Статья посвящена одной из актуальных проблем стоматологии – комплексному лечению заболеваний тканей периодонта и значению ортопедической терапии в этом комплексе мероприятий. В данной статье рассматриваются вопросы временного и постоянного шинирования, виды шин (съемные и несъемные) и вопросы зубного и непосредственного протезирования при частичных дефектах зубных рядов при патологии тканей периодонта.
При определении показаний к шинированию (временному или постоянному) и выбору конструкции шины или шинирующего протеза необходимо учитывать состояние периодонта шинируемых зубов и их антагонистов, степень подвижности и атрофии стенок лунки, топографию и величину дефекта зубного ряда, эстетические факторы, факторы отклонения зуба от его продольной оси.
Временное шинирование показано при функциональной недостаточности в опорном аппарате с атрофией стенок лунки более чем на 1/2. Для постоянного шинирования зубов можно применять конструкции несъемных и съемных шин и шинирующих протезов.
Временное шинирование
Для временного шинирования применяются различные конструкции шин, особенно широко - несъемные временные шины, которые не покрывают окклюзионную поверхность зубных рядов. Чаще используется наложение пластмассовометаллической шины из ортодонтической проволоки, изогнутой дугой по форме зубного ряда и зафиксированной лигатурной проволокой по экватору. Дугу и лигатуры с вестибулярной стороны полностью покрывают самотвердеющей пластмассой соответствующего зубам цвета.
С внедрением в практику композиционных пломбировочных материалов появилась возможность шинировать зубы без препарирования, с незначительным отшлифовыванием поверхностного слоя эмали [1,2].
Постоянное шинирование
Несъемные шины надежно блокируют зубы в вертикальном, трансверзальном и медиодистальном направлениях; к ним пациенты привыкают быстрее, чем к съемным; с ними фонетические нарушения возникают редко и очень быстро проходят без вмешательства врача. С помощью несъемных шин можно иммобилизировать как отдельные группы зубов, так и весь зубной ряд. Правильно выбранная конструкция несъемной шины или протеза обеспечивает более высокую жевательную эффективность по сравнению со съемной. Несъемная шина, как правило, удовлетворяет пациента. Хороший терапевтический эффект дают несъемные шины в комбинации со съемными протезами, изготовленными по показаниям [4].
Съемные шины, применяющиеся самостоятельно или как часть конструкции дугового протеза (шина-протез), с кламмерами различных систем, когтевидными отростками и окклюзионными накладками, создают иммобилизацию лишь в двух направлениях: вестибулооральном и медиодистальном. То есть, шины разгружают периодонт зубов именно в тех направлениях, в которых патологическая подвижность наиболее опасна. Эти шины не всегда создают фиксацию в вертикальном направлении.
Съемные шины легко чистить, и они в меньшей степени, чем несъемные, нарушают гигиену полости рта. Эстетика нарушается съемными шинами минимально.
Эти шины можно применять для профилактики функциональной перегрузки периодонта, при дефектах зубных рядов с признаками заболевания периодонта, но без патологической подвижности зубов. Например, при двусторонних концевых дефектах в конструкцию нижнего дугового протеза можно ввести непрерывный кламмер, так он разгрузит нижние передние зубы.
Съемное шинирование можно применять при целостных зубных рядах, а при необходимости удалить зубы их легко заменить искусственными, не меняя конструкции шины или протеза.
Иммобилизация зубов. Направление патологической подвижности любого зуба всегда определенно и зависит от расположения его в зубной дуге (рисунок 1). Так, линии подвижности моляров и премоляров лежат почти в параллельных плоскостях, резцов и клыков - в плоскостях, располагающихся под углом друг к другу.
Наилучший результат шинирование дает в том случае, если шина объединяет зубы, линии подвижности которых лежат в пересекающихся плоскостях.
При заболеваниях периодонта необходимо замещение дефектов зубного ряда. Дистрофия альвеолярного отростка при этих заболеваниях прогрессирует, поэтому рано или поздно возникает необходимость удалить зубы, потерявшие функциональную ценность. Появление дефектов в зубной дуге коренным образом меняет клиническую картину и течение болезни, так как на симптомы заболеваний периодонта наслаиваются признаки частичной потери зубов.
При частичной потере зубов заболевания периодонта осложняются дополнительной функциональной нагрузкой, обусловленной уменьшением числа зубов. Развитие болезни в этих условиях зависит от количества утраченных зубов, характера расположения дефекта, вида прикуса, степени атрофии альвеолярного отростка. Наиболее тяжелая клиническая картина отмечается при отсутствии боковых зубов, когда дополнительная нагрузка переходит на передние зубы. Функциональная перегрузка в сочетании с утратой зубов существенно осложняет состояние ослабленного периодонта.
Особенности течения заболеваний тканей периодонта при частичной потере зубов определяют и характер ортопедической терапии. Она включает шинирование сохранившихся зубов и замещение дефекта. Шинирование и протезирование осуществляют комплексно.
Методы шинирования зубных рядов, разработанные на кафедре ортопедической стоматологии УО БГМУ.
На рисунке 3 представлена методика шинирования, разработанная на кафедре ортопедической стоматологии УО БГМУ профессором Л.С.Величко и доцентом Н.М. Полонейчиком. Эта методика требует много времени, но значительно проще других и осуществляется без участия зубного техника. Шины хорошо фиксируют зубы и не имеют эстетических недостатков. При таком шинировании первичная обработка шины сводится до минимума. Десневой край и пришеечная часть зуба остаются свободными от материала. Пациенты быстро привыкают к шинам. А самое главное - при таком шинировании не требуется препарирование зубов [3].
Универсальная шина-протез состоит из цельного каркаса , напоминающего собой балку с отверстиями для независимых штифтовых элементов крепления. Она используется для шинирования как фронтальных, так и боковых групп зубов. Конструктивные элементы шины, каркас и штифты изготавливают отдельно. В собранном виде, при фиксации на зубах, они выгодно дополняют друг друга, представляя собой надежную, простую в изготовлении, иммобилизирующую, а при необходимости опорно-удерживающую конструкцию, универсальность которой обеспечивается звеном «каркас + штифт». Высокие прочностные характеристики конструкции и надежность фиксации на зубах позволяют ей быть опорой промежуточной части мостовидных протезов и замковых креплений съемных протезов. При этом нет необходимости в изготовлении искусственных коронок (рисунок 4).
Для этих целей разработано много различных конструкций. Так, для шинирования фронтальных зубов можно применять шину, состоящую из полукоронок, армированных пластмассовых металлической перфорированной пластинкой. Хороший клинический результат дают коронки с общей литой защиткой, разработанные проф. Л.С. Величко (1980) (рисунок 5).
Для стабилизации депульпированных зубов нормальной металлическими штифтами из ортодонтической проволоки анатомической формы, располагающихся правильно, можно (Л.С.Величко, 1980) (рисунок 6.). использовать балочную интрапульпарную шину с
Отпрепарированный в зубном ряду паз заполняют самотвердеющей пластмассой или композиционным материалом. Шина надежно фиксирует зубы, не нарушает эстетику, проста в изготовлении.
Для шинирования боковых зубов, где эстетический фактор не имеет принципиального значения, целесообразно применять цельнометаллические коронки. При хорошем клиническом результате можно использовать экваторные коронки. Шина из таких коронок не препятствует терапевтическому и хирургическому лечению, исключает травмирование краевого периодонта, позволяет проводить щадящее препарирование.
Внутризубная шина. Внутризубная шина представляет собой универсальную каркасно-штифтовую шину-протез. Металлический каркас выполняют в виде рельефной балки с отверстиями для внутриканальных штифтов, которые являются самостоятельными элементами крепления и изготавливаются отдельно. Внутризубная конструкция шины после фиксации на шинируемых зубах исключает взаимодействие с ротовой жидкостью (рисунок 7).
Прототипом внутризубной шины является универсальная шина-протез. Отличие ее от прототипа заключается в форме каркасных элементов и усовершенствованном их соединении, что позволило применять конструкцию для стабилизации подвижных зубов с дефектами коронок I–V класса по Блэку.
Сборный мостовидный протез представляет собой несъемную ортопедическую конструкцию для замещения малых и средних дефектов в боковых участках зубного ряда без изготовления искусственных коронок. Конструкция обеспечивает прочную фиксацию к опорным зубам промежуточной части в виде искусственного зуба за счет опорно-удерживающих элементов каркаса, расположенных на удалении от маргинальной десны, что исключает ее раздражение и повышает эстетику и качество протезирования. Сборный мостовидный протез состоит из двух опорно-удерживающих частей, одной опорно-промежуточной и одной промежуточно- замыкающей (рисунок 8).
Изготовление адгезивных комбинированных несъемных шинирующих конструкций с каркасом из металлических и композиционных элементов.
Шинирование зубного ряда при частичной потере зубов заключается в создании комбинированного несъемного шинирующего каркаса, элементами которого служат традиционные ортопедические конструкции шин и протезов, объединенные с адгезивными шинами армированными гибкими каркасными материалами (рисунок 9).
Критерии излеченности заболеваний периодонта.
Стабилизация патологического процесса в тканях периодонта - это прежде всего отсутствие рецидивов, стихание воспалительных явлений (отсутствие гноетечения, отечности, выбухания грануляционной ткани из карманов), укрепление зубов, восстановление их функции, появление очагов уплотнения костной ткани на участках остеопороза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- А.С. Артюшкевич Заболевания периодонта: руководство для врачей-стоматологов. – М.: Мед. литература, 2006. – 328 с.
- С.А. Наумович Ортопедическая стоматология: учебник. В 2 ч. Ч2. - Минск: Высш. шк., 2013. – 319 с.
- С.А. Наумович Методы ортопедического лечения заболеваний периодонта: учеб.-метод. Пособие. 3-е изд., доп. - Минск: БГМУ, 2017. – 128 с.