Реформирование системы здравоохранения Казахстана: основные проблемы, пути решения

Цель статьи исследование проблем реализации новой моДели здравоохранения в Республике Казахстан и поиск путей их решения. В статье проведен анализ процесса реформирования системы здравоохранения РК. В частности, проведена оценка институционально-правовой базы системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), приведен перечень основных нормативных правовых актов, характеризующих новую модель организации здравоохранения страны и механизм перехода к ней. Исследование позволило выявить многочисленные и сравнительно частые изменения и дополнения, вносимые в соответствующие нормативные правовые акты. В качестве основной причины автором обозначено наличие просчетов, допущенных в процессе подготовки и реализации принимаемых решений. Установлено, что при проведении институциональных и структурных реформ, повсеместно используются метод аналогий и метод «проб и ошибок», что не является обоснованным. В связи этим, рассмотрев разные методы, автором предлагается использовать смешанную модель системы управление процессом перехода на новую модель организации здравоохранении, которая включает как традиционные программно-целевые формы и методы, так и принципы проектного менеджмента.

Введение. В Казахстане, как и во многих развитых странах, здравоохранение является одной из приоритетных отраслей, которой государство уделяет особое внимание. Этот обусловлено тем, что она входит в число базовых отраслей, формирующих положительный человеческий капитал, являющийся двигателем социальноэкономического и научно-технического прогресса. Основатель теории человеческого капитала Теодор Шульц в результате многолетних исследований выявил, что качественное образование делает людей более производительными, а хорошее здравоохранение сохраняет инвестиции в образование и даёт возможность производить [1].

В Казахстане принимаются радикальные и эффективные меры по совершенствованию действующей системы здравоохранения. За прошедшее десятилетие в Казахстане был принят широкий спектр мер, направленных на повышение эффективности отечественной системы здравоохранения, предусмотренных Государственной программой реформирования и развития здравоохранения «Саламатты Қазақстан» на 2011 - 2015 годы и

Государственной программой развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016 2019 годы, которые призваны вывести отечественное здравоохранение на качественно новый уровень [2, 3].

В результате принятых мер в последние годы значительно улучшаются медико-демографические показатели населения нашей страны. По данным Министерства здравоохранения РК: «По итогам 2017 года общая смертность в Казахстане снизилась на 3,1%, младенческая на 6,2%, материнская на 5,5%. Общая продолжительность жизни казахстанцев составляет 72,4 года» [4]. При этом следует отметить, что, не смотря на улучшение общих медико-демографических показателей в целом, по отдельным видам заболеваний наблюдается рост. Например, показатель общей заболеваемости увеличился на 2, %, болезней пищеварительной системы на 6, 9%, органов дыхания на 0,5%, мочеполовой системы на 0,1% [5].

Неблагополучное положение дел в действующей системе здравоохранения отметил Президент РК Назарбаева Н. А. на встрече Премьер-министром РК Сагинтаевым Б. А., которая состоялась в августе 2018 года. Глава государства указал на снижение качества медицинского обслуживания. Дословно было сказано: «Медицинское обслуживание ухудшилось» [6].

В связи с этим, несмотря на достигнутые успехи, отечественная система здравоохранения требует своего дальнейшего совершенствования, так как не соответствует современным требованиям.

Материалы и методы. Методология исследования базируется на применении общих научных методов движения к относительной истине, такие, как метод единства исторического и логического, методы сравнительных преимуществ и общего равновесия и др. методы. В качестве методологической и информационной базы исследования были использованы нормативноправовые акты и законы, характеризующих новую модель организации здравоохранения Казахстана, результаты социологических опросов, проведенных в разное время в течение последних 10 лет отечественными и зарубежными организациями, в том числе Республиканским центром электронного здравоохранения Министерства здравоохранения РК, результаты исследования, проведенного Центром прикладных исследований «Талап», также материалы по теме исследования в сети интернет.

Результаты. По официальным данным Министерства здравоохранения Республики Казахстан в области финансирования здравоохранения наблюдается не благоприятная тенденция. Она заключается в том, что «темпы роста экономики опережают динамику

государственных расходов на здравоохранение, уровень которых по отношению к ВВП имеет негативную тенденцию снижения (с 2,6% в 2009 г. до 1,9 % в 2017 г.)» [7]. Расходы на здравоохранение на душу населения, рассчитанные в долларах по паритету покупательной способности у Казахстана ниже, чем в Турции и Мексики более чем в два раза и ниже чем в таких странах как Словения и Израиль почти в 6 раз [8]. Показательным является положение дел в сфере государственного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). При увеличении объемов финансирования до 924 млрд. тенге в 2017 году, что на 37 млрд. тенге больше чем в 2016 году, по оценкам экспертов, недостаток бюджетного финансирования составляет порядка 540 млрд. тенге [7].

Недостаток финансовых средств является одной из причин сравнительно невысокого качества медицинских услуг. Республиканским центром электронного здравоохранения Министерства здравоохранения РК в 2017 году проведен социологический опрос, цель которого заключалась в определении качества и доступности медицинской помощи. В результате было установлено, что только 54,3% из числа опрошенных ответили, что они удовлетворены качеством оказываемой медицинской помощи [9]. В число основных причин сравнительно невысокого качества медицинских услуг входят недостаток финансовых средств, нехватка квалифицированных кадров особенно в сельской местности и некоторые другие, связанные с ресурсным обеспечением медицинских организаций.

Для положительного решения рассматриваемых проблем руководством страны было принято решение о переходе на принципиально новую модель организации здравоохранения Казахстана. Основными направлениями реформы системы здравоохранения являются: переход от преимущественно государственной системы организации здравоохранения к страховой модели, основанной на солидарной ответственности за состояние здоровья населения, государства и бизнеса;

внедрение в систему здравоохранения государственночастного партнерства.

В рамках перового направления в настоящее время проводиться целенаправленная работа по переводу отечественного здравоохранения на новую модель, основанную на внедрении системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Сущность проводимой реформы, с точки зрения потребителя, заключатся в том, что прежний пакет гарантированного объема бесплатного объема медицинской помощи (ГОБМП) замещается двумя. Первый представляет собой усеченный пакет ГОБМП, второй пакет ОСМС [10].

В настоящее время формирование институциональноправовой базы ОСМС в целом завершено. По итогам проделанной работы планировалось начать внедрение ОСМС со второго полугодия 2017 года. Однако, со стороны предпринимателей и экспертного сообщества были выдвинуты обоснованные доводы о недостаточной подготовленности рассматриваемой реформы. На съезде Национальной палаты предпринимателей «Атамекен» (НПП «Атамекен»), который состоялся 14 июня 2017 года были тщательно рассмотрены вопросы, связанные с внедрением ОСМС. По итогам обсуждения было принято решение обратиться к правительству страны с просьбой, отложить обязательные отчисления в фонд обязательного медицинского страхования до 2020 года [11].

Не подготовленность реформы системы здравоохранения была обоснована результатами исследования, проведенного Центром прикладных исследований «Талап», директором которого является известный экономист Рахим Ошакбаев. [22]. В числе главных недостатков и претензий были названы такие как: неверные расчеты для тарифов ставок страхования;

необоснованно сжатые сроки проведения реформы системы здравоохранения; 

«не разработана чёткая система онлайн-оплаты страховки». Авторы проведенного исследования считают, что предлагаемая система ОСМС по своему содержанию не имеет принципиальных отличий от действующей, и только увеличивает налоговую нагрузку на население [11].

В сентябре 2017 года на совместном заседании Палат Парламента РК Глава государства подверг критике, процесс внедрения ОСМС отметив, что не все вопросы, касающиеся самозанятого населения, должным образом проработаны. В связи с этим рекомендовал устранить имеющие место недостатки и без надобности не спешить [12, 13]. В дальнейшем было принято решение о переносе сроков внедрения ОСМС на начало 2020 года.

Проведенный анализ свидетельствует о наличии реальной угрозы, которая заключается в том, что внедрение ОСМС, может не привести в ближайшее время к радикальному повышению качества медицинской помощи. Это обусловлено не достаточно эффективной системой государственного планирования, дефицитом квалифицированных кадров, неразвитой сетью объектов здравоохранения в сельской местности и т.д. Очевидным является лишь то, что за счет внедрения ОСМС получится привлечь в систему здравоохранения дополнительные финансовые средства. Но вопрос, насколько они будут эффективно использованы, остается открытым.

Вторым основным направлением реформирования отечественной системы здравоохранения является внедрение государственно-частного партнерства (ГЧП). Основная цель ГЧП заключается в том, чтобы снизить нагрузку на бюджет и повысить качество и доступность и медицинских услуг. Анализ проверенного практикой зарубежного опыта свидетельствует о правильности выбранного пути, так как использование ГЧП в здравоохранении является одним из наиболее эффективных способов улучшения положения дел в данной отрасли. Наибольшее распространение ГЧП получило в развитых странах. При этом в странах «Большой семерки» первенство принадлежит здравоохранению, на которое приходится 184 из 615 проектов, реализуемых по различным схемам ГЧП [14]. Безусловным лидером среди стран, в системе здравоохранения которых реализовано наибольшее число проектов ГЧП, является Великобритания (123 из 352 проектов), где, как и в Казахстане, используется преимущественно государственная модель организации здравоохранения. В число таких стран также входят Италия, Канада и Франция, опыт которых при модернизации государственного сектора широко использовался в Казахстане [14].

Деятельность Правительства РК и уполномоченных органов по внедрению ГЧП начата с 2011 году, которая в настоящее время перешла в практическую плоскость. В процессе внедрения ГЧП можно выделить три этапа.

На первом этапе работы по внедрению ГЧП осуществляются в соответствии с Программой по развитию государственно-частного партнерства в Республике Казахстан на 2011-2015 годы, в которой в число приоритетных сфер было включено здравоохранение [15]. Законодательной основой в рассматриваемый период времени был закон РК «О концессиях», который предусматривал использование ограниченного количества контрактных форм ГЧП [16]. В рассматриваемом периоде ГЧП применялось в основном транспорте и энергетике.

На втором этапе для расширения использования ГЧП, в качестве инструмента, обеспечивающего модернизацию стратегических и социально значимых отраслей и видов экономической деятельности, в октябре 2015 года был принят закон РК «О государственно частном партнерстве» (Закон ГЧП). В Законе ГЧП предусматривается использование институционального и контрактного способа осуществления ГЧП, что значительно расширило его использования в различных отраслях и в том числе в здравоохранении [17].

В процессе применения Закон ГЧП на практике было выявлено определенное количество недоработок и просчетов, которые нашли свое выражение во внесении многочисленных изменений и дополнений в соответствующие нормативные правовые акты. До конца 2017 года в него было внесено порядка 30 поправок. Также предусматривалось включение в государственные и правительственные программы таких элементов как: базовые параметры проектов ГЧП, цели и задачи; институциональные схемы; предполагаемые выплаты за счет бюджетных средств; меры государственной поддержки и некоторые другие.

Необходимость внесения изменений была обусловлена, прежде всего, сложностью и трудоемкостью подготовки концепции проекта ГЧП и конкурсной документации. Для устранения связанных с этих недостатков в ноябре 2017 года был принят закон РК «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам совершенствования бюджетного законодательства» [18]. В результате процесс планировании и реализации проектов ГЧП был значительно упрощен по содержанию, и времени подготовки. На заседании Правительства РК, которое было проведено в апреле 2018 года, Министр национальной экономики, в числе других мер отметил, что в результате оптимизации процедур подготовки конкурсной документации количество этапов сокращено с 5 до 3, а сроки согласовании и экспертизы проектов ГЧП сокращены с 7 месяцев до 3 [19]. Обсуждение и заключение. Анализ процесса перехода на новую модель организации отечественного здравоохранения свидетельствует о наличии просчетов, допущенных в процессе подготовки и реализации принимаемых решений. Об этом свидетельствуют многочисленные и сравнительно частые изменения и дополнения, вносимые в соответствующие нормативные правовые акты. Основная причина заключается в том, при проведении реформы системы здравоохранения, использовались метод аналогий и метод «проб и ошибок». Теория и практика управления свидетельствует, что данные методы можно применять только в качестве вспомогательных инструментов и весьма ограниченных случаях.

Положительное решение рассмотренных проблем, связанных с переходом на новую модель организации здравоохранении может осуществляться двумя путями, которые не исключают друг друга. Первый заключается в использовании принципов и методов проектного управления. Для их использования в Казахстане создана определенная институционально-правовая база. В 2014 году утвержден и введен в действие национальный стандарт Республики Казахстан «Руководство по управлению проектами СТ РК ISO 21500-2014» [20]. В Академии государственного управления при президенте РК создан Центр развития проектного менеджмента в государственном управлении. Во всех центральных органах созданы специальные структурные подразделения департаменты проектного управления. Однако у государственных органов отсутствует опыт использования принципов и методов проектного управления при решении задач подобного масштаба. При этом следует отметить, что проектный менеджмент в государственном управлении может быть использоваться только для ограниченного круга вопросов. В связи с этим предлагается использовать смешанную модель системы управление процессом перехода на новую модель организации здравоохранении, которая включает как традиционные программно-целевые формы и методы, так и принципы проектного менеджмента. Её принципиальная схема приведена на рисунке 1.

Примечание: Разработано автором

Рисунок 1 Основные компоненты системы управления процессом перехода на Новую модель здравоохранения

Выводы. Следует отметить, что в настоящее время в нашей стране повсеместно используется координационный тип программно-целевых структур. Его применение заключается в более эффективном использовании существующих связей и отношений и не предусматривает создание специальной системы управления программой. Управление осуществляется за счет определения уполномоченного органа, на которого возлагаются функции по обеспечению межфункционального взаимодействия между исполнителями Программы с целью согласования их действий. Уполномоченный орган не наделяется правами непосредственного распорядительства и осуществляют свою деятельность опосредованно через руководителей постоянных структурных подразделений заинтересованных Министерств и ведомств. Практика показала недостаточную эффективность широкого применения рассматриваемого типа структур.

Для положительного решения задач связанных с переходом на новую модель организации здравоохранения целесообразно использовать матричный тип программноцелевых структур, которые отличаются гибкостью, разнообразием и достаточно высокой результативностью. Они состоят из руководителя Программы, совещательного коллегиального органа при нем для принятия совместных решений и нескольких специализированных подразделений, подчиненных руководителю. Кроме того, в структурных подразделениях Министерств и ведомств, задействованных реализации программы назначаются ответственные исполнители, которые находятся в непосредственном подчинении у начальника подразделения, а функционально у руководителя Программы. Применение матричных структур требует от руководителей и исполнителей Программы высокой квалификации и надлежащей организации управленческого труда. Положительное решение связанных с этих задач позволит устранить, имеющие место проблемы, присущие действующему в настоящее время механизму проведения институциональных и структурных реформ и способствовать рациональному переходу на новую модель организации отечественного здравоохранения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Щульц Теодор. Материал из Википедии [Электронный ресурс] URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A8%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%86,_%D0%A2%D0%B5%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D1% 80_%D0%A3%D0%B8%D0%BB%D1%8C%D1%8F%D0%BC (дата обращения: 06.12.2018)
2. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011 2015 годы. Утверждена Указом Президента Республики Казахстан от 29 ноября 2010 года № 1113 [Электронный ресурс] URL: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:oqJda2ZXqzgJ:ru.government.kz/resources/docs/doc19+&cd=1&hl=ru&ct=cl nk&gl=ru (дата обращения: 06.12.2018)
3. Об утверждении Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016 2019 годы и внесении дополнения в Указ Президента Республики Казахстан от 19 марта 2010 года № 957 «Об утверждении Перечня государственных программ» (с изменениями от 05.05.2018). Указ Президента Республики Казахстан от 15 января 2016 года № 176. [Электронный ресурс] URL: https://online.zakon.kz/Document/?doc_id=34835941#pos=1;6 (дата обращения 01.09.2018 год). Мероприятия по охране общественного здоровья всё ещё не проводятся на должном уровне, считает Елжан Биртанов. [Электронный ресурс] URL: https://informburo.kz/novosti/birtanov-pokazateli-zdorovya-naseleniya-rk-ostayutsyaslozhnymi.html?utm_campaign=9129109&utm_medium=banner&utm_content=29729847&utm_source=news.mail.ru&_utl_t=ok (дата обращения 31.08.2018).
4. Материалы коллегии Министерства здравоохранения РК. Сайт Республиканского Центра развития здравоохранения. http://www.rcrz.kz/index.php/ru/glavnaya/29-stati/148-stat16 (Дата обращения 12.09.2018)
5. Встреча с Премьер-Министром Бакытжаном Сагинтаевым. Официальный сайт Президента РК. [Электронный ресурс] URL: http://www.akorda.kz/ru/events/akorda_news/meetings_and_receptions/vstrecha-s-premer-ministrom-bakytzhanom-sagintaevym4?q (Дата обращения 12.08.2018)
6. Сколько государство тратит на здравоохранение [Электронный ресурс] URL: https://www.zakon.kz/4891617-skolko-gosudarstvotratit-za.html (Дата обращения 12.08.2018)
7. Обзор расходов на здравоохранение за 2010-2016 годы. Министерство здравоохранения Республики Казахстан. РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения», Астана 2017 [Электронный ресурс] URL: www.rcrz.kz/docs/nsz/Аналитический%20отчет%20НСЗ%202016.pdf (Дата обращения 01.01.2019) Проведен соцопрос для определения степени удовлетворенности населения уровнем и качеством оказываемой медпомощи. Официальный интернет ресурс Комитета охраны общественного здоровья Министерства здравоохранения РК. URL: http://kooz.mz.gov.kz/ru/news/proveden-socopros-dlya-opredeleniya-stepeni-udovletvorennosti-naseleniya-urovnem-i-kachestvom (Дата обращения 12.09.2018)
8. Обязательное социальное медицинское страхование. Интернет ресурс Казахского ордена «Знак почета» научноисследовательский институт глазных болезней [Электронный ресурс] URL: http://eyeinst.kz/ru/osms (дата обращения: 06.12.2018)
9. Почему обязательное медицинское страхование предлагают отложить и доработать/ [Электронный ресурс] URL: https://almatymed.kz/pochemu-obyazatelnoe-meditsinskoe-strahovanie-predlagayut-otlozhit-i-dorabotat (Дата обращения 22.09.2018)
10. Н. Назарбаев призвал не спешить с внедрением ОСМС. Фармацевтическое обозрение Казахстана [Электронный ресурс] URL: https://pharm.reviews/novosti/novosti-kazakhstana/item/2372-n-nazarbaev-prizval-ne-speshit-s-vnedreniem-osms (Дата обращения 22.09.2018)
11. Назарбаев призвал не спешить с внедрением обязательного медстрахования Электронный ресурс informBKPO] URL https://informburo.kz/novosti/nazarbaev-prizval-ne-speshit-s-vnedreniem-obyazatelnogo-medstrahovaniya.htm (Дата обращения 18.01.2019)
12. Тупичкин А.А. Зарубежный опыт реализации проектов государственно-частного партнерства / А. А. Тупичкин // Инновационность экономики России и процессы глобализации: материалы интернет конференции, 21 ноября-23 декабря 2011 г. / Рос. экон. ун-т им. Г. В. Плеханова. 2012. C. 8489. [Электронный ресурс] URL: http://sdo.rea.ru/cde/conference/1/viewFiles.php (дата обращения: 06.12.2018)
13. Об утверждении Программы по развитию государственно-частного партнерства в Республике Казахстан на 2011-2015 годы и внесении дополнения в постановление Правительства Республики Казахстан от 14 апреля 2010 года № 302. Постановление Правительства Республики Казахстан от 29 июня 2011 г. № 731. [Электронный ресурс] URL: http://normativ.uchet.kz/view/34874 (дата обращения: 06.12.2018) Закон Республики Казахстан от 7 июля 2006 года № 167-III «О концессиях» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 04.07.2018 г.) [Электронный ресурс] URL: https://online.zakon.kz/Document/?doc_id=30062571#pos=52;-226 (дата обращения: 06.12.2018)
14. Закон Республики Казахстан от 31 октября 2015 года № 379-V «О государственно-частном партнерстве» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 04.07.2018 г.) [Электронный ресурс] URL: https://online.zakon.kz/Document/?doc_id=37704720 (дата обращения: 06.12.2018)
15. Закон Республики Казахстан от 30 ноября 2017 года № 112-VI «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам совершенствования бюджетного законодательства» (с изменениями от 04.07.2018 г.) [Электронный ресурс] URL: https://online.zakon.kz/Document/?doc_id=37483085 (дата обращения: 06.12.2018)
16. В рамках ГЧП введено в эксплуатацию 140 объектов на сумму 90,6 млрд тенге — Т. Сулейменов/ [Электронный ресурс] URL: https://primeminister.kz/ru/news/all/v-ramkah-gchp-vvedeno-v-ekspluatatsiu-140-obektov-na-summu-906-mlrd-tenge-t-uleimenov16310 (дата обращения: 06.12.2018)
17. Национальный стандарт Республики Казахстан Руководство по управлению проектами СТ РК ISO 21500-2014. [Электронный ресурс] URL: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:bhGEFtId6PoJ:energy.gov.kz/imagesnew/02/ruk.docx+&cd=5&hl=ru&ct=clnk&gl=kz (дата обращения: 06.12.2018)