Статья посвящана проблемам организации медицинской помощи при черепно-мозговой травме.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ), на протяжении длительного времени, представляет собой одну из наиболее актуальных и сложных проблем современной нейрохирургии и неврологии. Это обусловлено не только высокой частотой встречаемости, сложностью патогенеза, клинических проявлений и высокой смертностью, но и колоссальным экономическим ущербом. Так, по данным американских авторов (Kraus J. F. et al., 1986), затраты на лечение пострадавших с ЧМТ в США ежегодно возрастают. На один стационарный случай лечения тяжелой ЧМТ затрачивается в среднем 150000 долларов США, причем последующая реабилитация и необходимое социальное обеспечение могут увеличить затрачиваемую сумму до двух миллионов долларов. Средняя частота встречаемости ЧМТ по России составляет, в среднем, 4 случая на 1000 населения (около 600 000 случаев в год) (Коновалов А.Н. с соавт., 1998). Во многих литературных источниках приводится цифра ежегодного возрастания частоты ЧМТ, по данным ВОЗ- 2%. При этом, одним из важнейших обстоятельств, обуславливающих актуальность проблемы, является частая инвалидизация пострадавших (Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В., 2002), которая возникает вследствие развития различных патологических состояний, стойких симптомокомплексов, объединенных под названием последствия черепно-мозговой травмы. Именно их формирование, во многом, обуславливает экономический ущерб от черепно-мозгового травматизма. Последствия ЧМТ чрезвычайно многообразны. Более того, особенности современного травматизма, улучшение диагностических и лечебных возможностей приводят к изменению их структуры. Так, в связи с успехами анестезиологии и реаниматологии, возрастанием удельного веса тяжелой травмы, в последнее время отмечается рост числа пациентов с длительными бессознательными состояниями среди перенесших тяжелые ушибы головного мозга (Жанайдаров Ж. С., Климаш А. В. 2006, Yamamoto T. et al.,2001).
Огромный экономический ущерб от нейротравматизма, трудоспособный возраст большинства пострадавших, связь большинства полученных травм с алкогольным опьянением, насилием, дорожно-транспортными происшествиями делают эту проблему остро социальной, требующей постоянного и всестороннего изучения. Кроме того, наблюдающееся в последнее время изменение структуры последствий нейротравматизма диктуют необходимость пересмотра некоторых организационных аспектов вопроса.
Целью настоящего исследования было проведение анализа основных организационных аспектов оказания помощи больным с черепно-мозговой травмой.
Существующие на сегодняшний день организационные аспекты проблемы черепно-мозговой травмы можно подразделить на строго медицинские, медико-социальные и медико-правовые.
Медицинские аспекты
1.1. Оказание догоспитальной помощи. Этот этап организации медицинской помощи во многих случаях является решающим в успешном лечении черепно-мозговой травмы. При этом, следует выделить следующие основные моменты квалифицированной догоспитальной медицинской помощи: полнота оказываемой помощи (остановка кровотечения, иммобилизация, профилактика аспирации, катетеризация центральных вен, стабилизация гемодинамических показателей и пр.), время транспортировки больного в стационар, доставка пациента в специализированную нейрохирургическую клинику. Практика показывает, что, что на сегодняшний день, эти компоненты, в большинстве случаев, присутствуют не полностью. По-видимому, это связано как с квалификацией персонала, так и с организационными аспектами, включая вопросы оснащения медицинских бригад.
1.2 Оказание специализированной помощи.
1.2.1 Организация работы приемного отделения. При оказании специализированной помощи больным с ЧМТ необходимо обеспечение круглосуточного присутствия в приемном отделении специалистов следующих профилей: нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, травматолог, хирург, невропатолог, терапевт, а так же врачей параклинических служб. Необходима организация круглосуточной и бесперебойной работы оснащенной экспресс-лаборатории, УЗИ кабинета, эндоскопического кабинета, обеспечение круглосуточной рентгенологической диагностики, включающей в себя компьютерную томографию, а так же операционного блока, находящегося непосредственно в приемном отделении, оснащенного необходимым инструментарием и анестезиологической аппаратурой. Одним из основных звеньев этапа оказания помощи в приемном отделении является возможность круглосуточного выполнения компьютерной томографии. Именно КТ головного мозга является тем диагностическим мероприятием, которое позволяет значительно снизить смертность среди больных с ЧМТ, так как обеспечивает исчерпывающую для экстренной службы диагностику характера ЧМТ, показывает наличие или отсутствие субстрата травмы, подлежащего хирургическому удалению. К сожалению, до сегодняшнего дня КТ головного мозга относится к дорогостоящим методам обследования, что во многом обусловлено дороговизной рентгеновской пленки для этого вида диагностики. До настоящего времени обследование больных с ЧМТ включает обязательное выполнение стандартной обзорной ренгенографии черепа, дающей минимум информации, которая позволяет лишь с той или иной степенью вероятности предполагать наличие и характер повреждений головного мозга. Вместе с тем, в развитых странах краниография при ЧМТ не выполняется уже на протяжении 20 последних лет. В приемный покой нейрохирургии 7 ГКБ ежедневно обращается до 100 больных с травмами головы и в 100 ¿ случаев им выполняется краниография в 2-проекциях, при этом травматические повреждения костей мозгового отдела черепа выявляются максимум у 3-5 ¿ из них. Выполнение КТ головного мозга всем обратившимся больным в настоящее время не представляется возможным из-за наличия всего одного аппарата, работающего как для нужд приемного покоя, так и всей клиники. Вместе с тем, эффективность КТ головного мозга и обзорной краниографии при ЧМТ несопоставима. Более того, КТ головного мозга позволяет проводить мониторинг состояния больных, показывать изменения, происходящие в головном мозге, оценивать эффективность применяющихся методов лечения, контролировать результаты хирургических вмешательств на головном мозге. Учитывая это, необходимо предпринимать энергичные усилия для внедрения 100 ¿ КТ-обследования при травме головы. Одним из резервов изыскания возможностей такого масштаба обследования может служить сохранение КТ изображений в виде электронных файлов, что значительно снизит затраты на проведение исследования за счет экономии дорогостоящей рентгеновской пленки.
2.2 Организация работы отделения реанимации и нейротравматологического отделения. Особенностью больных с тяжелой ЧМТ является их возможное длительное нахождение в ОРИТ (1-2 мес. и более), что может значительно осложнить работу отделения и увеличит экономические затраты. Между тем, в подавляющем большинстве случаев уже через 7-14 дней пребывания в реанимационном отделении больные с тяжелой ЧМТ находятся в реанимации, главным вторичных проявлений травмы необходимость парентерального больные могут быть переведены
судебно-медицинского администрации клиники сотрудника прокуратуры. Консилиуму предшествовать стандартный, строго комплекс диагностических мероприятий: факта равенства внутричерепного и артериального давления (с образом, из-за наличия (легочные проблемы, питания и т.д.). Эти в палаты интенсивной терапии, организованные в нейрохирургическом отделении, не занимая дорогостоящие и крайне необходимые койки отделения реанимации.
Согласно современным взглядам существует 3 основные составляющие успешного лечения тяжелой черепномозговой травмы: своевременное и адекватное хирургическое вмешательство, адекватная искусственная вентиляция легких и мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). Для выполнения адекватного хирургического вмешательства необходимо наличие в клинике компьютерного томографа и возможность осуществления КТ-мониторинга в любое время суток. Адекватная искусственная вентиляция легких предполагает наличие современных аппаратов ИВЛ, которых по-прежнему недостаточно во всех клиниках, оказывающих помощь больным с травмами. Это оборудование имеет достаточно высокую стоимость, однако улучшить результаты лечения снизить число различных ее пневмонии). Мониторинг ВЧД проводится ни в одной клинике РК, что является непростительным упущением. Согласно рекомендациям ведущих нейрохирургических и реаниматологических ассоциаций мира, проведение дегидратационной терапии (ключевой момент интенсивной терапии тяжелой ЧМТ) без мониторинга ВЧД является вредным для больного и служит причиной различных ошибок при лечении. Для мониторинга ВЧД используются специальные одноразовые хирургически имплантируемые датчики, стоимость которых колеблется от 100 до 1000 долларов США. На первый взгляд их применение значительно повысит стоимость лечения одного больного с тяжелой ЧМТ, однако, правильная терапия приведет к снижению частоты осложнений, а значит и длительности пребывания больного в стационаре. Кроме того, конечный результат, а именно снижение смертности и улучшение исходов ЧМТ, безусловно, оправдывает эти расходы.
- Медико-социальные и медико-правовые аспекты ЧМТ.
2.1 Смерть головного мозга (СМ). Это понятие обсуждается в медицине на протяжении уже десятков лет и характеризуется полным прекращением жизнедеятельности головного мозга. Одной из основных причин, приводящих к СМ является тяжелая ЧМТ. Существующие на сегодняшний день методы нейрореанимации, современное оборудование позволяют поддерживать признаки жизнедеятельности (сердечную и дыхательную деятельность, артериальное давление) довольно продолжительное время. Собственно проблема содержит два основных аспекта - установление СМ и принятие решения об отключении аппаратуры искусственного жизнеобеспечения и возможности забора донорских органов.
Установление такого состояния как СМ является в равной степени медицинской, юридической и этической проблемой. Очевидно, что в данном случае необходим строжайший регламент, полностью иключающий возможность ошибки, а так же учитывающий все немедицинские стороны вопроса. На сегодняшний день, в мировой практике это состояние устанавливается консилиумом в составе дежурных терапевта, невропатолога, нейрохирурга, реаниматолога, позволяет значительно тяжелой ЧМТ, а так же осложнений (например - в настоящее время не что эксперта, представителя с обязательным привлечением должен обязательный
1. установление систолического использованием внутрижелудочковых датчиков ВЧД), свидетельствующего о прекращении церебральной перфузии; 2. установление факта равенства парциального давления кислорода во внутренней сонной артерии и внутренней яремной вене, свидетельствующего о прекращении поглощения кислорода клетками головного мозга; 3. установление факта наличия так называемого синдрома псевдоокклюзии внутренней сонной артерии, свидетельствующего о полном прекращении кровотока в ней; 4. Установление факта прекращения биоэлектрической активности головного мозга при электроэнцефалографическом обследовании (изолиния в течение 12 часов непрерывного ЭЭГ-мониторинга); 5. Установление факта отсутствия стволовых вызванных потенциалов (акустических, зрительных), что так же прекращении биоэлектрической мозга; 6. Наличие клинических признаков СМ - атония, арефлексия, двухсторонний мидриаз с отсутствием реакций зрачков на свет;
Безусловно, подобный регламент может быть принят после проведения собственных казахстанских официальных научных исследований, обсуждения в печати и на научнопрактических форумах. Однако его принятие необходимо в ближайшее время, что является причиной для принятия соответствующих организационных усилий в этой области. 2.2. Длительные посттравматические бессознательные состояния. Совершенствование методов современной интенсивной терапии привело к увеличению числа больных, длительно переходом состояний.
соматосенсорных и свидетельствует о активности головного СМ клеток находящихся в коме, с последующим их в одно из посткоматозных бессознательных Как правило, длительные нарушения сознания после тяжелых поражений головного мозга этиологии и значительную группу этой пациентов составляют пострадавшие, тяжелую черепно-мозговую травму. В первую возникают различной категории перенесшие очередь речь идет о так называемом вегетативном статусе. Для таких больных характерно полное отсутствие познавательных функций, сочетающееся с грубыми и соматическими расстройствами. и оборудование позволяют жизнедеятельность подобных больных неограниченно долго. Общемировой неврологическими Современные методики поддерживать практически тенденцией является повсеместный неуклонный рост числа этих больных. В РК, так же наблюдается тенденция к увеличению частоты этой патологии. При этом причинами являются как рост удельного веса тяжелой ЧМТ, так и развитие нейронаук (принцип - «чем лучше нейрореанимация - тем больше вегетативных статусов»). Медико-социальной и медико-правовой сторонами этой многогранной проблемы является необходимость выписки больного из стационара, так как его нахождение там нецелесообразно как по медицинским, так и по экономическим причинам. В настоящее время отсутствуют четкие установки, определяющие уровень восстановления состояния больного, позволяющие врачу (с правовой точки зрения) выписать больного из стационара, что является причиной для принятия организационных действий в этой области.
2.3. Употребление алкоголя. По данным 7 ГКБ более 70 ¿ больных, обращающихся в приемный покой нейрохирургии с травмой головы находятся в состоянии алкогольного опьянения, интенсивность которого колеблется от легкой степени до тяжелых форм алкогольного отравления, включая действие
Употребление диагностику симптоматику, отравления суррогатами алкоголя. Вредное алкоголя на организм широко известно. алкоголя значительно затрудняет ЧМТ, нивелирует ее неврологическую становится бессмысленным применение многих диагностических тестов. При этом основным осложняющим обстоятельством является угнетение уровня сознания (от легкого оглушения до глубокой комы), которое может наступить как в результате ЧМТ, так и в результате опьянения. Принять решение в условиях экстренного приемного покоя о причине угнетения уровня сознания в большинстве случаев весьма непросто. В большинстве случаев для успешной дифференциальной диагностики необходимо проведение дополнительных методов обследования (КТ, люмбальная пункция, лабораторные анализы и пр.). Другим затрудняющим обстоятельством служит поведение больных, находящихся в алкогольном опьянении. Агрессия, оскорбления в отношении медицинского персонала, отказ от медицинской помощи являются повседневной действительностью приемного отделения нейрохирургии. В этой связи возникают вопросы о безопасности персонала, а также действиях и ответственности сотрудников клиники в случаях отказа больного от помощи и его неадекватного поведения. По- видимому является целесообразным создание при применом отделении нейрохирургии палат наблюдения за такими больными, введение в штат дежурного нарколога с подчиненным ему и соответствующим образом подготовленным средним и младшим медицинским персоналом. При обсуждении этого вопроса нельзя не сказать об алкогольном опьянении как причине травматизма (ДТП, криминально-бытовые и производственные травмы). Очевидным является то, что большинство больных могли бы избежать травмы, если бы не находились в состоянии опьянения. Таким образом, мероприятия направленные на снижение употребления населением алкоголя ожидаемо приведут к снижению уровня нейротравматизма и числа диагностических ошибок. Таким образом, организационные аспекты оказания медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой являются, во многом, нерешенными. Их радикальное решение возможно только при принятии четких регламентирующих установок по каждому аспекту вопроса на республиканском уровне. Этому должны предшествовать официальные собственно казахстанские научные исследования необходимых проблем. Учитывая социальные и правовые аспекты черепно-мозговой травмы, необходимо привлечение к исследованиям соответствующих специалистов (юристов, социологов и пр.).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Жанайдаров Ж.С. Посттравматический вегетативный статус: клиническая картина, диагностика и возможности лечения // Вопросы нейрохирургии. - М.: 2006. - № 2. - С. 32-39.
- Кондаков, Е.Н. Черепно-мозговая травма. - СПб.: Спец Лит, 2002. - 271 с.
- Коновалов, А.Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. - М.: Антидор, 1998. - Т. 1. - 550 с.
- Kraus, J.F. The relationship of family income to the incidence, external causes, and outcomes of serious brain injury. San Diego County, California // Am. J. Public Health. - 1986. - Vol. 76. - №11. - Р. 1345 - 1347.
- Yamamoto, T. Deep brain stimulation Therapy for a Persistent Vegetative State // Acta Neurochir. - 2001. - Suppl. 79. - Р. 79 - 82.