Причиной возникновения варикозной болезни (ВБ) является генетическая нехватка эластичных волокон в венозной стенке (дисплазия соединительной ткани). Варикозное расширение вен (ВРВ) развивается также вследствие воздействия таких производящих факторов, как беременность, длительное стояние на ногах, тяжелый физический труд, занятие спортом, сидячая работа, прием гормональных контрацептивов, плоскостопие, тесная обувь, высокие каблуки, хронические запоры. ВРВ поражает чаще всего вены ног, прямой кишки (геморрой), вены семенного канатика (варикоцеле), влагалища и пищевода. Женщины болеют в 3-5 раз чаще, чем мужчины. Считают, что ВБ есть у 40-50% взрослых женщин и до 40% мужчин, но женщины болеют в основном ВБ нижних конечностей, а у мужчин на первом месте геморрой. ВБ - самая частая патология периферических сосудов, которая выявляется в клинической практике (Богачев В.Ю. и соавт).
Варикозные вены вследствие нарушения их эластичности удлиняются, и расширяютя, при этом створки клапанов отходят друг от друга и нарушается их замыкательная функция. Вследствие этого кровь в пораженных венах циркулирует медленнее, чем в здоровых, а застой крови приводит: а) к прогрессирующему удлинению вен и их расширению, вены становятся извитыми, складываются как радиатор батареи или расширяются в виде мешков; б) в варикозных венах депонируется кровь и эта часть крови как бы выключается из общего активного кровотока. В результате возникает нехватка объема циркулирующей крови и организм вынужден восполнять эту недостаточность, вырабатывая дополнительный объем крови. Считают, что при III степени ВБ в каждой ноге застаивается по 200-300 мл крови, при IV степени – 400 – 500 мл, а при V степени - 500 – 700 мл.
Клиника ВБ развивается постепенно. Появляется чувство дискомфорта в ногах, тяжесть, быстрая утомляемость, затем боли, различного характера и различной интенсивности, чувство ползания мурашек, судороги, отечность, вначале проходящая к утру, затем постоянная, боли в голеностопных, коленных и тазобедренных суставах. В более поздних стадиях прогрессирует лимфовенозная недостаточность, появляются трофические язвы. Застой венозной крови приводит к выхождению форменных элементов крови за пределы сосудов в окружающие ткани и, в конечном итоге, к нарушению микроциркуляции и отложению железа в подкожной клетчатке, вследствие чего наступает пропитывание тканей железом (гемосидероз) и появляется коричневое окрашивание кожи , а в дальнейшем развиваются целлюлит, дерматит, флебит и тромбоз вен.
По тяжести поражения ВБ делят на 5 степеней: 1 - имеется или отсутствует клиника (дискомфорт, боли, утомляемость в ногах) и есть несколько небольших извитых варикозных вен, чаще в верхней трети голени.
2 степень. Видно несколько небольших варикозно расширенных вен на голени, а при рассыпном типе возможно и на стопе или бедре. Уже при 2 степени могут появляться проявления целлютита и (или) дерматита.
3 степень. Хорошо видны варикозно расширенные вены на голени и стопе. Возможно развитие таких осложнений как флебит, тромбоз и тромбофлебит, которые могут привести к распространению флебита и тромбоза на глубокие вены и развитию лимфовенозной недостаточности и риску тромбоэмболии.
4 степень – появляются варикозные вены и варикозные узлы на стопе, голени и на бедре. В этой стадии ВБ в каждой нижней конечности депонируется до 400,0 – 500,0 мл крови. Развивается целлюлит, дерматит, хроническая венозная недостаточность (ХВН) , рецидивирующий тромбофлебит. Нередко появляются боли в суставах, что может расцениваться как первичный артрит или полиартрит, но на самом деле является симптомом ВБ и при удалении варикозных вен боли в суставах или значительно уменьшаются или вообще исчезают.
5 степень – имеются множественные варикозные вены на нижней конечности, они также могут быть в промежности, влагалище, в паховых областях и на ягодицах. Развиваются и прогрессируют осложнения, характерные для 4 степени, причем тяжесть их усугубляется. Появляются трофические язвы.
ВБ лечат путем удаления варикозных вен - венэктомии, либо с помощью флебосклеротерапии. Склеротерапия является наименее травматичным (нет разрезов, нет наркоза, не нужна гопитализация. Склерозирование применяют при всех вариантах ВБ – это ВРВ нижних конечностей, геморрой, варикоцеле, это и ВРВ пищевода.
При введение в вену склерозанта происходит химический ожег интимы, вена спазмируется, стенки ее прижимаются друг к другу и в течении нескольких дней, происходит развитие рубцевой ткани в вене – облитерация вены. Кровоток прекращается по пораженным сосудам и открывается резервное русло для венозного оттока крови.
Принято считать, что компрессионную склеротерапию в качестве самостоятельного способа лечения ВРВ следует применять при изолированном варикозном расширении притоков подкожных вен, ретикулярном варикозе, телеангиоэктазиях (Золотухин И.А., 2007). Наш 35-летний опыт позволяет расширить показания к склеротерапии как саостоятельному методу лечения ВБ.
Применяемая нами схема лечения ВРВ состоит из 2 частей. Первая заключается в ликвидации варикозных вен методом склеротерапии, котрую мы применяем у 85 – 90% больных и лишь у 10-15% пациентов с запущенной формой варикоза - венэктомию, если хирург считает, что он не сможет удалить эти вены с помощью флебосклеротерапии. Лечебный эффект склерозирования вен и операционного удаления идентичен. Однако высокий косметический эффект и минимальную травматизацию тканей при склеротерапии плюс практическая безболезненность этой бескровной операции, а также возможность поэтапного ее проведения, мы считаем очевидным преимуществом.
Вторая, не менее важная часть заключается в медикаментозном лечении венотониками, которые используют как местно в виде геля, так и в виде капсул или таблеток. Примером высокоэффективного современного комплекса препаратов – венотоников являются Гинкор гель и Гинкор форт (в капсулах) фирмы ИПСЕН. После склеротерапии с помощью этих препаратов мы тренируем вновь открывшиеся резервные вены, что способствует профилактике дальнейшего развития болезни. Обязательно ношение эластического трикотажа, прохладные ванны для ног, возвышенное положение ног при сидении и во время сна.
Даже в запущенных случаях ВБ при множественных трофических язвах и лимфостазе подобное комплексное лечение может, хотя и не привести к полному излечению, но существенно облегчить клиническое течение болезни. При склерозировании уменьшается вероятность развития тромбофлебита и его фатальных осложнений, облегчается течение и замедляется дальнейшее развитие болезни.
Беременым женщинам с ВРВ необходимо с первых дней беременности научиться правильно сидеть и лежать (возвышенное положение ног). С четвертого месяца беременности можно принимать венотоники под контролем врача. При необходимости может быть проведена склеротерапия. Операцию безопаснее проводить после первого триместра и до 36 недели беременности. При этом склеротерапия может быть выполнена как в полном объеме, так и частично, склерозируя наиболее крупные вены.
Мы проводим компрессионную флебосклеротерапию при варикозной болезни (ВБ) с 1976 г. Первые 5 лет применяли самодельные склерозанты, как-то спирт-новокаиновый или йод-новокаиновый раствор. После первого года лечения больных пришли к выводу, что предпочтительнее спирт-новокаиновый раствор.
В 1980-81 г.г. в связи с появлением в СССР официнальных склерозантов стали применять сотрадекол и вистарин. В 1982 г. в нашу практику вошел тромбовар (натрия тетрадецилсульфат + 5% спирт). В 2004 году из аптечной сети исчез тромбовар, но появился этоксисклерол (полидоканол), который, мы начали применять с 2005 г. За 33 года применения флебосклеротерапии мы располагаем опытом лечения свыше 3000 больных в возрасте от 14 до 87 лет.
В первые 5 лет методика компрессионной флебосклеротерапии (КФСТ) была следующей: после каждых 3 инъекций препарата делали перерыв на 3 суток. Применяли КФСТ вначале при 3 степени ВБ но со временем стали обращаться молодые женщины, желающие удалить варикозные вены при 2 степени заболевания. В 1984-85 г.г. методика лечения была значительно усовершенствована и КФСТ стали, в зависимости от самочувствия, проводить ежедневно. В это время уже появились женщины, желающие провести лечение при 1 стадии болезни.
C накоплением опыта, мы с успехом применили КФСТ при крайних степенях развития ВБ. Вначале это были пациентки, которым из-за тяжести основных заболеваний – сахарный диабет, тяжелое течение, бронхиальная астма, цирроз печени, тяжелая сердечная недостаточность, и т.п., которым анестезиологи отказывали в наркозе. Интересно, что излечение ВБ у этих больных путем проведения КФСТ приводило к определенному облегчению клинического течения основного заболевания.
По мере приобретения опыта лечения больных с 4 и 5 степенями ВБ нами было установлено, что при сохранении функции глубоких вен и отсутствии трофических язв у всех больных КФСТ приводило к полному клиническому выздоровлению. Флебосклеротерапию у больных 4 и 5 степенью ВБ с перевязкой и пересечением большой подкожной вены (БПВ) у места ее впадения в бедренную вену. Этот этап лечения выполняли из поперечного минидоступа. Однако не все пациентки соглашались дополнять КФСТ обычным оперативным пособием. Таким женщинам перевязку БПВ предлагали несколько раз, уже в процессе проведения КФСТ.
Опыт перевязки БПВ после проведения курса КФСТ показал, что на этот момент БПВ претерпевает кардинальные изменения – из расширенного образования в верхней трети бедра, под паховой связной, которым БПВ была до начала лечения, после полного курса КФСТ представляла собой венозный ствол диаметром 7 – 8 мм с толстыми (1-1,5 мм.), эластичными стенками. При исследовании биоптатов из этого участка вены патологии не обнаруживали. После появления ультразвуковых исследований мы стали убеждаться в этом без проведения операции, ограничиваясь склеротерапией варикозных вен. После этого проводили контрольное УЗИ,причем если при обращении БПВ была 25-30-35 мм шириной то после курса КФСТ ее диаметр уменьшался 7-8-9 мм, то есть нормализовался после нормализации венозного оттока в дистальных сегментах конечности. Эти данные позволили нам отказаться от перевязки БПВ у пациентов с ВБ.
У пациентов ВБ, осложненной трофическими язвами, КФСТ в сочетании со склеротерапией по оригинальной методике по окружности язвы, как правило приводило к закрытию язвы через 16-20 сут после окончания склеротерапии, а при наличии нескольких язв, заживление происходит более медленнее, в среднем 2-3 язвы заживали на 30-60 сут. При этом удалось достичь полного излечения у 88% больных с трофическими язвами.
При нарушении функции глубоких вен нижних конечностей к значительному облегчению клинического лечения болезни приводит проведение парциальной (частичной) КФСТ, а именно склеротерапия наиболее пораженные вены на бедре и голени, плюс проводим флебосклерозирование по окружности имеющихся язв, по оригинальной методике в сочетании с длительным (5-8 мес) приемом венотоников в послеоперационном периоде. Этот алгоритм лечения обеспечил стабильное заживление язв и значительное облегчение клинического течения болезни у 55% пациентов, а у оставшихся 45% язвы полностью не зажили, но уменьшились как по глубине так и по площади. При этом наступало значительное облегчение тяжести клинической симптоматики. Эти данные относятся к больным с ВБ и посттромбофлебитической болезнью, гемосидерозом и наличием одной или нескольких трофических язв на фоне частичного нарушения функций глубоких вен, что обычно считается противопоказанием к оперативному удалению варикозных вен. Однако проведение частичной флебосклеротерапии наиболее пораженных сегментов варикозных вен поэтапно в несколько этапов в сочетании с длительным применением венотоников и физиолечением в реабилитационном периоде является эффективным новым способом, позволяющим улучшить состояние этой группы больных..
Таким образом, наш опыт лечения ВБ в течении 35 лет у большой группы пациентов, в том числе с различными осложнениями и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, пациентов пожилого и старческого возраста показал, что флебосклеротерапия имеет единственное абсолютное противопоказание – индивидуальная непереносимость имеющегося у флеболога флебосклерозанта, что можно обойти применив другой препарат. Известное противопоказание для удаления варикозных вен – нарушение функций глубоких вен для флебосклеротерапии является относительным.
С помощью КФСТ можно выполнять склерозирование наиболее пораженных участков варикозных вен в течении нескольких сеансов, проводимых под контролем необходимых параметров его состояния до и после сеансов КФСТ и проведения последующих сеансов через 1-5-10 и более дней, в зависимости от состояния больного и данных анализов. Например, при сахарном диабете мы проводим сеансы КФСТ при максимально приближенных к норме показателях уровня сахара или при тех показателях, при которых пациент чувствует себя стабильно хорошо.
При 1 или 2 степени ВБ нередко можно провести КФСТ в течение одного сеанса на обеих ногах. При 3, 4 или 5 степени ВБ можно провести 3, 5 или 12 и более сеансов на каждой ноге, в зависимости от состояния пациента и типа распространения ВБ, степени варикоза и формы проявления (макро или микроварикоз). Таким образом, КФСТ позволяет максимально индивидуализировать лечение ВБ у конкретного пациента.
В раннем послеоперационном и в реабилитационном периодах применяют эластичное бинтование нижних конечностей в течение определенного времени в соответствии степени ВБ. Столь же же обязательным условием для быстрейшего и полноценного оздоровления больных с ВБ является применение венотоников общего и местного действия. Длительность курса лечения венотониками зависит от степени ВРВ. Послеоперационный прием венотоников по продолжительности должен быть не менее, чем степень ВБ, когда степень равна количеству месяцев лечения. Например, 3 степень – 3 месяца приема венотоников. В дальнейшем пациенты применяют венотоники 2 раза в год профилактически с длительностью курса 1 и 2 степени ВРВ 30 и 45 дней, 3 степени – 45-60 дней, 4 степени – 60-75 дней, 5 - степень – 75-90 дней. .
Пациент должен постоянно находиться под наблюдением врача флеболога. При необходимости им выполняется очередное склерозирование вен. Соблюдение этих правил позволяет замедлить дальнейшее прогрессирование варикозной болезни и возможно, избежать ее повторных проявлений. Однако при появлении новых варикозных вен не следует отказываться от дальнейшей склеротерапии..
По нашим данным, своевременное полноценное лечение варикозного расширения вен приводит к полному излечению у всех больных при начальных степенях развития болезни и у 88 – 92% больных с запущенными, осложненными формами заболевания.
Литература
- 1. Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В. Болезни венозной системы.Амбулаторная ангиология. М.: Литтерра. 2007. С.52-55.
- 2. Золотухин И.А. Компрессионная склеротерапия варикозной болезни. Там же. С.301-309.