В данной статье освещена роль лучевых методов исследования в оценке эффективности неоадьювантной химиолучевой терапии больных раком прямой кишки. Показано, что ирригоскопия остается наиболее простым и достаточно информативным методом оценки лечения опухолевого процесса толстой кишки.
Введение. Рак толстого кишечника или колоректальный рак составляет от 4% до 15% в структуре общей онкологической заболеваемости [4]. Такие колебания в частоте объясняются неодинаковой распространенностью опухоли в различных странах мира. Традиционно в высокоразвитых странах мира заболеваемость колоректальным раком высокая, тогда как в большинстве развивающихся и неразвитых странах уровни заболеваемости низкие. Среди колоректального рака около 30% составляет рак прямой кишки (РПК). Проблема лечения РПК в течение многих лет продолжает оставаться в центре внимания ведущих отечественных и зарубежных онкологов, так как все еще огромное число пациентов поступают в специализированные учреждения в запущенных стадиях, с кишечной непроходимостью [1, 3, 5]. Несмотря на то, что хирургическое лечение остается стандартом в терапии РПК, в последние года все чаще используются лучевая и химиотерапия, как с адьювантной, так и с неоадьювантной целью [2, 6, 7]. До настоящего времени рентгенологические методы исследования имеют важное значение в обследовании больных раком прямой кишки. Они позволяют определить: размеры, форму и локализацию опухоли; распознать ее прорастание опухоли в окружающие органы и ткани; проводить дифференциальную диагностику рака с другими заболеваниями толстой кишки; диагностировать различные осложнения рака (свищи, абсцессы, перфорацию); исследовать органы грудной клетки с целью исключения метастазов рака и сопутствующих заболеваний; изучить состояние мочевыводящих органов и степень их вовлечения в опухолевый процесс [8].
Цель исследования – совершенствование методов комплексной терапии рака прямой кишки.
Материал и методы. В основу клинического исследования были включены сведения о 44 больных РПК, которым проведена неоадъювантная химиолучевая терапия в отделении опухолей ЖКТ Казахского НИИ онкологии с 2006 по 2011 г. Средний возраст мужчин составил 64,6±9,4 года, женщин – 61,8±11,8 лет. Полихимиотерапия проводилась 3 курсами с перерывом 2-3 недели в режиме FOLFIRI (иринотекан —180 мг/м2 в/в капельно в 1-й день, фолинат кальция ((лейковорин) — 200 мг/м2 в/в в 1-й день, фторурацил —400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день, затем фторурацил —2,4-3,0 г/м2 24-часовая в/в инфузия), параллельно 3 курсу химиотерапии проводилась лучевая терапия. Облучение проводилось на гамма-аппарате «Терагам», РОД – 2,0 Гр, 5Фр в неделю, СОД – 50Гр. Использовалось подвижное облучение – секторная ротация. Всем больным проводилась цифровая ирригоскопия до начала лечения, после курсов химиотерапии и непосредственно перед операцией.
Обсуждение. Лучевые методы исследования являются ведущими в оценке эффективности лечения рака прямой кишки. Так рентгенологические методы исследования в основном определяют дальнейшую тактику лечения рака прямой кишки, при верифицированном процессе. Например, при хирургическом методе лечения, когда эндоскопически (ректоманоскоп, фиброколоноскоп) тубус не проходим из-за опухолевой стриктуры, рентгенологически (ирригоскопия) визуализируется протяженность процесса, предперфоративное состояние, протяженность процесса от анального кольца. Все эти рентгенологические симптомы напрямую интересуют хирургов, и дают возможность запланировать вид предстоящей операции. Динамика проведенного лечения, визуально, подтвержденного рентгенологически, определяют химиотерапевтов и лучевых терапевтов в выборе продления и смены вида лечения.
Пример: Пациент И-в М. лечился в 2010 г.
Ирригограммы при поступлении представлены на рис.1. Рис 1при поступлении. При ретроградном введении контрастного вещества (Барий-Випс) в проекции нижнеампулярного отдела прямой кишки на расстоянии 5,5см. от анального кольца определяются краевые дефекты наполнения, атипичная перестройка рельефа складок слизистой с ригидностью стенки и сужением процесса до 1,1см. Далее контрастируются вышележащие отделы ободочной кишки. Заключение: С-r нижне-ампулярного отдела прямой кишки. Смешанная форма роста.
Больному проведено 3 курса химиотерапии, параллельно 3 курсу проведено лучевое лечение в СОД 50 гр. Через 4 недели после окончания лечения выполнено повторное рентгенологическое исследование рис. 2 и 3.
Рис 2-3после комплексной терапии. При ретроградном введении контрастного вещества в проекции н/а отдела прямой кишки определяется ригидность с относительно ровными, четкими контурами на протяжении 4,5см, с сужением просвета до 2,3см. с обрывом рельефа складок слизистой. Далее контрастируются вышележащие отделы ободочной кишки. Сигма удлинена. В динамике отмечается уменьшение протяженности процесса, выпрямление краевых дефектов наполнения, увеличение просвета сужения с утолщением и выравниванием рельефа складок слизистой н/ампулярного отдела прямой кишки.
Заключение: С-r н/ампулярного отдела прямой кишки. Инфильтративная форма роста. Состояние после ПХТ. В динамике частичная регрессия процесса.
Приведенный пример наглядно демонстрирует возможности цифровой ирригоскопии для оценки проводимого лечения больных раком прямой кишки. Выявленные регрессии и стабилизации опухолевого процесса подтверждены при последующем оперативном вмешательстве и исследовании удаленных препаратов.
Заключение. Наряду с так называемыемыми новыми технологиями лучевой диагностики УЗИ, КТ и МРТ толстой кишки метод традиционной ирригоскопии, модернизированный цифровыми приставками, позволяющими существенно снизить лучевую нагрузку, как на пациента, так и на рентгенолога, позволяет без каких-либо ощутимых финансовых затрат достаточно точно оценивать эффективность проводимой неоадьювантной терапии больных раком прямой кишки.
Литература
- С.А. Пути улучшения результатов хирургического лечения непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза //Вестник хирургии им. И.И. Ерекова. – 2005. -№2. – С.34-39.
- Ананко А. «Золотой стандарт» в лечении рака прямой кишки. Бавария, 2006. – 23 с.
- Барсуков Ю.А., Ткачев С.И., Олтаржевская И.Д. и соавт. Полирадиомодификация – новый подход в комбинированном раке прямой кишки //Материалы конф. «Актуальные вопросы абдоминальной онкологии». М., 2005. – С. 44-45.
- Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г. /Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2009. – Т.20. – Прилож. №1. – 150 с.
- Пугаев А.Е., Ачкасов Е.Е. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. – М., 2005. – 224 с.
- Сидоров Д.В., Вашакмадзе Л.А. Современные принципы лечения рака прямой кишки //Сибирский онкологический журнал. – 2000. – №1. –С.50-54.
- Charles Erlichman, Daniel J. Sargent. New Treatment Options for Colorectal Cancer //NEJM. – 2004. – V.351. – P. 391-392.
Г.И. Воробьев, Т.С. Одарюк, Ю.А. Шелыгин. Диагностика и лечение рака толстой кишки// http://med-lib.ru.
Рис.1
Кузикеев Марат Анатольевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Казахского научноисследовательский института онкологии и радиологии Республики Казахстан, контактная информация для переписки – marakuzi@mail.ru; 050022, Казахстан, Алматы, Мамыр 3-2а-15
Рис. 2 и 3