Острый аппендицит является одним из наиболее распространенных экстренных хирургических заболеваний. Проблема диагностики и лечения острого аппендицита остается чрезвычайно актуальной, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости, частого послеоперационных осложнений (5- 8 %), 30% которых составляет раневая инфекция, а 40% случаев – спаечный процесс брюшной полости [5,6].
Материал и методы. В 2009 году в Рудненской городской больнице оперированы 131 пациент по поводу острого аппендицита. Женщин было 59 (42,67%), мужчин 72 (57,33%). Возраст больных составил от 2,3 до 82 лет. Традиционная аппендэктомия – 89 (67,9%). Лапароскопическая аппендэктомия выполнено 42 (32,06 %) больным,
Частота различных форм острого аппендицита представлена в таблице
|
|
Традиционная аппендэктомия |
Лапароскопическая аппендэктомия |
|
Острый катаральный аппендицит |
17 |
2 |
|
Острый флегмонозный аппендицит |
63 |
33 |
|
Острый гангренозный аппендицит |
12 |
4 |
|
Острый гангренозно-перфоративный аппендицит |
4 |
3 |
|
Разлитой гнойный перитонит |
4 |
__ |
Показания к лапароскопической аппендэктомии те же, что и к традиционной аппендэктомии [1,2].
Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии
- заболевания и состояния, при которых создание пневмоперитонеума и общая анестезия с искусственной вентиляцией легких опаснее самой операции аппендэктомии;
- плотный аппендикулярный инфильтрат
- запущенные формы перитонита с наличием единого конгломерата, плотными фибринными сращениями, большим количеством абсцессов, парезом кишечника [2].
Каждое из этих противопоказаний, естественно, относительно и определяется опытом врачей, технической оснащенностью и другими факторами.
Методом выбора анестезиологического пособия является эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов. При этом создаются оптимальные условия для ревизии органов брюшной полости [5].
Во время введения наркоза и визуальной ревизии брюшной полости больной располагался на спине, а при выполнении аппендэктомии – в положении Тренделенбурга с поворотом операционного стола на 20 – 30º.
За основу ЛА мы приняли методику F. Gotz. В верхней или нижней параумбиликальной точке вводили первый 10 мм троакар для лапароскопа. Под контролем устанавливали манипуляционных троакаров в левой 5мм и правой 10мм. Для пересечение брыжейки червеобразного отростка мы используем электрокоагуляцию в биполярном режиме, как наиболее простой и безопасный способ. Следующим этапом производили перевязку червеобразного отростка у его основания, для чего применяли лигатурный метод. Для этого на основание скелетизированного отростка накидывали одну или две петли Рёдера. На расстоянии 5 – 6мм от наложенной лигатуры производили биполярную коагуляцию и отсекали по нижней границе зоны коагуляции. Червеобразный отросток удаляется из брюшной полости через 10-мм троакар в правой подвздошной области. Санация брюшной полости проводилось по показаниям, обязательным было дренирование брюшной полости в 1-е сутки.
Результаты. Суммарный размер оперативных доступов при ЛА 25 мм, при ТА 60 – 100мм. Продолжительность операции в среднем при ЛА – 55 мин, при ТА – 40 мин . Более длительно протекало ЛА, что в определенной степени обусловлено недостаточным опытом хирургов.
При использовании лапароскопии удалось на 17,3% уменьшить число удаленных катаральных форм аппендицита. На вторые сутки, обезболивающие средства потребовались лишь 7 больных после ЛА, тогда как после ТА – 54 пациентов. Таким образом, после ЛА болевой синдром был менее выражен, чем при ТА. Интраабдоминальные послеоперационные осложнения ЛА отмечены у 1 больного, в виде воспалительного инфильтрата, купированные консервативно. В группе ТА внутрибрюшные послеоперационные осложнения зафиксированы у 2 пациентов. Дважды встречался воспалительный инфильтрат правой подвздошной области купированный консервативно. Раневые послеоперационные осложнения ЛА были у 1 больного. В группе ТА раневые послеоперационные осложнения отмечены у 8 пациентов. Таким образом, общие показатели послеоперационных осложнений ЛА и ТА составили 1,78% и 11,2% соответственно.
Выводы
Наши собственные результаты, наряду с данными литературы, позволяют считать лапароскопическую аппендэктомию безопасным вмешательством, сопровождающимися низкой частотой осложнений, более ранней активизации больных [3,4]. Широкое использование ЛА уменьшает число «напрасных»» аппендэктомий. Большая продолжительность операции, расцениваемая как недостаток технологии, уменьшается с приобретением опыта и нивелируется более коротким периодом реабилитации. На наш взгляд, целесообразно более активное использование лапароскопической технологии в лечении больных острым аппендицитом.
Литература
- Сажин В.П. Лапароскопическая хирургия / В.П. Сажин, А.В. Федоров. –М.: Реком, 1999– 178 с.
- Федоров И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал,В.В. Одинцов. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. – 351 с.
- Котлобовский В.И., Дженалаев Б.К., Ергалиев А.Е., Лапароскопия в лечении осложненных форм острого аппендицита у детей // Материалы 3-го Российского форума «Хирургия-2001».- Москва, 2001.- С.190-191.
- Саданов В.С., Шмарина И.В. Миниинвазивные технологии в диагностике и оперативном лечении больных острым аппендицитом // «Энодоскопическая хирургия» 2008; 1 – с.9 – 14.
- Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Лапароскопическая аппендэктомия // Материалы XII-го Всероссийского съезда эндоскопических хирургов «Энодоскопическая хирургия» 2009; 1 – с. 85. «Хирургия-2001».- Москва, 2001.- С.190-191.
- Дронов А.Ф., Поддубный И.В., КотлобовскийВ.И. Эндоскопическая хирургия у детей / Под ред. Ю.Ф. Исакою, АФ. Дронова. —М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 440 с.