Роль стандартизированного пациента в оценке коммуникативной компетентности

Программы курсов повышения квалификации используют стандартизированных пациентов (СП) и механические симуляторы для исходной и промежуточной оценки клинических и коммуникативных навыков. Задачи медицинских вузов и колледжей включают базируемое на потребностях практической деятельности образование и оценивание студентов, ординаторов и практикующих специалистов.

ACGME (Аккредитационный совет по постдипломному медицинскому образованию (Accreditation Council for Graduate Medical Education) рекомендует использовать СП для оценивания коммуникативной компетентности студентов и врачей-ординаторов.

По мнению некоторых авторов, имеется ряд преимуществ по применению СП на уровне бакалавриата и в постдипломном медицинском образовании по сравнению с реальным пациентом [1]. Во-первых, учитывая, что СП учатся воспроизводить соответствующий набор симптомов в клинических взаимодействиях, знания и умения обучающегося студента или врача можно более объективно сравнить с любым другим. Если реального пациента попросить неоднократно воспроизвести один и тот же сценарий, ему придется соблюдать схожесть, тем самым снижая достоверность оценивания между врачами, не говоря уже о возникающих этических проблемах. Возможность СП научить воспроизводить любое заболевание и способность его повторять это многократно, чтобы позволить дифференцированно оценивать студентов, является дополнительным преимуществом. Во-вторых, реальные пациенты эмоционально связаны со своими проблемами, что может повлиять на их способность делать объективные замечания по выполнению врачом оцениваемых коммуникативных навыков. Наконец, применение СП также снижает риск нарушения конфиденциальности пациента [2].

Это самый лучший способ оценить коммуникативную компетентность студента-медика или медицинского работника, правильно ли студент медицинского вуза или медицинский работник собирает анамнез, понаблюдать за тем, как он опрашивает или обследует пациента. Студент, работающий с пациентами, ведет себя с СП таким образом, как он делал бы это в реальных клинических условиях. Это точное отражение их действий, принятия решений и поведения тщательно исследовалось и подтверждалось многими профессионалами. В то время как реальных пациентов с заболеваниями и физикальными данными, необходимыми для обучения студентов, найти достаточно трудно, использование СП гарантирует изучение студентами приоритетных заболеваний. Дополнительное преимущество применения СП - это возможность использовать их по мере потребности.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА.

Одним из самых достоверных методов выявления коммуникативной компетентности студентов-медиков или медицинских работников является решение клинических задач.

Клиническая задача (англ. clinical case - клинический случай) - это искусственно заданная ситуация с указанием жалоб, симптомов, а также поведения и внутреннего состояния пациента (СП) или волонтера.

В некоторых литературных источниках можно встретить понятие «ситуационная задача», но смысл от этого не меняется. Клиническая задача - это важный метод для выявления коммуникативной компетентности студентов- медиков и медицинских работников, поскольку именно в клинической задаче задается коммуникативная проблема, с которой придется столкнуться обучающемуся или экзаменующемуся. В процессе решения коммуникативной проблемы, описанной в клинической задаче, наряду с жалобами и симптомами пациента, помимо практических и клинических навыков, также принято оценивать коммуникативную компетентность данного обучающегося/экзаменующегося.

Клинические задачи по своему содержанию могут быть разные, а также преследовать разные цели (конечный результат), и зависят от того, какие навыки вы хотите проверить или оценить:

1. Практические навыки (забор крови, измерение артериального давления, проведение подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций и т. д.).
2. Клинические навыки (осмотр и физикальное обследование пациента, проведение сердечно-легочной реанимации, иммобилизация конечности и наложение шин и т. д.).
3. Коммуникативные навыки (сбор жалоб и анамнеза, сообщение плохих новостей, командное взаимодействие, решение конфликтных ситуаций и т. д.).

Рекомендации по составлению клинической задачи:

1. Клиническая задача должна быть краткой.
2. Должна отражать уровень сложности (т. е. для какого курса и факультета).
3. Отражать только жалобы и симптомы по выбранной тематике.
4. Включать в себя информацию, которая необходима для отработки конкретных навыков (практических и коммуникативных).
5. После описания клинической задачи должна быть задана цель или тактика врача (студента) в виде каких- либо действий (практических и/или коммуникативных), либо несколько тактик, в зависимости от уровня сложности.

Инструкция по составлению клинической задачи:

1. Необходимо указывать пол, возраст пациента.
2. Необходимо указывать место нахождения пациента.
3. Необходимо указывать основные жалобы и симптомы пациента.
4. Необходимо указывать поведение и состояние пациента (коммуникативную проблему).
5. Необходимо указывать физикальные, лабораторные данные (в случае необходимости).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ

Вышеизложенные клинические задачи можно решить несколькими путями:

1. Традиционным путем (устный, письменный).
2. При помощи тестирования (в этом случае обучающемуся/экзаменующемуся предлагаются варианты ответов решения данной клинической задачи).

Следует отметить, что оба пути помогут достигнуть конечного результата, но ни один из них не приблизит обучающегося, либо экзаменующегося к максимально реальной обстановке, описанной в клинической задаче.

Применение клинических сценариев.

Клинический сценарий - это сценарий, связанный с конкретными симптомами или жалобами

стандартизированного пациента, демонстрируемый в искусственной среде.

Клинический сценарий необходим для точного воспроизведения стандартизированным пациентом жалоб, симптомов, а также поведения и внутреннего состояния, описанных в клинической задаче.

Основная задача разработки клинических сценариев - отработка практических, клинических и коммуникативных навыков бригады в выборе тактики лечения в различных клинических случаях, сопровождающихся различными клиническими ситуациями, с использованием стандартизированного пациента и/или действующего медицинского оборудования (гибридная симуляция) в условиях, максимально приближенных к реальным. При этом обучающиеся или экзаменующиеся погружаются в обстановку, наполненную реалистическими визуальными, звуковыми и тактильными сигналами, имеют возможность обдумывать свои действия. Использование стандартизированных пациентов с готовыми клиническими сценариями освобождает преподавателя от постоянного контроля и оставляет время для непосредственного участия в разборе клинической задачи с обучающимися.

В сценарии могут быть включены рентгенограммы, лабораторные данные и т. д.

С помощью клинических сценариев обучающиеся, имеющие теоретическую подготовку, владеющие практическими и коммуникативными навыками, а также отработав алгоритм лечения неотложных состояний (остановка сердца и дыхания, отравления и передозировки), попадают в симуляционную палату, где в условиях, приближенных к настоящим (реальная обстановка, реальное оборудование, манекен и/или стандартизированный пациент), путем многократного повторения и разбора ошибок добиваются совершенства своих практических, клинических и коммуникативных навыков.

Преимущества использования клинических сценариев:

1. Помогают обучить диагностике патологических синдромов и особенностям оказания медицинской помощи при неотложных состояниях.
2. Отработать коммуникативные навыки в работе с пациентами, их родителями и коллегами при оказании неотложной помощи.
3. Помогают научить обучающегося давать объективную оценку своим действиям.
4. Обеспечивают возможность повторять их и поддерживать на должном уровне.

МЕТОДИКА «FIFE»

При написании клинического сценария очень важно описывать поведение и внешний вид СП [3].

Для описания внутреннего состояния целесообразно использовать всемирно распространенную методику «FIFE»:

Методика «FIFE» с описанием поведения и внешнего вида является неотъемлемой частью любого клинического сценария, в котором участвует стандартизированный и/или симулируемый пациент.

Основная суть методики заключается в описании клинического сценария с функциями, идеями, мыслями, чувствами и ожиданиями пациента, а также его поведением и внешним видом, поскольку именно данная методика раскрывает и показывает значимость применения СП. Использование этой методики позволяет нам «запрограммировать» СП, придав ему более эмоциональный облик реального пациента (оттенок живости) с присущим ему внутренним состоянием.

Пример описания методики «FIFE» для СП

• F - Function (функции) - история заболевания: две недели назад вы почувствовали слабость, повысилась температура, после появился сильный кашель и т.д.
• I - Ideas (идеи, мысли) - вы не уверены, но вам хотелось бы узнать: возможно ли такое, что у вас эмфизема? Возможно ли такое, что это рак?
• F - Feelings (чувства) - вы просто хотите вернуться к своему нормальному состоянию, а также снова засыпать по ночам без кашля. Вас расстраивает тот факт, что вы никак не можете вернуться к своему прежнему образу (ритму) жизни.
• E - Expectations (ожидания) - вы очень хотите вылечиться от кашля и быстро вернуться к своему нормальному образу жизни.

Примеры описания поведения СП

• «Во время интервью вы время от времени кашляете. Вы открыто доносите информацию. Ваше поведение встревоженное. Сквозь кашель вы постоянно пытаетесь задавать вопросы врачу по поводу вашего здоровья».
• «Вы агрессивно настроены. Во время разговора с врачом вам приходится иногда злиться и повышать голос. Ваше поведение агрессивное».
• «Вы выглядите очень уставшим. Ваше настроение подавленное. Во время разговора с врачом редко задаете вопросы. Ваше поведение депрессивное».

Примеры описания внешнего вида СП

• «Вы одеты в свою повседневную одежду (спортивный костюм, джинсы, футболку, кроссовки и т.д.)».
• «Вы одеты в домашнюю одежду (домашний халат, пижаму, майку, шорты, тапочки и т.д.)».
• «Вы одеты в больничную сорочку или передвигаетесь по палате в домашней одежде (пижаме)».

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Fussell, H.E., Kunkel, L.E., Shannon-Lewy, C., McFarland, B.H. & McCarty, D. (2008). Using a standardized patient walkthrough to improve implementation of clinical trials // Journal of Substance Abuse Treatment. - 35. - Р. 470-475. PMID: 18513918; PMCID = PMC2752383.
2. Barrows H. "An overview of the uses of standardized patients for teaching and evaluating clinical skills" // Academic Medicine. - 1993. - 68 (6). - Р. 443-453.
3. Bosilovich, Michael G., Wen-yih Sun: «Monthly Simulation of Surface Layer Fluxes and Soil Properties during FIFE». J. Atmos. Sci. // Purdue University. - West Lafayette, Indiana: 2008. - 55. - Р. 1170-1184.