В статье проведен анализ и дана оценка эффективности лапароскопических операций у беременных женщин с доброкачественными образованиями яичников. Сделаны выводы о влиянии хирургического вмешательства на гестационный и неонатальный исходы у женщин, подвергшихся плановой лапароскопической операции по поводу кист яичников в первом и втором триместрах беременности.
Введение.
Оперативные вмешательства сопряжены с риском у обычных людей, и во время беременности этот риск увеличивается в несколько раз. Проведение операций, позволяющих в полном объеме ликвидировать хирургическую патологию и сохранить беременность с дальнейшим ее благоприятным исходом, в наши дни все еще представляет серьезную проблему. Хирургическому лечению подлежат случаи острых заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость и др.), а также гинекологическая патология — опухоли и опухолевидные образования гениталий (кисты и кистомы яичников, миома матки) [1]. Острые хирургические заболевания брюшной полости по данным статистики встречаются у 0,2% беременных женщин [2]. К примеру, перекрут придатков встречается в 2,7% всех хирургических патологий у этих пациенток [3]. По данным различных авторов частота развития образований яичников у беременных вне зависимости от срока беременности составляет от 0,2% до 2%, при чем только 1%- 6% из них являются злокачественными [4,5,6,7]. Частота встречаемости доброкачественных заболеваний яичников у женщин до 14 недель беременности варьирует от 6% до 25%, большинство из них является функциональными кистами, которые рассасываются в течение беременности, и у 0,7%-1,7% беременных они продолжают персистировать [8,9,10]. Все большую актуальность эта проблема приобретает с увеличением процента беременных женщин, попадающих на экстренную или плановую операцию по тем или иным хирургическим причинам, а также, в связи с трудностью диагностики, лечения, профилактики и многочисленными осложнениями, связанными с прерыванием течения беременности или утратой репродуктивных функций. Ранее считалось, что беременность является абсолютным противопоказанием к лапароскопии, так как наносит больше вреда для жизни плода и матери. Но с каждым днем лапароскопия приобретает все большее значение в хирургическом лечении беременных женщин. Большинство авторов сходится во мнении, что кисты размером менее 5см имеют тенденцию к самостоятельному рассасыванию, и реже вызывают перекрут придатков [11,12].
Лапароскопия имеет существенные преимущества перед лапаротомией у женщин с доброкачественными новообразованиями при сопутсвующей беременности: снижение продолжительности койко-дня и сроков реабилитации, уменьшение частоты осложнений и потребности в наркотических препаратах, что важно для жизнедеятельности плода [13,14]. Плановую лапароскопическую операцию идеально выполнять во втором триместре, когда органогенез завершён, а матка ещё не столь велика, как в III триместре, откладывать операцию до III триместра нежелательно из-за плохой визуализации и потенциальной опасности преждевременных родов [15].
В связи с вышесказанным целью нашего исследования явилось изучение эффективности лапароскопических операций у беременных женщин с доброкачественными опухолями яичников на анализе собственного материала.
Материалы и методы.
За период с 2011-2015гг. в отделении оперативной гинекологии Института Репродуктивной Медицины было прооперировано 11 беременных женщин с опухолевидными образованиями яичников. Сроки беременности варьировали от 15 недель до 22 недель беременности. Операции носили плановый характер. Всем беременным перед операцией было проведено УЗИ органов малого таза и определение онкомаркера СА-125. Показаниями к оперативному вмешательству стали: у 18,19% постоянные ноющие боли внизу живота, у 81,81% женщин размер кист более 5см. Максимальный размер кист составил 12 см, минимальный — 5см, в среднем составляя 9 см. С целью снижения патологического влияния наркотических препаратов на плод во всех случаях использовалась региональная анестезия, выполняемая по стандартной технике: спинномозговая анестезия в 90,1 % случаев и эпидуральная анестезия в 9,9%. Лапароскопичекие операции выполнялись на оборудовании Karl Storz и проводились по общим правилам. При этом имелись определенные особенности их выполнения: учитывалось анатомическое расположение беременной матки и ее увеличенный размер. Так, первый троакар устанавливался в левом подреберье, для максимального снизижения риска травматизации органа. Места введения дополнительных троакаров зависят от срока беременности, локализации и подвижности опухоли. Для профилактики гипоксии плода инсуфляция углекислого газа проводилась под давлением не выше 10мм.рт.ст. По поводу кист проводилась цистэктомия с вылущиванием капсулы и максимальным созхранением такани яичника. Гемостаз достигался биполярной коагуляцией или ушиванием яичника. В послеоперационном периоде пациенткам было проведено однократное введение антибиотиков (в основном цефалоспоринов), применение спазмолитиков.
Результаты и выводы.
В 100% случаев объем операции ограничился цистэктомией с максимальным сохранением ткани яичника. В результате выполненных операций, интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось ни в одном слоучае. В структуре опухолей и опухолевидных образований яичников преобладали фолликулярные (54,5%) и эндометриоидные (27,3%) кисты, дермоидные кисты встречались в 9,1% случаев, паратубарные у 9,1% беременных. Совпадение клинического диагноза с гистологическим заключением 100%. Ни у одной из прооперированных женщин не наблюдалось антенатальной гибели плода или прерывания беременности в послеоперационном периоде, 100% женщин родоразрешились живыми плодами, послеродовый период протекал без осложнений. Своевременными родами закончились 81,9% беременностей, преждевременными родами закончились 18,1% беременностей по причинам, не связанным с перенесенной лапароскопической операцией. У 72,8% женщин беременность закончилась самостоятельными родами, родоразрешение путем операции кесарево сечение у 27.2% беременных.
Заключение.
Лапароскопия при проведении оперативных вмешательств по поводу опухолевидных образовний яичников является методом выбора у беременных в первом и втором триместрах. Этот доступ имеет ряд преимуществ: малоинвазивность метода, быстрое послеоперационное восстановление, снижение отрицательного воздействия на течение и исход беременности, снижение риска травматизациии плода, а также, возможность выполнения операции при объемных образованиях с сохранением дальнейшей репродуктивной функции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- С.А. Мартынов, К.И. Жорданиа, Л.В. Адамян, А.Ю. Данилов, Особенности диагностики и хирургического лечения беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников // Онкогинекология. – 2014. - № 2. - С. 27-32.
- АйламазянЭ.К., Новиков Б.Н., ПавловаЛ.П.и др.Неотложная помощь при экстремальных состояниях вакушерской практике. - СПб.: «ИздательствоН-Л», 2002. - 432 с.
- Hasson J, Tsafrir Z, Azem F, Bar-On S, Almog B, Mashiach R, et al. Comparison of adnexal torsion between pregnant and nonpregnant women // Am J Obstet Gynecol. – 2010. – 202. – Р. 536.
- Hoover K, Jenkins TR. Evaluation and management of adnexal mass in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:97-102.
- Leiserowitz G. Managing ovarian masses during pregnancy // Obstet Gynecol Surv. – 2006. – 61. – Р. 463-470.
- Telischak NA, Yeh BM, Joe BN et al. MRI of adnexal masses in pregnancy // AJR AM J Roentgenol. – 2008. – 191.- Р. 364-470.
- Machado F, Vegas C, Leon J, Perez A, Sanchez R, Parrilla JJ, Abad L. Ovarian cancer during pregnancy: analysis of 15 cases // Gynecol Obstet. – 2007. -105. – Р. 446-450.
- Condous G, Khalid A, Okaro E, Bourne T. Should we be examining the ovaries in pregnancy? Prevalence and natural history of adnexal pathology detected at first-trimester sonography // Ultrasound Obstet Gynecol. – 2004. – 24. – Р. 62– 66.
- Yazbek J, Salim R, Woelfer B, Aslam N, Lee CT, Jurkovic D. The value of ultrasound visualization of the ovaries during the routine 11–14 weeks nuchal translucency scan // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2007. – 132. – Р. 154 –158.
- Gezginc K, Karatayli R, Yazici F, Acar A, Celik C, Capar M. Ovarian cancer during pregnancy // Int J Gynecol Obstet. – 2011. -115. – Р. 140143.
- Sherard GB III, Hodson CA, Williams HJ, et al. Adnexal masses and pregnancy: a 12-year experience // Am J Obstet Gynecol. – 2003. – 189. – Р. 358–362.
- Yen CF, Lin SL, Murk W, Wang CJ, Lee CL, Soong YK, et al. Risk analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy // Fertil Steril. – 2009. – 91. – Р. 1895-1902.
- Oelsner G, Stockheim D, Soriano D, et al. Pregnancy outcome after laparoscopy or laparotomy in pregnancy // J Am Assoc Gynecol Laparosc. – 2003. – 10. – Р. 200.
- Curet MJ, Allen D, JosloffRK, et al. Laparoscopy during pregnancy // Arch Surg. – 1996. – Р. 131-546.
- Fatum M, Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy // Obstet Gynecol Surv. – 2001. – Р. 56-60.