Атеросклероз восходящей аорты, как важный фактор риска осложнений коронарного шунтирования современное состояние проблемы

В представленном обзоре литературы отражены данные о причинах развития осложнений аортокоронарного шунтирования больных ИБС с сопутствующим атеросклерозом восходящей аорты, современные результаты различных модификаций коронарного шунтирования данной категории больных на основании изучения систематических обзоров и крупных научных исследований, доступных в отечественной и зарубежной литературе.

Шунтирование коронарной артерии определяется как «операция на открытом сердце, при которой часть собственного сосудистого трансплантата пересаживается между аортой и коронарной артерией в обход заблокированному участку коронарной артерии с целью улучшения кровоснабжение миокарда. Операция по шунтированию коронарной артерии по-прежнему является наиболее часто проводимой кардиохирургической операцией в мире [1,2].

Реваскуляризация миокарда путем коронарного шунтирования остается «золотым стандартом» хирургического лечения больных ИБС, обусловленным стенозирующим атеросклерозом сосудов сердца, и по сравнению с чрескожным коронарным вмешательством и медикаментозным лечением является более эффективной в предупреждении внезапной сердечной смерти [3,4].

Современный взгляд на атеросклероз, как генерализованное заболевание, позволяет выделить больных с «чистой» коронарной болезнью сердца (КБС) и больных КБС в сочетании с атеросклеротическим поражением других сосудистых «бассейнов», требующих выбора соответствующей тактики хирургического лечения [5].

Особую проблему составляет хирургическое лечение больных ИБС с сопутствующим атеросклерозом восходящей аорты [6]. Частота атеросклеротического поражения восходящей аорты у больных ИБС, подвергнувшихся операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) колеблется от 12 до 60% [7,8].

Распространенность и тяжесть атеросклероза восходящей аорты (АВА) по данным аутопсии увеличивается пропорционально возрасту от 20% у 50 летних пациентов, до 80% у пациентов старше 75 лет [6,9].

В литературе, посвященной данной проблеме, имеются многочисленные упоминания об осложнениях при операциях АКШ, связанных с манипуляциями на пораженной АВА.

Недавняя работа, опубликованная американскими исследователями, подчеркнула роль состояния восходящей аорты в развитии тех или иных осложнений после операции АКШ. Атеросклероз восходящей аорты может привести, прежде всего, к цереброваскулярным нарушениям, и нарушениям в других органах, такие как кишечник, почки и нижние конечности [10].

Атеросклеротические изменения восходящей аорты могут служить причиной эмболического синдрома различной локализации при АКШ. Вероятность данного осложнения увеличивается с возрастом оперированных больных. Выраженный атеросклероз восходящей аорты является фактором риска развития периоперационного эмболического синдрома, ответственного за нейропсихологическую дисфункцию и эмболизацию других органов [8]. Гистопатология эмболов, захваченных внутриаортальным фильтром во время АКШ, показала, что их 85% состояли из фиброзной атеромы или ее покрышки [11].

Анализирую современную литературу, осложнения связанные с АВА можно разделить на 4 группы:

• к первой группе относятся механические повреждения атеросклеротической восходящей аорты в ходе операции, приводящие к массивным кровотечениям и диссекциям аорты [6,9]. Эти осложнения, судя по большинству публикаций, регистрируется с частотой от 0,02% до 0,24% из числа всех операций на открытом сердце [12,13]. Летальность при этом серьезном осложнении составляет от 15% до 30% [13];
• ко второй группе относятся различного рода кардиальные осложнения (острая сердечная недостаточность, нарушения ритма), связанные с эмболией атероматозных масс в коронарное русло, получившее в литературе своеобразное название "trash-heart syndrome" «синдром замусоренного сердца», встречающийся с частотой до 12%. Смертность при этом грозном осложнении достигает 50% [12,14];
• третья группа включает в себя эмболические осложнения, связанные с попаданием атероматозных эмболов в различные периферические артерии (чаще всего в артерии конечностей и висцеральные артерии). В исследованиях признаки системной атероматозной эмболии были обнаружены в 37% случаев (по данным аутопсии) у пациентов с тяжелым АВА [9];
• четвертая группа включает в себя различные неврологические осложнения, от незначительных нарушений памяти и интеллекта до тяжелого послеоперационного инсульта, приводящего к стойкому неврологическому дефициту или летальному исходу. Причина эмболия атероматозных масс из восходящей аорты в сосуды головного мозга. Частота инсультов после АКШ, выполняемого по традиционной методике, у больных с выраженным поражением восходящей аорты повышается и достигает 25% [15,9,16]. С патофизиологической точки зрения было доказано, что эмболы в виде частиц, происходящие из атеросклеротической аорты, играют ключевую роль в возникновении послеоперационных неврологических осложнений [17,18].

Аутопсия, включавшая 262 пациента, умерших после операции на сердце, показала, что нарушения мозгового кровообращения присутствовали в 49% случаев, которые в основном состояли из микроинфаркта, сопровождаемые церебральным и субарахноидальным кровоизлиянием [19]. Инсульт является наиболее очевидной клинической характеристикой после церебральной эмболизации, но возникновение послеоперационной когнитивной дисфункции, делирия и деменции может быть также связано с церебральной эмболией. Наличие атеросклероза восходящей аорты у больных, подвергнувшихся АКШ, приводило к развитию послеоперационного инсульта когнитивной дисфункции, почечной недостаточности и летальности [20,21,22, 23,24].

Неврологические осложнения, включая инсульт, относятся к числу страшных осложнений кардиоторакальной хирургии, частота которых в разных исследованиях варьирует от 1,6% до 17% [25,26]. Инсульт является одним из наиболее разрушительных осложнений после операции по шунтированию коронарной артерии (CABG), что влечет за собой постоянную нетрудоспособность, повышенный риск смертности в 3-6 раз, дополнительное потребление ресурсов больницы и более длительное пребывание в больнице. Несмотря на успехи в хирургическом, анестезиологическом и медицинском лечении за последние 10 лет, риск инсульта после CABG не снизился. Патогенез инсульта является многофакторным, но две переменные (церебральная эмболизация атероматозными массами, возникающими из восходящей аорты во время хирургических манипуляций и гипоперфузия во время операции) играют основную роль [27].

В то время как шунтирование коронарных артерий играет значительную роль в реваскуляризации миокарда при ИБС, неврологические осложнения, связанные с атеросклерозом восходящей аорты, остаются главной проблемой [28].

Атеросклероз восходящей аорты стал одним из наиболее важных факторов риска послеоперационных осложнений в кардиохирургии, особенно при проведении АКШ. Любые манипуляции с атеросклеротической восходящей аортой на любом этапе операции канюлирование, пальпация, поперечное и боковое пережатие, формирование проксимальных анастомозов могут привести к интраоперационной атероматозной эмболизации мозговых артерий, что приводит к стойкому когнитивному дефициту или послеоперационному инсульту, серьезному осложнению со значительной смертностью до 21%. Кроме того, эмболизация атероматозного дебриса из атеросклеротически пораженной восходящей аорты в коронарную микроциркуляцию приводит к частым периоперационным инфарктам миокарда [29].

Атеросклеротическое поражение восходящей аорты представляет серьезные хирургические ограничения во время шунтирования коронарных артерий. Главным среди них является необходимость избегать пережатия аорты, чтобы предупредить неврологические и другие серьезные осложнения [30].

Искусственное кровообращение (ИК) с поперечным и боковым пережатием аорты во время АКШ у больных с атеросклерозом восходящей аорты приводит к различным эмболическим осложнениям. Эмболические осложнения связаны с манипуляциями на аорте во время формирования проксимальных анастомозов, поперечным и боковым пережатием, пальпацией и «пескоструйным» эффектом высокоскоростного потока магистральной канюли искусственного кровообращения. Эмболы восходящей аорты основная причина смерти во время операции на сердце [31].

Атеросклероз восходящей аорты во время шунтирования коронарных артерий является потенциальной причиной развития осложнений в периоперационном периоде. Данная сопутствующая патология может привести к эмболическим цереброваскулярным травмам и эмболическим травмам других органов. Атеросклероз восходящей аорты является известным предиктором инсульта после АКШ. Возможными механизмами развития этих осложнений являются: смещение канюли аорты, энергичная пальпацию аорты, перекрестное и боковое пережатие аорты, механическое воздействие потока аортальной канюли на стенку аорты, и формирование проксимальных анастомоз трансплантатов

Атеросклеротическое поражение восходящего отдела грудной аорты часто ставит перед хирургом непростую задачу выбора оптимального способа проведения операции, поиска места для формирования аортального анастомоза коронарного шунта. Порой, из-за выраженности атероматоза или кальциноза стенки аорты с трудом удается сформировать один аортальный анастомоз, что неизбежно влечет за собой жизнеугрожающее кровотечение. В случаях же множественного коронарного шунтирования формирование нескольких проксимальных анастомозов технически представляется невозможным

В литературе, посвященной данной проблеме приведено значительное количество технических модификаций выполнения АКШ у больных ИБС с сопутствующим атеросклерозом восходящей аорты.

Минимизация инвазивности операции АКШ включает в себя, кроме уменьшения травмы, связанной с разрезом, еще и уменьшение манипуляций на аорте [34,35].

К возможностям минимизации или полного исключения манипуляций на восходящей аорте и их последствий, судя по данным литературы, можно отнести следующее:

1. полное исключение ИК (проведение операции АКШ без ИК);
2. исключение оксигенатора (обходы желудочков, левого, правого и обоих);
3. исключение кардиоплегической остановки сердца (выполнение основного этапа операции под фибрилляцией или фармакологически индуцированной брадикардией в сочетании с дренированием левого желудочка);
4. использование альтернативных мест для канюляции вместо аорты (бедренная артерия, подключичная артерия, эндоваскулярная катетеризация восходящей аорты через бедренную артерию);
5. эндоваскулярное пережатие аорты баллоном;
6. использование дистальных фильтров эмболов;
7. исключение проксимальных анастомозов (использование артериальных кондуитов "in situ", композитных и секвенциальных шунтов).

Широко применяется методика выполнения всех проксимальных анастомозов во время однократного поперечного пережатия аорты, без дополнительного бокового отжатия, поскольку самое большое количество эмболов регистрируется в кровотоке именно во время пережатия аорты и снятия зажима [36]. Однако изучение результатов техники «side-biting aortic clamp» и техники «single-clamp» в отношении предотвращения инсульта и инфарктов миокарда не выявили статистически значимых различий между методами [37, 33].

Аортокоронарное шунтирование с использованием ИК признано «золотым стандартом» с точки зрения безопасности и эффективности хирургической реваскуляризации миокарда. Усилия по минимизации возникновения некоторых осложнений, связанных с традиционным АКШ, привели к разработке техники АКШ без искусственного кровообращения, т.е. на работающем сердце (off-pump coronary artery bypass -OPCAB), при которой анастомозы выполняются на бьющемся сердце [38]. Многие исследователи рекомендовали проводить АКШ без ИК с целью минимизации рисков периоперационных осложнений, связанных с атеросклеротической восходящей аортой. Позже были получены данные рандомизированных исследований и метаанализа, результаты которых были весьма противоречивыми [27].

Преимущество OPCAB в снижении риска развития инсульта является спорным, поскольку рандомизированные контролируемые исследования не показывают различий по сравнению с операцией АКШ с искусственным кровообращением. В большинстве случаев OPCAB все еще требует бокового пережатия аорты, чтобы сформировать проксимальные анастомозы при использовании свободных кондуитов. Подобные действия у больных с атеросклеротической аортой этот подход противопоказан, и требуются другие меры для полной реваскуляризации миокарда [39].

Проксимальные устройства для анастомоза (Heartstring, Enclose, PAS-Port) отражают эту концепцию, предлагая ограниченные манипуляции с аортой без необходимости зажима, обеспечивая полную реваскуляризацию свободными кондуитами. В исследованиях за 2014 год было продемонстрировано, что при наличии АВА, использование проксимальных анастомотических устройств во время OPCAB, действительно позволяют избежать любого типа пережатия и могут снизить риск послеоперационных неврологических событий и нарушений когнитивных функций [40].

Однако другие данные не были столь убедительными, чтобы сделать определенные выводы относительно этих двух методов OPCAB [41].

Manabe S. и соав. отметили повышенную инвазивность при использовании анастомотических устройств. Авторы продемонстрировали, что при прокалывании атеросклеротической восходящей аорты для формирования проксимальных анастомозов определенно возникает атероэмболия, которая приводила к осложнениям [42].

В крупнейшем исследовании Moss E. и соав. было выдвинуто предположение, что во время использования анастомотических устройств, когда соединитель проникает в аорту твердый атеросклеротический материал может быть фрагментирован, вызывая различного рода грозные осложнения. В объединенном анализе результатов исследования они не выявили какую-либо выгоду с точки зрения предупреждения послеоперационного инсульта с помощью устройств проксимального анастомоза по сравнению со стандартным OPCAB, где требуется боковое пережатие [43].

Метаанализ исследований, сравнивающих неврологические осложнения после различных степеней манипуляций на атеросклеротической аорте во время различных технологий проведения АКШ: анаортальный OPCAB (aortic no-touch offpump technique (anOPCAB)), OPCAB с боковым отжатием стенки аорты и стандартным АКШ; подтвердили, что ограничение манипуляций на атеросклеротической аорте значительно уменьшают развитие неврологических осложнений. Результаты продемонстрировали значительное снижение неврологических повреждений, когда избегали манипуляций с восходящей аортой. В целом при этой хирургической стратегии любые манипуляции на пораженной аорте исключаются. Получившая в англоязычной медицинской литературе наименование "notouch aorta technique" эта стратегия представляется многим авторам наиболее эффективной для профилактики осложнений, связанных с поражением восходящей аорты у больных ИБС [44,45,46].

Для того, чтобы полностью исключить манипуляции на атеросклеротической восходящей аорте, было предложено максимальное использование аутоартериальных кондуитов in situ левую и правую внутренние грудные артерии (ЛВГА и ПВГА) [47,48]. Однако стоит отметить, что использование обеих ВГА “in situ” имеет свои недостатки. Это, в первую очередь, ограниченность длины правой ВГА для достижения дистального русла левой и правой КА. Во-вторых, встречается более высокая частота инфекционных осложнений грудины после бимаммарного КШ, чем после использования одной ВГА ,1,3 против 0,4% соответственно [49].

Также, распространенным недостатком является то, что при множественном поражении коронарных артерий кондуит «на ножке» (ЛВГА) должен обеспечивать кровоснабжение значимого участка миокарда правого и левого отделов сердца. При этом имеются: потенциальная опасность выполнения неполной реваскуляризации миокарда; потенциальная опасность развития гипоперфузии части кондуитов или конкурирующего кровотока в композитносеквенциальной реконструкции; повышенный риск развития фатальных осложнений при тромбозе кондуита «на ножке» единственного источника питания миокарда; композитное Y-образное шунтирование может компрометировать целостность и адекватное функционирование лучшего артериального кондуита (ЛВГА), анастомозированного с наиболее значимой коронарной артерией [50].

Заключение: таким образом, при анализе современных литературных данных следует, что вопросы профилактики операционных осложнений у больных ИБС с сопутствующим атеросклерозом восходящей аорты остаются нерешенными. Разработка оптимальной тактики и стратегии коронарного с

шунтирования атеросклерозом наилучших клинических результатов является весьма актуальной задачей.

ИБС

у больных восходящей аорты

сопутствующим для достижения настоящее время

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. OECD. Mortality from heart disease and stroke. In: Health at a Glance 2009: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing, 2009.
2. Head SJ, Milojevic M, Taggart DP, et al. Current Practice of State-of-the-Art Surgical Coronary Revascularization // Circulation. 2017. №136. Р. 1331-1345.
3. Sipahi I., Akay M.Kh., Dagdelen S., Blitz A., Alkhan S. Shunting of the coronary artery against percutaneous coronary intervention and long-term mortality and morbidity in a multivascular disease: a meta-analysis of randomized clinical trials of the era of arterial transplantation and stenting // JAMA Inheritance. 2014. №174. Р. 223-230.
4. Serruys PW, Morice MC, Kapptein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, Van den Brand M, Bass EJ, Van Dake N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW; Investigators S. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass for severe coronary artery disease // N Engl J Med. 2009. №360. Р. 961-972.
5. Рудуш В. Э. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза //Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Т. 4. №2. С. 110-114.
6. Cosgrove D. M. A call to arms answered ( developing a proactive emboli protocole ). In: "Neurologic injury during cardiac surgery II". Abstracts. Brussel: 1998. P. 58-60.
7. Wareing Т.Н., Davila-Roman V.G., Barzilai B. et al. Management of the severelyatherosclerotic aorta during cardiac operation: a strategy for detection and treatment // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. Vol.103. P. 453-62.
8. Б.В. Шабалкин, С.Г. Ковалев, С.М. Минкина, И.В. Жбанов Атеросклероз восходящей аорты как фактор риска при операции аортокоронарного шунтирования // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2007. №5. Р. 181-182.
9. Blauth C.I., Cosgrove D.M., Webb B.W. et al. Atheroembolism from the ascending aorta: an emerging problem in cardiac surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. Vol. 103. P. 1104-1112.
10. John T. Denny, Enrique Pantin, Antonio Chiricolo, James Tse,a Julia E. Denny, Sagar S. Mungekar, Darrick Chyu, and Alann Solinaa. Increasing Severity of Aortic Atherosclerosis in Coronary Artery Bypass Grafting Patients Evaluated by Transesophageal Echocardiography // J Clin Med Res. 2015. №7(1). Р. 13-17.
11. Bergman P., Hadjinikolaou L., and J. Van der Linden, “Aortic atheroma is related to number of particulates captured by intra-aortic filtration in CABG // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2002. vol. 22, №4. Р. 539-544.
12. Nielsen J.L., Page C.P., Mann С et al. Risk of major elective operation after myocardial revascularization // Am.J.Surg. 1992. Vol. 164, №5. P. 423-426.
13. Brandrup G., Haglid M., Karlsson T. et al. Preoperative risk indicators of death at an early and late stage after coronary artery bypass grafting // Thorac.Cardiovasc.Surg. 1995. Vol. 43., №2. P. 77-82.
14. Haverich A. Aortic emboli in cardiac surgery: no longer a necessary evil. In: "Neurologic injury during cardiac surgery II". Abstracts. Brussel: 1998. P.12-13.
15. Barbut D., Gold J.P. Aortic atheromathosis and risks of cerebral embolization // J. Cardiothorac. Vase. Anest. 1996. Vol.10., №1. P. 2429.
16. Graziosi G.C., Wolterbeek D.W., Kappetein A.P., Huysmans H.A. Risk factors in coronary artery bypass surgery for patients 40 years of age and younger // Thorac.Cardiovasc.Surg. 1994. Vol. 42., №5. P. 259-263.
17. Dittrich R. and Ringelstein E. B. Occurrence and clinical impact of microembolic signals during or after cardiosurgical procedures // Stroke. 2008. vol. 39., №2. Р. 503-511.
18. Gottesman R. F., McKhann G. M., and Hogue C. W., “Neurological complications of cardiac surgery,” // Seminars in Neurology. 2008. vol. 28, №5. Р. 703-715.
19. Emmrich P., Hahn J., Ogunlade V., Geiger K., Schober R., and Mohr F. W., “Neuropathological findings after cardiac surgery—retrospective study over 6 years,” // Zeitschrift fur Kardiologie. 2003. vol. 92, №11. Р. 925-937.
20. Van der Linden J., Bergman P., and Hadjinikolaou L., “The topography of aortic atherosclerosis enhances its precision as a predictor of stroke,” // Annals of Thoracic Surgery. 2007. vol. 83., №6. Р. 2087-2092.
21. Elias-Smale S. E., Odink A. E., Wieberdink R. G. et al., “Carotid, aortic arch and coronary calcification are related to history of stroke: the Rotterdam study,” // Atherosclerosis. 2010. vol. 212, №2. Р. 656-660.
22. Evered L. A., Silbert B. S., and Scott D. A., “Postoperative cognitive dysfunction and aortic atheroma,” // Annals of Thoracic Surgery. 2010. vol. 89, №4. Р. 1091-1097.
23. Davila-Roman V. G., Kouchoukos N. T., Schechtman K. B., and Barzilai B., “Atherosclerosis of the ascending aorta is a predictor of renal dysfunction after cardiac operations,” // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1999. vol. 117, №1. Р. 111-116.
24. Thambidorai S. K., Jaffer S. J., Shah T. K., Stewart W. J., Klein A. L., and Lauer M.S., “Association of atheroma as assessed by intraoperative transoesophageal echocardiography with long-term mortality in patients undergoing cardiac surgery,” // European Heart Journal. -2007. vol. 28, №12. Р. 1454-1461.
25. Grocott H. P. and Tran T., “Aortic atheroma and adverse cerebral outcome: risk, diagnosis, and management options,” // Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2010. vol. 14, №2. Р. 86-94.
26. Messe S. R., Acker M. A., Kasner S. E. et al., “Stroke after aortic valve surgery: results from a prospective cohort,” // Circulation. 2014. vol. 129, №22. Р. 2253-2261.
27. Palmerini T; Savini C; Di Eusanio M “Risks of Stroke After Coronary Artery Bypass Graft Recent Insights and Perspectives // Interventional Cardiology (London, England) [Interv Cardiol Publisher]. Radcliffe Cardiology. 2014. Vol.9(2). Р. 1756-1477.
28. Oi K, Arai H. “Stroke associated with coronary artery bypass grafting” // Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2015. №63(9). Р. 487-495.
29. Herbert Bernd Hangler, Georg Nagele, Michael Danzmayr, Ludwig Mueller, Elfriede Ruttmann, Guenther Laufer, Johannes Bonatti “Modification of surgical technique for ascending aortic atherosclerosis: impact on stroke reduction in coronary artery bypass grafting” // J Thorac Cardiovasc Surg. 2003. №126. Р. 391-400.
30. Coskun I; Colkesen Y; Demirturk OS; Tunel HA; Turkoz R; Gulcan O “Evaluation of coronary artery-saphenous vein composite grafts: the aortic no-touch technique” // Texas Heart Institute Journal. -2014. Vol.41(1). Р. 26-32.
31. John T. Denny, Enrique Pantin, Antonio Chiricolo, James Tse, Julia E. Denny, Sagar S. Mungekar, Darrick Chyu, and Alann Solinaa “Increasing Severity of Aortic Atherosclerosis in Coronary Artery Bypass Grafting Patients Evaluated by Transesophageal Echocardiography” // J Clin Med Res. 2015. №7(1). Р. 13-17.
32. Nakamura M., Okamoto F., Nakanishi K., Maruyama R., Yamada A., Ushikoshi S., Terasaka S. et al. Does intensive treatment of cerebral hemodynamics and atheromatous aorta reduce stroke after coronary artery surgery? // Ann Thorac Surg. 2008. №85(2). Р. 513519.
33. Araque JC; Greason KL; Li Z; Heins CN; Stulak JM; Daly RC; Joyce LD; Suri RM; Locker C; Schaff HV “On-pump coronary artery bypass graft operation: Is one crossclamp application better than two?” // The Journal Of Thoracic And Cardiovascular Surgery. 2015. Vol.150(1). - Р. 145-149.
34. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. и др. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии // Анналы хирургии. 1997. Т.4. С. 31-45.
35. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Малоинвазивная коронарная хирургия // Анналы хирургии. 1998. №2. С. 21-34.
36. Ботнарь Ю.М. Риск церебральных осложнений после операции реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с мультифокальным атеросклерозом: Дис. ... канд.мед.наук М., 1994. 102 с.
37. Kim RW, Mariconda DC, Tellides G, Kopf GS, Dewar ML, Lin Z, Elefteriades JA “Single-clamp technique does not protect against cerebrovascular accident in coronary artery bypass grafting” // Eur J Cardiothorac Surg. 2001. №20(1). Р. 127-132.
38. Hart JC, Puskas JD, Subic JF III. Pumping of coronary revascularization: current state // Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2002. №14. Р. 70-81.
39. El Zayat H, Puskas JD, Hwang S, Thourani VH, Lattouf OM, Kilgo P, Halkos ME. Avoiding the clamp during off-pump coronary artery bypass reduces cerebral embolic events: Results of a prospective randomized trial // Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012. №14. -Р. 12-16.
40. Shved K., Pavlishak V., Anisimovich L., Buchinsky A., Borkowska A. A brief overview of the results and executive functions for removing a coronary artery without a pump // World J Biol Psychiatry. 2014. №15. Р. 397-403.
41. Wojciech Pawliszak, Mariusz Kowalewski, Giuseppe Maria Raffa, Pietro Giorgio Malvindi, Magdalena Ewa Kowalkowska, Krzysztof Aleksander Szwed, Alina Borkowska, Janusz Kowalewski, and Lech Anisimowicz. “Cerebrovascular Events After No-Touch Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting, Conventional Side-Clamp Off-Pump Coronary Artery Bypass, and Proximal Anastomotic Devices”.A Meta-Analysis // J Am Heart Assoc. 2016. №5(2). Р. 802-809.
42. Manabe S., Fukui T., Miyajima K., Watanabe Y., Matsuyama S., Shimokawa T., Takanashi S. Effect of proximal anastomosis procedures on stroke in non-plastic coronary artery bypass // J Card Surg. 2009. №24. Р. 644-649.
43. Moss E., Pushkash DD, Turany V.Kh., Kilgo P., Chen Ye.P., Leshnover B.G., Lattuf OM, Gaiton R.A., Glas K.E. , ME Chalcos Prevention of aortic clamping during coronary artery bypass surgery reduces postoperative stroke // J Thorac Cardiovasc Surg. 2015. №149. Р. 175-180.
44. Emmert MY, Seifert B, Wilhelm M, Grunenfelder J, Falk V, Salzberg SP. Aortic no-touch technique makes the difference in off-pump coronary artery bypass grafting // J Thorac Cardiovasc Surg. 2011. №142. Р. 1499-1506.
45. Albert A, Ennker J, Hegazy Y, Ullrich S, Petrov G, Akhyari P, Bauer S, Urer E, Ennker IC, Lichtenberg A, Priss H, Assmann A. Implementation of the aortic no-touch technique to reduce stroke after off-pump coronary surgery // J Thorac Cardiovasc Surg. 2018. №156(2). Р. 544-554.
46. John W. Hammon. Don't touch that aorta! // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery January. 2015. Vol.149. №1. Р. 180181.
47. Albertini A., Lochegnies A., El Khoury G. et. al. Use of the right gastroepiploic artery as a coronary artery bypass graft in 307 patients // Cardiovasc Surg. 1998. Vol. 6, №4. P. 419-423.
48. Barron D.J., LiveseyS. A. Patency of an internal thoracic artery graft despite maximal competitive flow // Ann.Thorac.Surg. 1995. Vol. 59, №6. P. 1556-1557.
49. Vechersky Yu.Yu., Zatolokin V.V., Andreev S.L., Skurihkin I.M., Shipulin V.M. “Technical aspects of autoarterial coronary bypass grafting" // Сибирский медицинский журнал. 2015. Т.30, №2. Р. 65-68.
50. Зеньков А.А., Островский Ю.П. “Полная инвазивная реваскуляризация миокарда”. Минск: Беларуская наука, 2018. 37 с.