Показания к адекватным операциям при эхинококкозе легких

В эндемичных регионах по эхинококкозу (каковым является юг Казахстана), где вероятность повторного заражения и оперативного вмешательства в последующем остается высокой, предпочтение отдается органосберегающим операциям с дифференцированным подходом к ликвидации остаточной полости паразита.

Мы располагаем опытом хирургического лечения 954 больных эхинококкозом легкого (ЭЛ) за последние 27 лет. Мужчин было 545, женщин -409. Возраст больных колебался от 2,5 до 74 лет. Следует отметить частое поражение детей - 340 (35,6 %). У 686 больных (71,9%) имелись одиночные кисты, множествен­ные - у 115 (12,1%), а сочетанные кисты (в основном с печенью) - у 153 (16,0%) пациентов (у 25 из них было одновременно двустороннее и сочетанное поражение). Двустороннее поражение имело место у 77 (8,1%) пациентов. У 526 (55,1%) был неосложненный, у 428 (44,9%) - ослож­ненный ЭЛ. Среди осложненных форм заболевания у 197 больных (20,7%) от­мечен прорыв эхинококковой кисты легкого в бронх, у 33 (3,5%) - в полость плевры, нагноение - у 194 (20,3%), обызвествление - у 4 (0,4%).

Органосохраняющие операции выполнены у 819 больных (85,8%), а различные виды резекции легких – у 135 (14,2%).

Исходя из анализа проведенного собственного исследования и материалов обсуждения проблемы на Бакинской (1987), Душанбинской (1989), Хивинской-Ургенч (1994), Шымкентской (1998), Джизакской (2001) конференциях мы считаем целесообразным применение следующих способов оперативного лечения ЭЛ:

1. Резекции легких, на наш взгляд, показаны: при малых кистах при их расположении у острого края легкого; при неосложненных кистах, когда отсутствует функционирующая легочная ткань вокруг кисты в пределах доли, двух долей; при нагноившихся кистах (одиночных или множественных) с выраженными гнойно-воспалительными изменениями и фиброзом окружающей легочной ткани. Необходимость в резекции легких имеет место не более, чем у 10% больных.

При недостаточном опыте оперирующего хирурга, когда есть вероятность ошибочного принятия сдавленных, но вполне здоровых участков легкого за грубые морфологические изменения, во избежание этого рекомендуем перед резекцией ещё раз убедиться в необратимости процесса: после опорожнения кисты, ушивания бронхиального свища произвести попытку интраоперационного раздувания оставшейся части легочной ткани и только после этого принять окончательное решение. С приобретением опыта во избежание инфицирования плевральной полости этот вопрос можно решить без предварительного опорожнения кисты [1,6].

Внедрение инновационных органосохраняющих технологий в хирургии ЭЛ позволило снизить удельный вес резекций легких с 19,6 % до 7,7%, который будет иметь тенденцию к еще большему снижению по мере улучшения уровня жизни, ранней диагностики, качества и доступности медицинской помощи.

2. Капитонаж по Дельбе показан 10-15% больным ЭЛ - при внутрилегочных, преимущественно неосложненных кистах, когда остаточная полость имеет цилиндрическую или конусовидную форму с вертикальной по отношению к поверхности легкого длинной осью. Только в таких случаях путем наложения внутренних горизонтальных кисетных швов удается оптимально добиться плотного соприкосновения стенок кисты и избежать осложнений.

3. Эхинококкэктомия по А.А. Вишневскому адекватно выполнима, на наш взгляд, при кистах любого размера и независимо от осложнений, на ²/₃ объёма и более выступающей над поверхностью легкого и при отсутствии технических затруднений ушивания бронхиальных свищей. Такие условия имеют место в среднем у 10% больных.

4. В тех случаях, когда оставление раневой поверхности паразитарной кисты открытой по А.А. Вишневскому чревато грозными осложнениями (при наличии множественных бронхиальных свищей, когда невозможно полностью герметизировать раневую поверхность и имеется опасность возникновения вторичных бронхиальных свищей), методом выбора является способ «заплаты» (истонченная, лишенная легочной ткани, часть фиброзной капсулы не удаляется, а моделируется соразмерно остающейся противоположной поверхности фиброзной капсулы для ее прикрытия путем создания дупликатуры, то есть методом «заплаты». Остаточная полость не оставляется открытой в виде «плоской тарелки», а прикрывается «заплатой» путем накладывания спаренных П-образных швов на расстоянии 3-4 см друг от друга начиная от дна кисты до верхушки) и модифицированный способ создания искусственной междолевой или межсегментарной щели с герметичным ушиванием раневой поверхности двух полушарий, при котором истонченная, лишенная легочной ткани, часть фиброзной капсулы иссекается. На нижнее и верхнее полушарие остаточной полости накладываются ряд параллельных полукисетных швов на расстоянии 2,0-2,5см друг от друга, без предварительного ушивания мелких бронхиальных свищей. Швы накладывают в вертикальной плоскости (по отношению к поверхности легкого) перпендикулярно длиннику кисты[7,8,9]. Данные способы эхинококкэктомии показаны 3 - 5% больным.

5. Капитонаж вертикальными полукисетными швами при кистах любого размера, имеющих овально-яйцевидную или близкую к ней форму, с преимущественной внутрилегочной локализацией (на ¹/₂ - ²/₃ объёма находящихся в толще легочной ткани), как неосложненных, так и нагноившихся. Полость ликвидируется путем наложения 3-5 рядов параллельных полукисетных швов на расстоянии 2-2,5см, в вертикальной по отношению к поверхности легкого перпендикулярно длиннику кисты.    Данный способ капитонажа возможен у 40-50% больных ЭЛ[3,4,10]. В некоторых затруднительных случаях (кисты сложной конфигурации) возможна его комбинация с другими методами операций.

6. При кистах сложной конфигурации показан комбинированный метод ликвидации остаточной полости путем одновременного применения приемлемой комбинации нескольких методов операций[2,5]. Метод позволяет адекватно с полной герметизацией, без деформации и ателектаза легкого, закрывать полости сложной конфигурации, даже в случаях с утолщенными и ригидными стенками. В зависимости от формы остаточной полости подбирается различная комбинация. Использование комбинированного метода – это новое решение сложной задачи максимального сохранения ткани легкого той категории больных, которые заведомо были обречены на проведение более травматичной резекции с риском для жизни или выбора неадекватного способа ликвидации остаточной полости с худшими результатами и более тяжелым послеоперационным периодом. Он показан у 5-10% больных ЭЛ.

7. Эхинококкэктомия по Боброву-Спасокукоцкому из-за своей простоты и достаточной эффективности не утратила своего значения при малых эхинококковых кистах, отчасти при средних (не более 10%), но должна быть оставлена при больших и гигантских, как способствующая переводу паразитарной кисты в непаразитарную.

8. В настоящее время открытые эхинококкэктомии должны быть оставлены. У тяжелых, ослабленных, пожилого возраста больных имеет место вынужденный видоизмененный вариант её проведения – полузакрытая эхинококкэктомия по Аскерханову или Эль-Муалля (у1-2% больных).

9. При эхинококковых кистах небольших и средних размеров, расположенных кортикально или субкортикально, односторонних и двусторонних, как неосложненных, так и осложненных, возможна эндовидеоторакоскопическая эхинококкэктомия. Такие условия имеются у 5-10% больных.

10. При эхинококкозе правого легкого и диафрагмальной поверхности правой доли печени (VII и VIII сегменты) рекомендуем одноэтапную, одномоментную эхинококкэктомию из легкого и печени чрезплевральным доступом с диафрагмотомией. Таким путем оперировано 35 больных (поражение нижней доли было у 27 больных, средней доли – 5, верхней доли – 3). Необходимость в проведении одноэтапной, последовательной операции сначала на правом (13) или левом (5) легком, а затем на печени (нижние сегменты, левая доля) путем лапаротомии возникла у 18 больных (при хорошем общем состоянии, при отсутствии осложнений при внутригрудном этапе операции). Остальные больные оперированы в 2-3 этапа с интервалом 15 дней – 1-2мес.

Внедрение КВПШ, способа «заплаты», модифицированного и комбинированного метода ликвидации остаточной полости фиброзной капсулы способствовало повышению удельного веса органосохраняющих операций с 80,4% до 92,3%(т.е. на 11,9%), что привело к полной социальной и медицинской реабилитации подавляющего большинства больных ЭЛ.

Таким образом, выбор способа операции при эхинококкозе легкого должен быть индивидуальным и дифференцированным с подбором адекватных операций в каждом конкретном случае отдельно. При этом наряду с оценкой функционирующей легочной ткани вокруг паразитарной кисты должна учитываться возможность образования или отсутствие остаточной полости и деформации легкого после оперативного вмешательства.

Литература

1. Алиев М.А., Кулакеев О.К. Хирургия эхинококкоза легких // Изд-во: Медицина.-Алматы, 2002.-160с.
2. Кулакеев О.К. Лечение эхинококковых кист легкого сложной конфигурации //Здравоохранение Казахстана.-Алматы, 1998.-№5-6.-С.59-60.
3. Кулакеев О.К.  Способ хирургического лечения эхинококковых кист легкого//Предпатент на изобретение №7958 РК от 15.09.99г .
4. Кулакеев О.К. Эхинококкэктомия легкого вертикальными полукисетными швами // Хирургия Узбекистана. – Ташкент, 2001. - № 3. – С.46.
5. Кулакеев О.К.  Способ ликвидации остаточной полости эхинококковых кист легкого сложной конфигурации // Предпатент на изобретение №10623 РКот 21.06.2001г.
6. Кулакеев О.К., Абдурахманов Б.А. Резекции легкого при эхинококкозе // Хирургия Узбекистана.- Ташкент, 2001.-№3.-С.47-48
7. Кулакеев О.К.  Способ хирургического лечения эхинококковых кист легкого больших размеров // Предпатент на изобретение №11918 РК от 05.07.2002г.
8. Кулакеев О.К., Джолдасбеков Н.У. Способ ликвидации остаточной полости после удаления эхинококковых кист легкого больших размеров у детей //Предпатент на изобретение №13296 РК от 28. 05.2003.
9. Кулакеев О.К., Джолдасбеков Н.,У. Дифференцированное лечение эхинококкоза легких // Учебно-методическое пособие. - Шымкент, 2008.- 48с.
10. Ордабеков С.О., Акшолаков С.К., Кулакеев О.К. Эхинококкоз человека (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика) //Изд-во: Эверо. - Алматы, 2009. – 512с.