Анализ результатов хирургического лечения больных с травматическими внутричерепными гематомами

ИсслеДование основано на анализе 197 наблюДений изолированных травматических внутричерепных гематом после хирургического и консервативного лечения. Сроки наблюДения за больными - от 1 гоДа До 22 лет после перенесенной травмы и оперативного вмешательства, среДний катамнез был 7,0 ± 3,0 гоДа, возраст больных - от 20 До 75 лет, среДний возраст 43,0 ± 4,0 гоДа. Мужчин - 167 наблюДений, женщин - 30 наблюДений. СреДи 197 наблюДаемых нами пациентов эпиДуральные гематомы уДалены у 40 больных, субДуральные гематомы - у 107, внутримозговые - у 20; эписубДуральные гематомы были у 16, сочетание субДуральной и внутримозговой гематомы - в 12 наблюДениях, наличие эпиДуральной и внутримозговой - в 1 наблюДении, внутрижелуДочковая гематома выявлена в 1 наблюДении. Гематомы малого объема - 20-50 см³ были в 12%, 50-100 см³ - в 54%, более 100 см³ - в 25% наблюДений.

Актуальность. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к самым тяжелым и распространенным формам поражения центральной нервной системы. Последние десятилетия характеризуются неуклонным ростом случаев ЧМТ, составляющих 30-50 % от общего числа травматических повреждений. В 50-90% случаев после острой ЧМТ сохраняется остаточная неврологическая симптоматика или формируются новые неврологические синдромы с временной или стойкой утратой трудоспособности и инвалидизацией, что сопряжено со значительным экономическим ущербом. Все эти обстоятельства определяют проблему отдаленных последствий ЧМТ не только как медицинскую, но и как социальноэкономическую [1-7].

В последние годы с уточнением патогенетических механизмов образования травматических внутричерепных гематом головного мозга, изучением их клиники и диагностики, а также с развитием анестезиологии и реаниматологии, совершенствованием способов терапии удалось значительно улучшить результаты лечения данной категории пострадавших. Между тем среди больных с тяжелой ЧМТ остается еще высокой, и по данным многих авторов достигает 60-80 %, а инвалидизация и снижение трудоспособности составляют 60% и более. В связи с этим на основании перечисленного выше открываются новые возможности по снижению летальности и инвалидизации нейротравматологических больных, которые побуждают к дальнейшим научным поискам в этой многогранной проблеме [8-12].

Лечебная тактика при травматических внутричерепных гематомах длительное время была однозначной, так как установление наличия гематомы служило основанием к их хирургическому удалению. Летальность при данной патологии составляла 80%, что было обусловлено не только тяжестью повреждения мозга, но и трудностями своевременного распознавания гематом и недостаточностью адекватно разработанной тактики лечения. Использование в диагностике компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило уточнить истинную частоту травматических внутричерепных гематом (они составляют 13% при ЧМТ), их локализацию и объем. В последние годы сформировалось мнение о нецелесообразности хирургического вмешательства при гематомах малого объема (от 20 до 50 мл); стал возможен дифференцированный (хирургический или консервативный) подход к лечению таких гематом с учетом не только объема, но и локализации, так как часть гематом со временем рассасывается, не оставляя признаков объемного процесса, что подтверждается повторными данными КТ, МРТ [13-15].

Подробно освещены особенности течения тяжелой ЧМТ в остром периоде и ближайшие результаты. Отдаленные результаты хирургического лечения травматических внутричерепных гематом изучены недостаточно. Между тем, закономерности формирования отдаленных последствий после хирургического лечения травматических внутричерепных гематом в зависимости от возраста пострадавших, сроков и характера оперативного вмешательства в остром периоде травмы, проведения в послеоперационном периоде восстановительной терапии, и ее объема до настоящего времени мало изучены. Перспективы изучения этой важной проблемы нейротравматологии и определили выбор настоящего исследования, который представляет не только научный, но и практический интерес [1-17].

Целью исследования является оценка качества жизни пострадавших после хирургического и консервативного лечения изолированных травматических внутричерепных гематом и предложить рекомендации по их оптимизации.

Материал и методы. Работа основана на анализе 197 наблюдений изолированных травматических внутричерепных гематом после хирургического и консервативного лечения. Были использованы следующие методы исследования: неврологическое, офтальмологическое, отоларингологическое, КТ, МРТ, ЭЭГ, клинико-катамнестический и статистический анализ. Информация была сгруппирована в два основных блока наблюдений: 1) ретроспективный анализ острого периода и 2) анализ отдаленного периода. Проведено ретроспективное изучение острого периода с учетом клинического течения травмы, объема и локализации гематом, объема и срока хирургического вмешательства и сопоставлено с исходами в отдаленном периоде. В результате проведенного исследования изучены дезадаптирующие и сопутствующие неврологические синдромы, социально-бытовая адаптация, структура и динамика инвалидности. Для оценки исхода ЧМТ использовалась шкала исходов Глазго (ШИГ), для оценки когнитивных функций - шкала MMSE, для оценки бытовой и трудовой адаптации нами использовалась шкала PULSESS, а для оценки эффективности реабилитационного лечения - шкала индекса активности повседневной жизни РАН. Сроки наблюдения за больными - от 1 года до 5 лет после перенесенной травмы и оперативного вмешательства, средний катамнез был 7,0 ± 3,0 года, возраст больных - от 20 до 75 лет, средний возраст 43,0 ± 4,0 года. Мужчин - 167 наблюдений, женщин - 30 наблюдений.

Результаты. Среди 197 наблюдаемых нами пациентов эпидуральные гематомы удалены у 40 больных, субдуральные гематомы - у 107, внутримозговые - у 20; эписубдуральные гематомы были у 16, сочетание субдуральной и внутримозговой гематомы - в 12 наблюдениях, наличие эпидуральной и внутримозговой - в 1 наблюдении, внутрижелудочковая гематома выявлена в 1 наблюдении. Гематомы малого объема - 20-50 см были в 12%, 50-100 см - в 54%, более 100 см - в 25% наблюдений. В 47% наблюдений была I степень гипертензионно- дислокационного синдрома (ГДС), в 40% - II степень, в 14% наблюдений - III степень. Более 60% больных с острыми гематомами были прооперированы в течение 24 часов с момента поступления в стационар. Оперативное вмешательство при подострых гематомах в 74% наблюдений произведено в первые 5 суток, в 26% - в сроки до 2-х недель. В группе пациентов с хроническими гематомами клинические проявления травматической болезни в 85 % наблюдений возникали в период от 2 месяцев с момента травмы.

При изучении отдаленного периода выявлены наиболее значимые факторы и их влияние на развитие неблагоприятных вариантов исходов травматических гематом. Восстановление нарушенных функций и степень социально-бытовой адаптации, восстановление трудоспособности в значительной мере определялись тяжестью состояния пострадавшего в остром периоде, сроком оперативного вмешательства и видом лечения (консервативное или хирургическое).

В наших наблюдениях хорошее восстановление по ШИГ достигнуто в 99 (50%) анализируемых, умеренные нарушения были в 35% (69 больных), тяжелые нарушения - в 6% (11 больных), в 1 случае сохранялось вегетативное состояние. В 25% наблюдений отмечалось практическое выздоровление.

При анализе отдаленных результатов консервативного лечения больных с травматическими гематомами малого объема (12 наблюдений) было установлено, что в этой группе наибольшее число практически выздоровевших - 66%. Установлено, что наиболее частым инвалидизирующим синдромом при консервативном лечении был церебрально-очаговый (13%); при хирургическом лечении гематом малого объема - также церебрально-очаговый (13%).

Анализ отдаленных результатов проводили с учетом объема гематомы, локализации, степени ГДС и сроков хирургического лечения.

Среди больных с гематомами небольших объемов (до 50 см³), оперированных в остром периоде (16 наблюдений), хорошее восстановление отмечено в 50% случаев, при объемах гематомы от 50 до 100 см³ (112 наблюдений) практическое выздоровление было также в 50 % пострадавших. При больших объемах (>100 см³) гематом (47 пострадавших) менее благоприятны (практическое выздоровление лишь в 47% наблюдений). Во всех группах преобладало хорошее восстановление, однако в группе больных, имевших средний и большой объем гематом, отмечались исходы с тяжелыми нарушениями (4% и 14% соответственно). В группе больных с большим объемом гематом 1 пациент остался в вегетативном состоянии. По нашим данным в группе больных с объемом травматического субстрата более 70 см³, смещением срединных структур больше чем на 5 мм и оперированных позже 6 часов после травмы отмечался высокий процент инвалидности - до 31 %.

Анализ причин сдавления головного мозга выявил, что хорошее восстановление по ШИГ при эпидуральной локализации гематом наблюдали в 60 % наблюдений, при субдуральной - в 51%, при внутримозговой - в 40 %. Неблагоприятные отдаленные результаты (20%) преимущественно отмечали у больных с внутримозговой локализацией гематом.

Для более достоверной оценки развития и выраженности клинических синдромов отдаленного периода выделила три группы наблюдений с учетом тяжести состояния в остром периоде, выраженности общемозговой и очаговой симптоматики. Оперативное вмешательство в ближайшие часы после травмы проводилось у наиболее тяжелой категории больных с выраженным ГДС, у них отмечалось более тяжелое течение острого периода.

1. я группа (n=65): стадия клинической субкомпенсации - удовлетворительное состояние больных, сознание ясное или легкое оглушение, минимально выраженная очаговая и общемозговая симптоматика, отсутствие выраженной дислокационной симптоматики.
2. я группа (n=80): стадия умеренной клинической декомпенсации -состояние больных средней тяжести, сознание нарушено по типу умеренного оглушения. Были отчетливо выражены признаки внутричерепной гипертензии, умеренные очаговые и общемозговые симптомы, периодическое появление стволовых симптомов с тенденцией к нарушению витальных функций.
3. я группа (n=32): стадия грубой клинической декомпенсации; характеризовалась общим тяжелым состоянием больных. Сознание было нарушено от глубокого оглушения до комы, резко выражена очаговая и общемозговая симптоматика, дислокационная симптоматика с нарушением витальных функций.

Наибольшее число хороших результатов получили в группе больных, находившихся в остром периоде в фазе субкомпенсации - 63%. В группе пострадавших с фазой тяжелой декомпенсации в остром периоде хорошее восстановление достигнуто в 44% случаев. Хорошее восстановление и умеренные нарушения по ШИГ в отдаленном периоде зависели от исходной тяжести состояния и различались статистически достоверно. Неудовлетворительные результаты лечения у больных, находившихся в остром периоде в фазе умеренной декомпенсации, обусловлены развитием осложнений в послеоперационном периоде.

При сопоставлении результатов лечения со сроками операции оказалось, что чем раньше проводили оперативное вмешательство в случаях минимально выраженной ГДС, тем менее выраженные клинические изменения возникали в отдаленном периоде при условии отсутствия осложнений в остром периоде. Причем положительные результаты лечения в зависимости от выраженности дислокационного синдрома явно снижаются. Оперативное вмешательство, направленное на удаление острой травматической внутричерепной гематомы, проводили в сроки до 12 часов после получения травмы у 31 (16%) больного, в первые 12-24 часа - у 65 (33%) больных и в 50 (25%) пациентов - в течение трех суток после получения травмы.

Следует отметить, что среди пострадавших, оперированных в первые 12 часов после травмы, 9 (29%) больных находились в стадии клинической субкомпенсации, 8 (26%) пациентов лечили в стадии умеренной декомпенсации и 14 (45%) - в стадии грубой декомпенсации. В группе пострадавших, оперированных в сроки до 24 часов после ЧМТ 23 (36% пациента) были в стадии субкомпенсации, 21 (32%) оказались в стадии умеренной декомпенсации, 21 (32%) - в стадии грубой декомпенсации. В группе больных, оперированных в течение трех суток, 22 (47%) пациента были в фазе субкомпенсации, 17 (37%) анализируемых - в стадии умеренной декомпенсации и 7 (15%) больных в состоянии грубой декомпенсации. Больные с подострыми и хроническими гематомами преимущественно в остром периоде поступали в состоянии клинической субкомпенсации или умеренной декомпенсации.

Заключение. Клиническое течение отдаленного периода характеризуется сочетанием различных клинических синдромов, из которых дезадаптирующими является церебрально-очаговый, эпилептический, психоорганический, гипертензионно-гидроцефальный. Частота дезадаптирующих синдромов отдаленного периода остается выше в группе наблюдений с клинической фазой грубой декомпенсации в остром периоде, внутримозговыми гематомами и их левосторонним расположением гематом. Степень выраженности дезадаптирующих синдромов уменьшается с увеличением срока катамнеза и проводимого дифференцированного лечения.

У больных, находившихся в стадии клинической субкомпенсации в остром периоде ЧМТ и оперированных в ранние сроки до 24 часов, более часто отмечается практическое выздоровление и умеренная инвалидизация по сравнению с такими же пострадавшими в стадии грубой декомпенсации (53%, 26% и 22%, 72% соответственно).

Установлена прямая корреляционная зависимость между качеством жизни пациентов в отдаленном периоде и локализацией гематомы, а также выраженностью церебрально-очагового, эпилептического, гипертензионно- гидроцефального и психоорганического синдромов. При локализации гематомы в функционально «незначимой» зоне мозга отмечаются лучшие показатели качества жизни у таких больных социально-бытовая адаптация достигает в 82% наблюдений, трудовая - в 43%.

При выборе тактики лечения в отдаленном периоде после хирургического и консервативного лечения травматических внутричерепных гематом необходимо учитывать основные клинические синдромы последствий, сопутствующую соматическую патологию, данные нейровизуализации, а при наличии эпилептического синдрома обращать особое внимание на динамическое ЭЭГ-обследование.

В отдаленном периоде лечения травматических внутричерепных гематом положительные результаты бытовой адаптации проявляются в 90% наблюдений, трудовой - в 42%, практическое выздоровление - в 25%. Хорошие результаты лечения по шкале PULSES отмечается в 70% случаев, умеренная зависимость от окружающих - в 18%,глубокая зависимости от окружающих - в 12%. Лучшие результаты определяются при подострых и хронических гематомах, при гематомах малого объема, эпидуральной локализации гематом, отсутствии дислокационного синдрома и осложнений в остром периоде.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузменко В.А. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы. - М,: Медицина, 2007. - С. 119-120.
2. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Выбор трепанации в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы. // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. - 2007. - №1. - С.3-11.
3. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. - М.: Медицина, 2000. - 568 с.
4. Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Потапов А.А. Черепно-мозговая травма: прогноз, течение и исходы. - М.: Книга ЛТР, 2003. - 309 с.
5. Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. - 2006. - №1. - С.3-8.
6. Хилько В.А. Клиническое руководства по черепно-мозговой травме. Том 3. Под. ред. акад. А.Н. Коновалова, проф. Л.Б. Лихтермана, проф. член. корр. РАМН А.А. Потапова. - М.: Антидор, 2002. - 631 с.
7. Bullock R., Tesdale A. Surgical management of traumatic intracranial hematomas. - Elsewier. - Amsterdam: 2008. - P. 249-198.
8. Bulters D., Belli A. A prospective study of the time to evacuate acute subdural and extradural haematomas. // Anaesthesia: 2009. - Vol. 64(3). - P. 277-281.
9. Cruz J., Minoja G., Okuchi K. Improving clinical outcomes from acute subdural hematomas with the emergency preoperative administration of high doses of mannitol: a randomized trial. // Neurosurgery. - 2001. - Vol. 49(4). - P. 864-71.
10. D'Amato L., Piazza O., Alliata L. Prognosis of isolated acute post-traumatic subdural haematoma. // J Neurosurg Sci. - 2007. - Vol. 51(3). - P. 107-11.
11. d'Avella D., Servadei F., Scerrati M. Traumatic acute subdural haematomas of the posterior fossa: clinicoradiological analysis of 24 patients. // Acta Neurochir (Wien). - 2003. - Vol. 145(12). - P. 1037-44.
12. Jacobsson L.J., Westerberg M., Lexell J. Demographics, injury characteristics and outcome of traumatic brain injuries in northern Sweden. // Acta Neurol Scand. - 2007. - Vol. 116(5). - P. 300-306.
13. Kelly D., Dobrstein C., Becker D. General principles of head injury management // In “Neurotrauma”, eds. Narayan R. Ketal., McGraw-Hill. - 2006. -P.71-101.
14. Kotwica Z., Brzezinshi J. Acute subdural haematoma in adults: an analysis of outcome in comatose patients // Acta Neurochir. - Wien. - 2005. -Vol. 121. - N 3-4. - P.95-99.
15. Sawauchi S., Abe T. The effect of haematoma, brain injury, and secondary insult on brain swelling in traumatic acute subdural haemorrhage. // Acta Neurochir (Wien). - 2008. - Vol. 150 (6). – P. 531-536.