В последние годы исследованиями ряда авторов убедительно показана существенная роль внутрибрюшной гипертензии в патогенезе многих патологических процессов [1,2]. Синдром абдоминальной гипертензии (abdominal compartment syndrom) при неадекватной коррекции сопровождается почти стопроцентной летальностью[1,3]. Основными причинами развития внутрибрюшной гипертензии в неотложной абдоминальной хирургии являются состояния, сопровождающиеся наличием патологической жидкости в брюшной полости, нарушением пассажа по кишечной трубке и острой потерей абдоминального объема. Мониторинг внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде позволяет своевременно корригировать лечение при его критическом повышении. Некупируемая внутрибрюшная гипертензия на уровне 35 мм.рт.ст. по мнению большинства исследователей является показанием к декомпрессивной релапаротомии и косвенно свидетельствует о развитии послеоперационных осложнений[2,3].
Материалы и методы. Мониторинг внутрибрюшного давления с момента операции до 6 суток послеоперационного периода провели у 18 больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью и у 4 больных с гнойной эвентерацией. В послеоперационном периоде определяли основные показатели КЩС, общеклинические биохимические тесты.
В клинических ситуациях, сопровождающихся внутрибрюшной гипертензией (гнойная эвентерация, послеоперационный перитонит, гигантские ущемленные вентральные грыжи и т.д.), с целью постепенного закрытия лапаротомной раны брюшной стенки нами применено устройство для сведения краев раны (рис. 1.).Устройство применено у 14 больных с гнойной эвентерацией после санации брюшной полости. У 15 пациентов контрольной группы ушивание брюшной стенки проводили традиционным способом.
Данное устройство используется следующим образом. Вдоль краев раны, отступя 2 - 3 см, проводим спицы Киршнера чрезкожно путем вкола и выкола через все слои брюшной стенки за исключением париетальной брюшины (рис. 2.). После этого под спицы на поверхности кожи подводим пластины таким образом, что спицы располагаются в пазах пластин. Затем через отверстия пластин проводим штангу с резьбой так, чтобы пластина без резьбы была ближе к ручке штанги, и упиралась в нее, а пластина с резьбой на противоположной стороне. Благодаря наличию резьбы в отверстии пластины при вращении ручки штанги сближаются пластины, увлекая за спицы края раны и, тем самым, обеспечивая сведение краев раны. Мобильная конструкция устройства позволяет легко моделировать устройство на лапаротомных ранах неправильной формы после хирургической обработки и удаления некротических тканей (рис. 3).
Темп сведения краев лапаротомной раны определяли индивидуально. Основным критерием считали уровень внутрибрюшного давления 15 – 20 мм.рт.ст. Средние сроки закрытия лапаротомных ран составили 3 – 4 сут. Устройство и спицы удаляли на 10 – 14 сут.
Результаты и обсуждение. Уровень внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде характеризовался резким снижением во время операции и повторным подъемом на 2 – 3 сутки послеоперационного периода (рис.4). По нашему мнению это обусловлено функциональной кишечной непроходимостью, достигающей пика в эти сроки. Уровень внутрибрюшной гипертензии близкий к критическому развивающийся в эти сроки, несомненно имеет существенное значение в развитии несостоятельности швов полых органов, эвентерации, экстраабдоминальных осложнений. Сохраняющаяся на фоне лечения и нормоволемии внутрибрюшная гипертензия на уровне 30 – 35 мм.рт.ст. позже 3 суток после операции на наш взгляд является признаком интраабдоминальных осложнений и одним из показаний к релапаротомии.
Предложенный способ закрытия лапаротомной раны в условиях абдоминальной гипертензии на наш взгляд позволяет адекватно регулировать абдоминальный объем, снизить риск раневых осложнений и осуществлять при необходимости визуальный контроль за динамикой внутрибрюшных патологических процессов. В контрольной группе (15 больных с гнойной эвентерацией) ушивание брюшной стенки проводилось «П» образными швами на прокладках через все слои брюшной стенки. Осложнения зарегистрированы у 6 (40%) пациентов. При аппаратном закрытии лапаротомной раны, осложнения наблюдали лишь у 1 (7,1%) больного.
Выводы
1. Абдоминальная гипертензия в послеоперационном периоде оказывает существенное влияние на частоту послеоперационных осложнений.
2 Постепенное закрытие лапаротомной раны с помощью разработанного устройства позволяет регулировать уровень внутрибрюшного давления
Литература
- Aspesi M, Gamberoni C, Severgnini P et al. The abdominal compartment syndrome. Clinical relevance. Minerva anestesiol 2002 Apr. 68(4): 138 – 146
- Bailey J., Shapiro M.J. Abdominal compartment syndrome. Crit. Care 2000; 4(1); 23 – 29
- Berger P., Nijsten M.W., Paling J.C. et al. The abdominal compartment syndrom: a complication with many faces. Neth. J. Med. 2001 May; 58(5): 197 – 203.