Мы исследовали две наиболее часто используемые металлоконструкции при переломах вертельной области: динамический бедренный винт (DHS) и гамма-стержень (PFN). Произвели оценку качества жизни и осложнения, прооперированных больных.
Введение. Чрезвертельные переломы, являются одними из наиболее распространенных переломов особенно у пожилых пациентов, чаще всего вызванные низкоэнергетическими травмами, такими как простые падения с высоты своего роста [1].Частота чрезвертельных переломов значительно выросла за последние годы, и данная тенденция имеет склонность к росту, т.к. растет популяция людей пожилого и старческого возраста, а также рост случаев остеопороза. Гулберг и соавторы предсказывают, что общее число пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) достигнет 2,6 миллионов к 2025 году и 4,5 миллиона к 2050 году[2]. Целью лечения чрезвертельных переломов является стабильная фиксация, позволяющая раннюю активизацию пациентов. Данные переломы очень часто ассоциируются с сопутствующей заболеваемостью и смертностью. Ассоциированные заболевания такие как, сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная, почечная и дыхательная недостаточность усиливают аффект от перелома. Обстоятельства упомянутые выше, требуют использования хирургического лечения в экстренном порядке [3].
Динамический бедренный винт (DHS), многими до сих пор считается золотым стандартом лечения пациентов с чрезвертельными переломами. Достоинства и недостатки DHS и PFN хорошо отражены во многих предыдущих исследованиях [4-7]. В нашем исследовании мы хотели бы отразить результаты личного опыта остеосинтеза чрезвертельных переломов PFN в сравнении DHS. Материалы и методы
Данное исследование было проспективным сравнительным, проведенным с января по декабрь 2016 года. В течение данного периода в исследование включено 112 пациентов, согласно критериям включения:
- Возраст старше 50 лет;
- Пациенты, имеющие чрезвертельный перелом;
- Давность перелома не более 1 месяца от момента трамвы. Критерии исключения:
- Патологические переломы;
- Политравма;
- Пациенты с абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения).
Каждому пациенту было выполнено стандартное предоперационное планирование. Рентгенография выполнена с захватом обоих тазобедренных суставов во фронтальной проекции. DHS пластина устанавливалась с фиксацией минимум 6 кортикалов бедренной кости. Касательно гамма-стержня, использовалось 260 мм и 1300 угол гамма-стержня использовалось в всех наших клинических случаях. Все пациенты прооперированы в одинаковых стандартных условиях под спинальной анестезией с использованием страндартной оперативной техники. С-дуга использовалась во всех случаях.
Все пациенты прошли одинаковую процедуру реабилитации, включающую в себя активизацию пациента на вторые сутки после операции, изометрические упражнения на квадрицепс бедра, а также активные движения в коленном и голеностопном суставах. Оценка качества жизни была произведена с использованием Европейской анкетыEuroQol 5D[8].
Статистический анализ проведен с использованием SPSSversion 18.0 softwareдляWindowsи значение P<0.05 была выбрана, как статистически значимая.
Результаты.
Из 112 пациентов, 41 пациентов (36%) мужчины и 71 пациентов (64%) женщины. В нашем исследовании средний возраст пациентов составил 71,5 год, где максимальный возраст составил 93 года, а минимальный 50 лет. Мы выявили, что причиной чрезвертельных переломов в 89% случаев составили трициальные низкоэнергетические травмы, и только в 11% травмах в результате дорожнотранспортных происшествий. Касательно операционных доступов, при использовании гамма-стержня необходима минимальная длина разреза 5,0 см и очень маленькие надрезы для перкутанной блокировки дистальных винтов. При остеосинтезе DHS пластиной необходим доступ длиной до 16,0 см. Средняя продолжительность операции при остеосинтезе гамма-стержнем составила около 45 минут, когда как при остеосинтезе DHS пластиной затрачивается в среднем 77 минут (P<0.05). Средняя длительность пребывания в стационаре после остеосинтезаDHS пластиной составило 12,5 дней, а при остостеосинтезе гамма-стержнем 8,8 дней (P=0.001). Возможность к самостоятельному передвижению пациентов в DHS группе в среднем через 12 недель, в сравнении с гамма-группой - 8 недель (P<0.05).
Таблица 1 - Активизация пациентов после оперативного лечение
|
Активизация пациентов |
DHS |
Гамма-стержень |
|
Пассивная активизация тазобедренного и коленного суставов |
3,5 дня |
1,8 дней |
|
Ходьба без нагрузки с использованием ходунков |
2,5 дня |
1,5 дня |
|
Ходьба с частичной нагрузкой с использованием трости |
8 недель |
4 недель |
|
Ходьба с полной нагрузкой |
12 недель |
8 недель |
В ходе нашего исследования смертность пациентов через 6 месяцев составила 10 пациентов, и через 1 год - 11 пациентов в обоих группах (P>0.05).
Обсуждение и заключение.
Последние годы лечение чрезвертельных переломов подверглось значительному развитию. Множество методов фиксирующих устройств появлялось и уходило. DHS пластина считалась золотым стандартом фиксации чрезвертельных переломов долгое время. Исторически, стержень Смита Петерсона был использован в 1930х годах. В 60х Пью и Мэсси модифицировали раздвижное устройство и была разработана DHS пластина. Кюнчер и соавторы разработали интрамедуллярный стержень со скользящим бедренным винтом [9-11]. В начале 90х интрамедуллярные устройства были доработаны для фиксации чрезвертельных переломов. Эти устройства имеют множества биомеханических и биологических преимуществ над традиционной DHS пластиной. Последние данные свидетельствуют об очень хорошем сращении при использовании гамма-стержня до 100%, напротив при использовании DHS пластины частота сращения менее 80%. В группе с гамма-стержнем мы имеем минимальное количество пациентов с укорочениме конечности, по сравнению с результатами после использования DHS пластины, т.к. стержень, находясь внутри костно-мозгового канала обеспечивает физический блок для значительного укорочения шеечно-диафизарного сегмента [12]. В нашем исследовании пациенты, которым произведен остеосинтез гамма-стержнем имели более скорую возможность к самостоятельному передвижению, по сравнению к DHS группе.
Исходя из полученных нами данных, мы имеем право заключить, что гамма-стержень лучше, чем DHS пластина при остеосинтезе чрезвертельныхпереломов, ввиду минимальной длины разреза (доступа), снижение продолжительности операции, ранней полной нагрузки и активизации, а также снижение продолжительности пребывания в стационаре.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- DimonJH, HughstonJC. Unstable intertrochanteric fractures of the hip // J Bone Joint Surg Am. - 1967. - №49(3). - Р. 440-450.
- Gulberg B, Johnell O, Kanis JA. World-wide projection for hip fractures // Osteoporos Int. - 1997. - №7(5). - Р. 407-413.
- Kulkarni GS, Limaye R, Kulkarni M, Kulkarni S. Intertrochanteric fractures // Indian J Orthop. - 2006. - №40(1). - Р. 16-23.
- Evans EM. The treatment of trochanteric fractures of the femur // J Bone Joint Surg Br. - 1949. - №31B(2). - Р. 190-203.
- Bridle SH, Patel AD, Bircher M. Fixation of intertrochanteric fractures of the femur. A randomised prospective comparison of the gamma nail and the dynamic hip screw // J Bone Joint Surg Br. - 1991. - №73(2). - Р. 330-334.
- Radford PJ, Needoff M, Webb JK. A prospective randomised comparison of the dynamic hip screw and the gamma locking nail // J Bone Joint Surg Br. - 1993. - №75(5). - Р. 789-793.
- O'Brien PJ, Meek RN, Blachut PA, Broekhuyse HM, Sabharwal S. Fixation of intertrochanteric hip fractures: gamma nail versus dynamic hip screw: A randomized, prospective study // Can J Surg. - 1995. - №38(6). - Р. 516-520.
- Brooks R., EuroQol: the current state of play // Health Policy. - 1996. - №37(1). - Р. 53-72.
- Kuntscher G. A new method of treatment of pertrochanteric fractures // Proc R Soc Med. - 1970. - №63(11). - Р. 1120-1121.
- Grosse A, Kempf I, Lafforgue D. Treatment of fragments, loss of bony substance and pseudarthrosis of femur and tibia using screw fixation (40 cases)in French // Rev ChirOrthopReparatriceAppar Mot. - 1978. - №64(2). - Р. 33-25.
- Russell TA. Fractures of hip and pelvis // Campbell's Operative Orthopaedics. - 1992. - Р. 895-897
- Pajarinen J, Lindahl J, Michelsson O, Savolainen V, Hirvensalo E. Pertrochanteric femoral fractures treated with dynamic hip screws or a proximal femoral nail: A randomized study comparing post-operative rehabilitation // J Bone Joint Surg Br. - 2005. - №87(1). - Р. 76-81.