Созылмалы лимфолейкоздың қазіргі замандағы emi

Созылмалы лимфолейкоз (СЛЛ) - сүйек миының, лимфа түйіндердің және бас=а да ағзалардың лимфоидты инфильтрациясы cалдарынан =анда жетілген лимфоциттердің көбеюімен сипатталатын ісіктік ауру. СЛЛ Жер шарының Солтүстік жартысында орналасқан елдерде барлық лейкоздардың 25-30 %-ын және барлы= =атерлі ісіктер туындататын аурулардың 9 %-ын =үрайды. Ол Азия елдерімен салыстырғанда Еуропа мен АҚШ халқында жиірек кездеседі. Ауру жылына 100 000 түрғынға 2,7 жаңа жағдай жиілігімен анықталады. Соңғы жылдары СЛЛ-мен аурушаңды= көрсеткішінің өсуі байқалады. СЛЛ негізінен 50-60 жастағы адамдарда жиі, 25 жас=а дейінгі жас адамдарда сирек кездеседі. Әйелдермен салыстырғанда ерлер екі есе жиі ауырады.

СЛЛ-ның бастап=ы кезеңінде бас=а лейкоздармен салыстырғанда цитостатикалы= емді үза= уа=ыт =ажет етпейді. Аурудың бастапқы кезеңінде тек жалпы терапиялы= шаралар =олданады: жа=сы =уатты тағам, ауыз =уысын таза үстау, инфекциялы= оша=тарға санация жасау, жалпы =уаттандырғыш дәрі-дәрмектері, шипажайда емдеу, біра= физиотерапиялы= (ультракүлгін сәуле, қыздыру, электрофарез және т.б.) емнен бас тарту =ажет. ХХІ ғасырда СЛЛ-ның клиникалы= көріністерінің айқындалу не дерттің үдеу кезеңінің жоғары тиімді дәстүрлі еміне флудараны қолдану жатады.

Флударабин (флудара) - ісік жасушасына =арсы эсер беретін антиметаболит (вирусқа =арсы агенттің нуклеотидтік аналогы) болып табылады. Ол 50 мг үнта= жэне 10 мг түйме түрінде шығады. Флударабин 25 мг/м2 тері беткейіне есептеліп, күнге 5 күн бойы тамыр ішіне жіберіледі жэне эр 28 күнде қайталап, 6 айналымға беріледі. Өте элсіреген, сүйек миының қызметі ай=ын төмендеген (тромбоцитопения, анемия жэне/немесе гранулоцитопения дамыған) пациенттерде, иммунды= тапшылықта (жедел вирусты=, саңырау=үла=ты=, бактериялы инфекцияларда), балаларда, бауыр жетіспеушілігі бар жэне 75 жастан ас=ан =арт науқастарда мүқият қадағалаумен тағайындалады.

Қазіргі заманда медициналы= ғылымның жэне технологияның дамуы созылмалы лейкоздардың емінде жаңа бағыттың - ісік жасушасына тікелей эсер ететін иммунотерапияның ашылуына алып келді. Алемтузумаб (Кэмпас) - СД52 антигенге таңдамалы эсер көрсететін моноклонды= антидене тобына жататын дэрі. Оның эсер ету механизмі цитостатикалы= емнен ерекшеленеді, яғни Кэмпас комплемент жүйесін белсендіреді, антиденеге тэуелді жасушаға тікелей цитотоксикалы= эсерінің салдарынан апоптоз индукциясын туындатады. Ол негізінен =ан мен сүйек миындағы лейкемиялы= жасушаларды за=ымдап, бағаналы= жасушаға эсер көрсетпейді. Емнің бірінші аптасында Кэмпасті 1- күні - 3 мг, 2- күні -10 мг, 3- күні - 30 мг тамыр ішіне тамшылатып жібереді, кейін нау=ас дэріні жа=сы көтерсе 30 мг күн ара аптасына 3 рет тағайындалады. Емнің ұзақтығы 12 аптаны =үрайды.

Соңғы жылдары «СЛЛ үза= уа=ыт химиотерапияны =ажет етпейді» деген теорияға «цитостатикалы= терапияны неғүрым ерте бастаса, солғүрым ем нэтижелі болады» деген көзқарас айтылып жүр. Цитостатикалы= терапияға көрсеткіштер: нау=астың жалпы жағдайының нашарлауы, бауыр мен көкбауырдың, лимфа түйіндердің үлкеюі, нерв бағаналарында лейкемиялы= инфильтрацияның, ауырсынудың пайда болуы жэне ішкі ағзалар =ызметінің бүзылуы; лейкоцит санының өсуі (50х109/л жэне одан жоғары). Созылмалы лимфолейкоздың ай=ын көріністері кезеңінің емдеу принципіне - монохимиотерапия жатады жэне оны келесі цитостатиктер көмегімен іске асырады:

Хлорбутин (лейкеран, хлорамбуцил) - алкенирлеуші =осылыстарға жатады 0,002 жэне 0,005 г түймеде шығады. Оны ішке күніне 0,004 - 0,010 г =абылдайды. Бір курсты= мөлшері 0,08-0,7 г =үрайды. Лейкоцитоз 40-90х109/л болған кезде оны 0,01 г аптасына 1-3 рет ішеді. Гиперлейкоцитозда (300х109/л жэне одан жоғары) оны 0,015 г/тэу дейін жоғарылатады. Емнің 2-3 аптасында лейкоциттер төмендейді жэне лейкоцитоз 20-30х109/л жеткенде хлорбутин ішуді то=татады. Қазіргі хлорбутиннің жаңама эсерлеріне байланысты кең =олданылмайды. СЛЛ-ның соңғы кезеңінің емдік принципі - полихимиотерапия (=үрамында эсері эртүрлі цитостатиктері бар бағдарламамен емдеу). Полихимиотерапияның көрсеткіштері: созылмалы лимфолейкоздың ісікті түрі; Рихтер синдромына өту; созылмалы лимфолейкоздың пролимфоцитарлық түрі; бласттық криз.

Полихимиотерапияның келесі жобалары қолданылады: Циклофосфан (800 мг аптасына 1 рет не 400 мг 1 күн сайын) және винкристинді (2 мг аптасына 1 рет) қүрама түрінде 3-5 айға береді.

СОР жобасы: циклофосфан 5 күн бойы, 400 мг/м², винкристин 1- күні 0,4 мг/м², преднизолон 5 күн бойы, 40 мг/м2. Айналым арасы 2-4 апта, ремиссияға =ол жеткізгенде қолдау емін циклофосфанмен (400 мг аптасына 1 рет) жүргізіледі. Науқастың жағдайы жа=сарғанда ем тоқтатылады не 2-4 айдан соң қайталауға болады. СОАР жобасы: циклофосфан 1-, 8-күні 750 мг/м2 к/т, адриамицин 1-, 8- күні 50 мг/м2 к/т, винкристин 1-, 8- күні 1,4 мг/м2 к/т, преднизолон 1-5-күні және 8-14- күндері аралығында 100 мг түйме қолданылады. ОАМР жобасы: СЛЛ-ның сүйек миылы= түрінде қолданылады: винкристин 2-,9- күні 2 мг/м2 к/т, аметоптерин 1- күні 20 мг/м2 к/т, б/е, 6-меркаптопурин күніге 60 мг/м2 ішке, преднизолон күніге 40 мг/м2 ішке беріледі. ВАМП емінің курс үзақтығы - 10 күн. СОАМР жобасы: дәл ВАМП бағдарламасы сияқты жүргізіледі, біра= қүрамаға циклофосфамидті 2- ,4- , 8- , 10- күні 150-200 мг/м2 к/т қосылады.

Бүл жоба лимфоидты тіндердің ісікті түрде, кеуде-ішілік, іш пердесіндегі лимфа түйіндердің өсуінде тағайындалады. М-Z бағдарламасы: 1- күні к/т винкристин 2 мг, циклофосфан 600 мг, BCNU/кармустин 0,5 мг/кг жіберіледі, мелфалан ішке 0,25 мг/кг күніне 1 рет 4 күн қатарынан, преднизолон 1 мг/кг тәулігіне 7 күн тағайындалады, содан соң преднизолонның 1/2 мөлшерде 7 күн, кейін 1/4 мөлшерде келесі 15-35 күн бойы ішуге беріледі. Бүл бағдарлама СЛЛ-ның үдемелі түрінде және жоғары лейкоцитоз болған жағдайларда =олданылады. Цитостатиктер тағайындалғанда =ан талдауын =адағалу керек. Лимфоцитаферезді 200х109/л жоғары гиперлейкоцитоз, анемия, тромбоцитопенияда жүргізеді. Лейкоцитаферез =алыпты антиденелерді де жояды, сонды=тан оны гаммаглобулинмен =оса жасау керек. Лимфа түйіндері үлкейгенде, жайылмалы лимфаденопатияда сәулемен емдеуді қолданылады. Дистанционды гамма-терапия өте жа=сы нәтиже береді. Жергілікті емдегенде бір берілетін сәуленің мөлшері 1,5-2 Гр. Сәулелік терапия лимфа түйіндері мен көкбауыр көлемінің кішіреюіне алып келеді.

Глюкокортикоидтар лимфа түйіндер көлемінің кішіреюіне, интоксикация белгілерін жоюға, жалпы жағдайдың жақсаруына, дене қызуын қалыптасуына көмектеседі. Сонымен бірге глюкокортикоидтар инфекциялы-қабыну процесінің дамуына, қанда лейкоцит санының көбеюіне, препаратты қабылдауды то=тат=аннан соң лимфолитиаз симптомының =айталануына алып келуі мүмкін. Сонды=тан глюкокортикоидтарды қатаң көрсеткіштері бойынша ғана тағайындалады және олар келесілер:

СЛЛ-да аутоиммунды гемолиздік анемия және тромбоцитопения дамыған жағдайлар (преднизолонды 80 мг/тәу мөлшерде беріледі); СЛЛ-ның сублейкемиялы= түрі (лейкоциттер көп болмағанда) лимфа түйіндері көлемінің, бауыр мен көкбауырдың үлғаюы; дерт сәулелік және цитостатикалы= терапияға бағынбай және осы емдік шараларға өте төзімді болған жағдайларда; цитостатиктермен емдеген кезде пайда болған панцитопения, әсіресе тромбоцитопениялық синдром қосылғанда (бүл жағдайда преднизолонды 60-120 мг/тәу мөлшерде =олданылады). Нау=аста инфекциялы-=абыну процесі =осылғанда - кең спектрлі антибиотиктер (жартылай синтетикалы= пенициллиндер, цефалоспориндер, аминогликозидтер, макролидтер) жалпы қабылданған тәртіп бойынша тағайындалады.

ӘДЕБИЕТТЕР

1. Абдулкадыров К.М., Бессмельцев С.С. Сопроводительная терапия (терапия «поддержки») у больных гемобластозами //Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии (материалы научнопрактической конф.). - Сппб., 2000, C.13-23.
2. Байдурин С.А. Заболевания системы корви. - Астана, 2007, 246 с.
3. Байжанова К.Т. Г емобластоздардың ажыратпалы диагнозы және емі - Шымент, 2009, 284 б.
4. Болезни системы крови . Справочник С.А. Гусева, В.П. Вознюк- Мед.пресс-информ, 2004.
5. Бялик Т.Е., Волкова Л.Ю., Андреева Е.Ю. и др. Флударабин в лечении хронического лимфолейкоза // Гематол. и трансфузиол.,2004, №3, С.6-11.
6. Волкова М.А. Клиническая онкогематология. - М.,2001, 458 с.
7. Воробьев А.И. Руководство по гематологии - М., Т.3., 2002.
8. Гематология: Новейший справочник/ Под редакцией К.М. Абдука-дырова. - Санкт-Петербург, 2004, 928 с.
9. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. М.: РАМН РОНЦ им. Н. Н. Блохина; 2002.
10. Досмагамбетова Р.С., Тургунова Л.Г., Умбеталина Н.С.... и др. Динамика статистических показателей при заболеваниях гематологического профиля за 2000-2004 года в Казахстане // Актуальные вопросы гематологии и внутренних болезней / Материалы II Республиканской научно-практической конф., Караганда., 2005, С. 10-12.
11. Клиническая гематология. Руководство для врачей. Котоян Э.Р., 2003.
12. Манакова Т.Е. культивирование кроветворных клеток: использование в экспериментальных исследованиях и для диагностики гематологических заболеваний // Гематол. и трансфузиол., 2007, №2, С. 46-49.
13. Моисеенко В. М. Моноклональные антитела в лечении злокачественных опухолей // Практ. онкол., 2003, №4, С.148-156.
14. Окороков А.К. "Диагностика болезней внутренних органов",4 т.,- M.: Мед. лит., 2004, 512 с.
15. Окороков А.К. "Лечение болезней внутренних органов" 3 т., 2 кітап,- M.: Мед. лит., 2004, 480 с.
16. Оловникова Н.И., Белкина Е.И., Леменева Л.Н. и др. Моноклональные антитела в гематологической практике: диагностикум и лекарства // Гематол. и трансфузиол.,2008, №5, С. 32-35.
17. Основы клинической гематологии/ Под редакцией В.Г. Радченко. - Санкт-Петербург, 2003, 304 с.
18. Сараева Н.О. Методы коррекции анемии у онкогематологических больных //Гематол. и трансфузиол., 2008, №4, С.29-34.
19. Физиология и патология системы крови. Б.И. Кузник, 2004.
20. Dighiero G. CLL biology and prognosis. Hemtology, 2005, N 1, 278-284.
21. Pavlovsky C, Pavlovsky S, Pardo ML et al. Fludarabine, cyclophosphamide and rituximab for the treatment of patients with chronic lymphocytic leukemia. Cancer, 2006, N 106, 2412-2420.
22. Redaelli A, L The askin BL, Stephens JM et al. The clinical and epidemiological burden of chronic lymphocytic leukemia. Eur J Cancer Care (Engl), 2004, N 13, 279-2877.
23. Steurer M, pall G, Richards S, Schwarzer G et al. Purine antagonists for chronic lymphocytic leukemia. Cochrane Database Syst Rev, 2006, N 3, CD004270.
24. Tarhini AA, Land S, Meisner D et al. Early clinical and pharmacokinetic results of lower dose fludarabine and cyclophosphamide, and high dose rituximab for patients with untreated chronic lymphocytic leukemia. Blood, 2006, N 108, 2844.
25. Ref ME, Carner K, Chambers KS et al. Depletion of B cells in vivo by a chimeric mouse human mоnоclonal antibody to CD 20. Blood, 2006, N 107, 885-891.