Индивидуальный подход в специальном социальном обслуживании как метод управления качеством услуги

В статье рассмотрены методы реализации принципа индивидуализации социального ухода для повы­шения качества услуг в системе специального обслуживания пожилых людей в Казахстане. Дейст­вующий в настоящее время организационный механизм формально основан на оценке потребностей, но фактически действует единообразная услуга для клиента с минимальными потребностями. Автором предлагается ряд мер для повышения качества услуги и приведения её в соответствие с по­требностями клиента: обеспечить привязку пакета оказываемых услуг к уровню потребностей клиен­та; для клиентов с максимальными потребностями ввести механизм прямых выплат; создать финансо­вый механизм совместных платежей индивида, его семьи и государства за оказание клиентам помощи в медико-социальном учреждении. 

Реализация индивидуального подхода в системе специальной социальной помощи престарелым и инвалидам является одним из ведущих принципов, который обеспечивает достижение целей систе­мы: увеличение продолжительности самостоятельной жизни человека и улучшение её качества.

Исследование характеристик систем долгосрочного ухода в странах Организация экономическо­го сотрудничества и развития (ОЭСР) позволяет сделать вывод, что методологический индивидуа­лизм в данном случае является системообразующим принципом, который определяет:

• единицу планирования трудовых и финансовых ресурсов системы, которая представляет собой объем потребностей индивида;
• спектр форм предложения услуг и соответственно услугодателей, которые будут задействова­ны в оказании услуг благополучателю;
• организационные и экономические механизмы, которые обеспечат доставку услуги получате­лю [1].

В Законе РК «О специальных социальных услугах» (ст. 14 п. 1) имеется норма, согласно которой «предоставление специальных социальных услуг осуществляется на основе оценки и определения потребности в специальных социальных услугах...». В пункте 4 статьи 14 отмечается, что на основании оценки и определения потребности в специальных социальных услугах социальный работник по оценке готовит заключение, в котором определяются виды услуг, категория получателя, место предоставления, продолжительность и содержание услуги, особенности [2].

На практике оценка потребностей осуществляется формально, и все клиенты системы, полу­чающие услугу на дому, фактически получают одинаковый пакет услуг. Идентичность пакетов исхо­дит из того, что в Стандарте оказания специальных социальных услуг на дому (далее — Стандарт) задается норма обслуживания — 8 человек на одного социального работника, которых он посещает два раза в неделю [3].

При этом, согласно нашим полевым исследованиям в г.Сарани и Бухар-Жырауском районе Ка­рагандинской области, фактические трудозатраты, которые требуются от социальных работников при предоставлении услуг по уходу на дому, можно разделить, как минимум, на три уровня ухода, тре­бующих затрат труда в значительно различающихся объемах (табл. 1).

Фактически в Стандарте закреплены затраты времени на обслуживание клиента первой катего­рии, имеющего наименьшие потребности (выделено в таблице жирным шрифтом).

Отсутствие в практической деятельности организаций надомного обслуживания категорий клиентов и определение затрат на клиента как единообразных подушевых затрат приводит к минимизации общих затрат на каждое отделение социального обслуживания на дому. В таких условиях качественное оказание услуг нереально, так как рабочее время социального работника рассчитано на оказание услуг клиентам с минимальными потребностями. В результате, когда в систему попадает клиент
с максимальными потребностями, другого выхода не существует, кроме как отправить его в стационар. 
Если в данном случае клиент желал бы остаться дома, то у него отсутствует выбор, т.е. социальный работник, обслуживающий клиентов с минимальным уровнем потребностей в 22,7 ч., согласно закону не может посещать его в выходные дни и оказывать услугу. В результате клиент с уровнем потребностей в 200 и более часов в месяц фактически не может получать качественную услугу, не имеет права выбора и должен отправляться в стационар.
Анализ применения действующих норм и правил Закона РК «О специальных социальных услугах» и Стандарта на практике позволяет сделать вывод о том, что индивидуальный подход к клиенту не реализуется, так как:
1) уровни ухода определяются формально и в лучшем случае служат основанием для выбора между услугами на дому в объеме 2,5 часа два раза в неделю и стационаром;
2) прямые платежи клиентам на получение услуг не используются (потребительская субсидия);
3) система совместных платежей за специальные услуги не применяется.
Все эти ограничения действующей системы социального обслуживания не позволяют оказывать качественную (соответствующую потребностям клиента) услугу никому, кроме клиентов с минимальными потребностями.

Для реализации индивидуального подхода необходимо ввести недостающие элементы системы, которые, с одной стороны, обеспечивают учет индивидуальных потребностей клиента и повышают Индивидуальный подход в специальном социальном ...
его удовлетворенность услугами, а с другой — обеспечивают эффективность системы за счет сокращения необоснованных затрат.
Поскольку методике оценки потребностей уделено значительное внимание в ряде статей [5], то в рамках данной статьи мы сосредоточимся на финансовых механизмах, ориентированных на клиен­та. К ним относят как прямые выплаты клиентам, так и совместные платежи за оказание социальных услуг.

Прямые выплаты клиентам

Система оплаты услуг самим потребителям предлагает пожилым людям и инвалидам выбор: по­лучать денежное пособие или иметь личный бюджет вместо получения формальной помощи, что по­зволяет им выбирать, регулировать и оплачивать социальные услуги, которыми они пользуются. Реа­лизация модели прямых выплат предполагает максимальную социальную эффективность, так как они предлагают реальный выбор в пользу наиболее качественной услуги для данного клиента.

Исследование, проведенное для ОЭСР [6], выявило различия в условиях использования прямых выплат, сочетания их с натуральными услугами (табл. 2).

Оценка результатов применения схем прямых выплат не дала однозначного результата. Но все эти схемы «проявили» официально бесплатную неформальную помощь, а также дали возможность в некоторых случаях сочетать формальную и неформальную помощь.

Результат применения подобного подхода в Германии показал, что некоторые клиенты предпо­чли получать наличные средства, даже если их величина меньше, чем стоимость аналогичных фор­мальных услуг. Видимо, получение помощи от семьи или друзей было в данном случае предпочти­тельно [7]. В Нидерландах использование схемы, основанной на персональном бюджете, позволило клиентам избежать пребывания в листе ожидания на некоторые услуги [7].

В целом данная модель обеспечивает:

• свободу выбора клиентами поставщика услуг;
• возможность замены услугодателя и повышение удовлетворенности клиента;
• конкуренцию среди поставщиков услуг и повышение качества предоставления социальных услуг.

Были выделены и минусы политики применения прямых выплат, к которым исследователи отнесли:

• необходимость обучения лиц, обеспечивающих уход, стандартным технологиям помощи для оказания услуги необходимого качества;
• возможность для клиента потратить ресурсы на другие практические нужды или улучшение условий жизни.

Согласно действующей практике Казахстана в секторе специальных социальных услуг действует механизм конкуренции за бюджетные ресурсы, когда государственные и неправительственные орга­низации участвуют в тендерах и выигрывают «право оказания услуг». В этом случае они конкуриру­ют за ресурсы бюджета, а благополучатель остается пассивным участником и заложником решения комиссии (рис. 1).

Несмотря на попытки усовершенствовать Закон РК «О государственных закупках», учесть ква­лификационные характеристики персонала и ряд других параметров, решающее значение по-прежнему имеет ценовое предложение, которые обеспечивает выход в финал участника с наимень­шей ценой. Мнение получателя услуг в этой модели никак не учитывается.

Клиентская модель предоставления специальных социальных услуг является моделью, имити­рующей рыночный тип отношений и организующей конкуренцию между субъектами предоставления услуг (государственные учреждения, неправительственные организации, физические лица) за клиен­та, а не за государственные ресурсы [8].

Методологически эта система вводит в общественный сектор экономики элементы механизма конкуренции и устанавливает для общественного сектора индикаторы оценки его деятельности, ими­тирующие рыночные инструменты. Возможность использования рыночного механизма конкуренции в блоке специальных услуг общественного сектора обосновывается присутствием частного компо­нента в потреблении этих услуг. То есть при наличии нескольких поставщиков услуг потребитель ищет и может избрать предпочтительный вариант.

В рамках такой модели производители вынуждены под давлением конкуренции, совершенст­вовать свою услугу. Так, в Латвии с 1 января 2007 г. предусматривается не финансирование самих учреждений опеки, а оплата услуги. Таким образом, создана возможность для потребителей выбирать поставщиков услуг из некоммерческих организаций, уездных и муниципальных учреждений. Подоб­ная система существует и в Хорватии, где с поставщиком услуг государство заключает договор на оказание услуг по цене, не превышающей государственные субсидии, выделенные населению на данную услугу [9].

В Казахстане в настоящее время действует модель конкуренции за бюджетные ресурсы между государственными и негосударственными поставщиками. В рамках этой модели клиенту предостав­ляется пакет натуральных услуг и у него отсутствует возможность выбирать их поставщика.

Мы предлагаем ввести прямые выплаты за услуги клиенту с максимальными потребностями (3 категория — 200 и более часов в месяц), которые нуждаются в неотложных индивидуальных услу­гах ежедневно, т.е. в любые дни, включая праздничные и выходные. Эти клиенты в настоящее время не могут оставаться дома и вынуждены переходить в стационар, даже если у них нет такого желания, так как согласно закону услуги на дому оказываются только в дневное рабочее время.

Опекуны и попечители таких клиентов, даже если фактически оказывают такие услуги, то не по­лучают оплату за свой труд. Рассчитанные нами размеры вознаграждения за специальный уход за клиентами третьей категории по часовой ставке государственного социального работника в 2013 г. составили в городе 59 тысяч тенге, в сельской местности 65 тысяч тенге.

Выплаты предлагаются для опекунов и попечителей, поскольку они уже согласились взять юри­дическую ответственность за клиентов системы. Целесообразно, на наш взгляд, чтобы выплаты име­ли характер заработной платы, с соответствующими социальными отчислениями, и выполняемую работу по оказанию услуг ухода можно было оценить, в том числе, через удовлетворенность клиента. Но даже если выплаты примут форму пособия, то в любом случае опекуном может быть заключен контракт с изложением перечня оказываемых услуг, который позволит прекратить выплату, если не­зависимая проверка с учетом мнения подопечного даст отрицательное заключение.

Соплатежи за специальные социальные услуги. Совместная оплата государством и клиентом специальных социальных услуг принята во многих странах ОЭСР. Само по себе её использование не считается нарушением принципа социальной справедливости, так как средства бюджета всегда огра­ничены.

В Японии приняты обязательные совместные платежи (10 % общей стоимости услуг до опреде­ленного предела в течение месяца; верхний предел снижается, если доход ниже определенного поро­гового уровня).

Во Франции уровень совместных платежей определяется проверкой нуждаемости в соответст­вии с общенациональными правилами. Уровень государственной помощи резко снижается в зависи­мости от доходов, а размер совместных платежей повышается от 0 % до 90 % стоимости пакета услуг по уходу. При проверке нуждаемости учитываются доходы и некоторые виды имущества.

В Англии почти все услуги по длительному уходу оплачиваются, причем размер оплаты опреде­ляется по результатам проверки нуждаемости.

В Австрии и Дании оплата ухода в стационаре обязательна, т. е. все пособие переходит в стацио­нар, за исключением небольшой суммы денег на личные нужды [6].

С точки зрения социальной справедливости имеет значение способность системы содействовать установлению партнерства между личным, семейным и государственным уровнем ответственности. Именно поэтому во многих странах специальный уход на дому предоставляется бесплатно или за не­значительную плату, а пребывание в медицинском стационаре или стационаре для постоянного пре­бывания оплачивается в размере подушевых затрат содержания в день.

Необходимость введения соплатежей за проживание в медико-социальном учреждении, на наш взгляд, обусловлена следующими причинами.

Во-первых, на практике существует схема, которая позволяет индивидам, не имеющим права на бесплатную специальную социальную помощь в стационаре, использовать эту услугу. Возмож­ность кроется в институциональном обеспечении, которое разрешает фиксировать со слов клиента факт его одинокого проживания и тем самым скрывать наличие совместно живущих или проживаю­щих в одном населенном пункте родственников.

Во-вторых, для самих клиентов домов престарелых это создает возможность сдавать пустующие квартиры и иметь дополнительные доходы за счет бесплатных государственных услуг.

В-третьих, если мы, ссылаясь на Закон «О семье», обязываем совместно живущих детей ухажи­вать за своими родителями, то почему мы не обязываем отдельно живущих детей принимать участие в уходе за родителями, хотя бы в виде платежей за оказание услуг в стационаре.

В-четвертых, целесообразно и тем, кто имеет прямых родственников в одном населенном пунк­те, разрешить пользование услугами стационаров на условиях платности, определяя расходы на их содержание как подушевые расходы на содержание клиента.

Согласно результатам наших расчетов подушевые расходы на содержание клиента в стационаре по Стандарту для инвалидов и престарелых общего типа составляли в 2013 г. 4674,39 тенге на чело­века в день или 140 231,7 тенге в месяц. Поскольку эта величина больше любой пенсии, то целесооб­разно при переходе в стационар общего типа всю пенсионную выплату, за исключением средств на личные нужды (в объеме прожиточного минимума), направлять на жизнеобеспечение клиента в ста­ционаре. При наличии у клиента детей в других населенных пунктах Казахстана целесообразно также обязать их участвовать в содержании родителей в стационаре в объеме не менее прожиточного ми­нимума в месяц.

Таким образом, использование системы соплатежей установит паритет между ответственностью семьи, гражданина и государства за обеспечение престарелого гражданина специальными социаль­ными услугами.

Для реализации принципа индивидуализации социального ухода в системе специального обслу­живания, который является необходимым условием для повышения качества услуги, необходимы следующие меры:

• сделать оценку потребностей реальной процедурой и обеспечить привязку пакета оказываемых услуг к уровню потребностей клиента;
• для клиентов с максимальными потребностями ввести механизм прямых выплат, позволяющий их опекунам и попечителям получать вознаграждение за свой труд параллельно с процедурой кон­троля за его качеством;
• ввести финансовый механизм совместных платежей индивида, его семьи и государства для по­вышения эффективности государственных расходов на оказание клиентам помощи в медико-социальном учреждении. 

Список литературы

1. Fernandez, Jose-Luis and Forder, Julien and Trukeschitz, Birgit and Rokosova, Martina and McDaid, David (2009) How can European states design efficient, equitable and sustainable funding systems for long-term care for older people? Health systems and policy analysis, policy brief, www. euro.who.int/ data/assets/.../E92561.pdf
2. Закон Республики Казахстан от 29 декабря 2008 года «О специальных социальных услугах» // [ЭР]. Режим доступа: enbek.kz
3. Приложение № 5 к Стандарту оказания специальных социальный услуг в области социальной защиты населения в условиях оказания услуг на дому // [ЭР]. Режим доступа:enbek.kz
4. Притворова Т.П., Бектлеева Д.Е., Утебаева Ж.А., Казизова Г.С. Развитие предоставления специальных социальных услуг на дому. Отчет НИИ регионального развития по гранту ПРООН, 2011. — 168 с. // [ЭР]. Режим доступа:nii-region.kz
5. Бектлеева Д.Е., Утебаева Ж.А. Методические подходы к оценке потребностей пожилых граждан и инвалидов в спе­циальных социальных услугах на дому // Вестн. Караганд. ун-та. Сер. Экономика. — 2012. — № 2. — С. 83-90.
6. Peter C.Coyte, Nick Goodwin, Audrey Laporte. How can the settings used to provide care to older people be balanced? // [ЭР]. Режим доступа:euro.who.int/ data/assets/pdf.../E93418....
7. Wiener J, Tilly J, Evans Cuellar A. Consumer-directed home care in the Netherlands, England and Germany. Washington,DC, AARP Public Policy Institute, 2003.
8. Притворова Т.П., Джамбурбаева М. У. Факторы и механизмы социального обслуживания населения в современной экономике // Труд в Казахстане. — 2009. — № 10. — С. 2-8.
9. Юридические механизмы государственного финансирования некоммерческих организаций: Сборник материалов // Отв. ред. и сост. — К.Ньюман. — М.:LEM, — 240 с.