В настоящее время сохраняется тенденция к расширению показаний к кесареву сечению, частота которого и за рубежом и в нашей стране неуклонно растет. На протяжении последних лет в Европе, США и Канаде частота кесарева сечения варьирует от 5-5,5% до 18,7-28,6%. В России и Казахстане частота кесарева сечения составляет 10% [1].
Расширение показаний к кесареву сечению обусловило увеличение числа послеоперационных осложнений, в частности гнойно-септических [2]. По данным литературы, риск послеродовых гнойно-септических осложнений после кесарева сечения увеличивается в 10 раз [3], риск материнской смертности – более чем в 10 раз [4]. Частота гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения доходит до 37,5-40% [1]. Среди этих осложнений наиболее опасным является развитие распространенного гнойного перитонита [5, 6]. В связи с объективными изменениями в организме родильниц (кровопотеря во время родоразрешения, состояние вторичного иммунодефицита, последствия гестоза и др.) осложнение протекает тяжело с тенденцией к быстрой генерализации, развитию абдоминального сепсиса и сопровождается высокой летальностью [1, 6].
Неудовлетворительные результаты лечения перитонитов после операции кесарева сечения наряду с особенностями изменений организма родильниц определяются также и сложностями диагностики на фоне интенсивной послеоперационной терапии (обезболивающие, антибиотики, стимуляция кишечника) и поздними сроками выполнения релапаротомий [1, 5].
Наряду с вышеуказанным имеется еще одно немаловажное обстоятельство, имеющее не столько чисто медицинское, сколько организационно-тактическое значение в решении этой сложной проблемы. Дело в том, что эти женщины первоначально оперируются врачами акушерами-гинекологами. При развитии перитонита для дальнейшего лечения переводятся в хирургические стационары, нередко после безуспешных релапаротомий, выполненных теми же специалистами. Больные невольно становятся объектом лечения врачей двух разных специальностей. Естественно, в таких случаях конечные результаты лечения во многом зависят от единства понимания сущности патологического процесса, решения тактико-технических вопросов диагностики и оперативного лечения перитонитов врачами акушерами-гинекологами и хирургами. Поэтому возникает необходимость в разработке единой программы диагностики и лечения, обеспечивающая преемственность ведения больных в акушерско-гинекологических и хирургических стационарах.
С этой целью нами анализирован опыт лечения 52 женщин с распространенным гнойным перитонитом акушерско-гинекологического генеза, которые за последние 10 лет лечились в базовых клиниках кафедр госпитальной хирургии, акушерства и гинекологии ЗКГМУ им.М.Оспанова. Из указанного числа больных у 11 женщин перитонит развился после операции кесарева сечения. Данная работа основана на отдельном целенаправленном анализе результатов лечения последней группы больных. При этом, исходя из основной цели работы – разработать единую тактику диагностики и лечения перитонитов после операции кесарева сечения, основное внимание обращено на выявление причин поздней диагностики и на оценку соответствия объема повторных оперативных вмешательств, выполненных акушерами-гинекологами, современным требованиям лечения распространенных гнойных перитонитов, принятых в хирургии.
Осложнение протекало атипично, без четких клинических проявлений. Исключение составляли перитониты, вызванные несостоятельностью швов на матке. У этих женщин на фоне благоприятного течения послеоперационного периода на 4-5-ые сутки появляются признаки перитонита.
При других причинах инфицирования брюшной полости (инфицирование брюшной полости содержимым матки во время операции кесарева сечения, вследствие пареза кишечника в послеоперационном периоде) перитонит проявлялся в виде выраженной интоксикации, устойчивого пареза кишечника. Врачи эти проявления расценивали как результат операционной травмы и кровопотери, основное внимание обращали на проведение детоксикационной терапии, стимуляцию моторики кишечника. О возможности развития перитонита думали в последнюю очередь, когда от проводимой терапии не получает ожидаемого результата. Поэтому необходимые повторные операции выполняются поздно, в среднем через 5-6, иногда и более суток после родоразрешения. Из числа 11 наших наблюдений лишь 2 женщины оперированы на 3-и сутки (больница скорой медицинской помощи г.Актобе, где в одном месте функционируют родильное и хирургическое отделения). Даже в этих условиях женщины наблюдались более 24 часов с предполагаемым диагнозом «послеоперационный парез кишечника».
Анализ истории болезней, поступающих из других стационаров женщин, показывает ряд типичных причин, лежащих в основе диагностических ошибок и поздних релапаротомий:
1. Оценка состояния больных, степени интоксикации и течения процесса субъективными методами. В настоящее время имеются объективные методы (APAСHE - II, SAPS, критерии SIRS), информативность которых доказана на большом опыте.
2. Полное отсутствие лимитирования времени на диагностический процесс, на оценку результатов лечения, у многих больных оно длится сутками, иногда доходит до 5-6 суток безрезультативного лечения.
3. Пассивное наблюдение, неиспользование диагностической лапароскопии или лапаротомии.
Неблагоприятные результаты лечения обусловлены также и неадекватным выполнением релапаротомии на местах врачами акушерами-гинекологами, что требовало выполнения многократных повторных операций:
1. Выполнение релапаротомии без участия хирургов, которые могли бы оказать существенную помощь в прогнозировании течения процесса, в завершении операции и в лечении в послеоперационном периоде.
2. Не использование интубации кишечника, которая по современным требованиям хирургии обязательна при любой релапаротомии. Любая повторная операция, тем более предпринятая по поводу перитонита у ослабленных больных вызывает в послеоперационном периоде стойкий парез кишечника, а последний в свою очередь приводит к транслокации микробов из кишечника, инфицированию брюшной полости и прогрессированию перитонита.
По современным требованиям хирургии перитонита интубация кишечника показана при любой релапаротомии независимо от причины осложнения, состояния кишечника и характера выпота.
3. Не использование в послеоперационном периоде программированных активных санаций очагов инфекции, надежда на окончательное устранение перитонита с помощью антибиотиков и пассивных дренажей. Как показывает многолетний коллективный опыт хирургов, перитонит за один прием после устранения источника и однократной интраоперационной санации практически не купируется и часто возникает необходимость в повторных санациях брюшной и тазовой полостей.
Таким образом, в основе многих диагностических ошибок и запоздалых релапаротомий лежат неполноценное наблюдение, неиспользование для этой цели новых объективных методов контроля за состоянием больных и оценки результатов проводимого лечения, активных оперативных методов уточнения диагноза осложнения, что в конечном итоге делает само наблюдение безрезультативным.
В связи с этим, нами разработаны стандарты диагностики возможных осложнений после операции кесарева сечения*. Они основаны:
1. На использовании для оценки состояния больных, эффективности проводимой терапии и прогнозирования течения процесса современных международных шкал APAСHE - II, SAPS, критерии SIRS.
2. Строгое лимитирование времени для диагностики возможных осложнений (до 5-6 часов).
3. Использование контрольной лапароскопии в диагностически сложных ситуациях.
Разработанный стандарт оперативного вмешательства при перитоните после операции кесарева сечения включает:
1. Обязательный срединный доступ, который позволяет осуществить санацию всей брюшной полости и интубацию кишечника.
2. Обязательную назоинтестинальную интубацию кишечника.
3. Тщательную санацию брюшной и тазовой полостей растворами антисептиков, предпочтительно озонированными растворами.
4. Завершение операции наложением лапаростомии или оставлением гильз для послеоперационных активных санаций по показаниям.
Как показал опыт республиканского центра по проблемам перитонитов и вновь организованного областного центра на базе клиники госпитальной хирургии, строгое выполнение требований разработанных стандартов исключает диагностические ошибки, улучшает результаты лечения перитонитов после операции кесарева сечения.
Литература
- Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии. СПб.: СпецЛит, 2005.- 459 с.
- Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение.- М.: Медицина, 1998.- 192 с.
- Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.И. Послеродовые инфекционные заболевания.- М., 1984.- 164 с.
- Petotti D.B. Maternal mortality and morbidity in cesarean section // Clin. Obstetr. Gynecol.-1985.- Vol.28.- №4.- Р. 763-769.
- Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. - М.: МЕДпресс, 2001.- С.195-222.
- Савельева Г.М., Блошанский Ю.М., Сичинава Л.Г. и др. Кесарево сечение в снижении перинатальной смертности и заболеваемости // Акуш. и гин.- 1989.- №3.- С.9-13.
________________________
* эти стандарты обсуждены и одобрены на совместном заседании областных научных обществ хирургов и акушеров-гинекологов (май 2009 г., г.Актобе).