 113-117.
9. Wallin U.G. Does ligation of the intersphincteric fistula tract raise the bar in fistula surgery? // U.G. Wallin, A.F. Mellgren, R.D. Madoff, S.M. Goldberg // Dis. Colon Rectum. - 2012. - Vol. 55, №11. - P. 1173-1178.
10. Tan K.K. The anatomy of failures following the ligation of intersphincteric tract technique for anal fistula: a review of 93 patients over 4 years // K.K. Tan, I.J. Tan, F.S. Lim, D.C. Koh,
11. 11.C.B. Tsang // Dis. Colon Rectum. - 2011. - Vol. 54, №11. - P. 1368-1372.
12. Tsunoda A. Anal function after ligation of the intersphincteric fistula tract / A. Tsunoda, H. Sada, T. Sugimoto, H. Nagata, N. Kano // Dis. Colon Rectum. - 2013. - Vol. 56, №17. - P. 898-902.
13. Муравьев А.В. Способ пластической операции при экстрасфинктерных свищах прямой кишки / А.В. Мура- вьев, ВВ.С. Малюгин, Р.В. Журавель, О.В. Лысенко // Коло- проктология. - 2012. - № 3 (41). - С. 11-14.
14. Жуков Б.Н. Оптимизация хирургического лечения пациентов со сложными формами хронического пара- проктита / Б.Н. Жуков, А.Н. Разин, С.Е. Каторкин, А.А. Чернов // Врач-аспирант (научно-практический журнал). - 2012. - № 3.4 (52). - С. 517-520.