Неудовлетворенность хирургов результатами хирургического лечения цирроза печени и портальной гипертензии обусловливает постоянный поиск более эффективных методов лечения. Идея шунтирования портальной системы у больных ЦП сохраняет свою актуальность и в настоящее время. С целью хирургического лечения цирроза печени и потальной гипертензии нами разработан способ тубусной резекции печени. В основу тубусной резекции печени взята идея внутрипеченочной резекции печени в сочетании с декомпрессией портальной системы, то есть создания новых путей оттока крови из системы воротной вены в нижнюю полую вену.
Для проведения тубусной резекции печени разработан соответствующий тубусный скальпель, который позволяет внутрипеченочно произвести резекцию печени и создать в цирротически измененной ткани печени туннели – соустья между системой воротной вены и системой нижней полой вены.
Хирургический тубусный скальпель состоит из режущего конца лезвия- 1, тело-тубуса диаметром 3 см - 2, имеет гладкую, ровную внутреннюю и наружную поверхности, полости -3, рукоятки -4, язычка -5, угла язычка 45 градус -6, деления -7 на 50,100, 150, 200 мм от начала лезвия, окно -8., шомпол -9, защитные колпачки -10 (рис.1).
Хирургический тубусный скальпель работает следующим образом. Тубусный скальпель держат в виде «кулака» в области рукоятки -4, обратив лезвие -1 вверх. Под круглой связкой печени, перпендикулярно направляют лезвие в печень, и небольшим усилием, вращательными движениями лезвия иссекается печеночная ткань, иссеченная ткань, вследствие давления и вращения тубусного скальпеля, продвигается по телу- 2, язычок - 5 прижимается к внутренней стенке тела, при этом угол- 6 уменьшается до 5 градусов, пропуская печеночную ткань. В зависимости от сегмента печени хирург по указанным делениям -7 иссекает ткань до требуемого уровня. Тело-тубуса -2 обратно передвигается для изъятия из печени, при этом язычок -5, опускается вниз, пересекая удаляемую печеночную ткань. Полость -3 одновременно является контейнером для удаления резецированной ткани печени. После полного извлечения хирургического тубусного скальпеля из печени, шомполом-9 резецированная ткань удаляется из полости -3 тубуса выталкиванием со стороны лезвия, таким образом, очищая просвет тубуса -3.
Разработанная конструкция хирургического тубусного скальпеля является технически продуманной в плане подготовки инструмента к хирургической операции в асептических (стерильных) условиях.
Для соблюдения требуемых санитарных правил и норм тело -3 тубусного скальпеля является полым, внутренняя и наружные поверхности ровные и гладкие, имеется окно -8, перечисленные элементы, обеспечивают доступ для моющих и дезинфицирующих средств, а также для беспрепятственного проникновения текучего пара во все элементы устройства при автоклавировании (термической стерилизации). Защитные колпачки -10 на оба конца устройства предохраняют от механического повреждения элемент лезвие -1 при транспортировке, хранении и защищают полость тубуса -3 от различного вида загрязнений.
Нами проведено экспериментальное исследование на собаках с целью изучения эффективности туннельной резекции печени, и определения объема резецируемой печеночной ткани.
Беспородных собаках (50) в течен ие 4 мес затравливали 50 % четыреххлористым углеродом в масляном растворе в дозе 0,1 мл/кг массы тела, вводили подкожно 3 раза в неделю. У собак до эксперимента измеряли вес, брали биохимические анализы. Через 4 мес после затравки у всех собак отмечалось пассивность, снижение аппетита, снижение массы тела, изменение биохимических показателей. Интраоперационно в брюшной полости было выявлено асцит в большом количестве, печень бугристая, темно-багрового цвета, увеличена в объеме.
Собак с экспериментальным циррозом печени оперировали по предложенной методике, учитывая анатомические особенности анатомии печени собак, у которых она состоит из отдельных долек. Туннельную резекцию проводили в 3,4,5,6 сегментах путем иссечении ткани печени тубусным скальпелем диаметром 1.0 см.
Животные были разделены на 4 группы: 1 (10 собак) – резекция 3% от массы печени; 2 (10 животных) – резекция 7% от массы печени; 3 (10 собак) - 20 % от массы печени; 3 (10 животных) – 30% от массы печени.
Летальность в 1 группе составила 10%; во 2 – 30%; в 3 – 50%; в 4 – 70%. Это позволило считать. что адекватным объемом при тубусной резекции печени может считаться иссечение печеночной ткани в объеме 3 % от массы ткани печени.
Рис. 1 – Строение модели хирургического тубусного скальпеля
Использование тубусной резекции печени позволяет уменьшить объем резецируемой ткани в сравнении с резекцией одного сегмента (таблица). После резекции у экспериментальных собак отмечается повышение аппетита, повышение массы тела
Мы считаем, что тубусная резекция печени в эксперименте создает новое искусственное сосудистое внутриорганное русло, называющееся шунтом (туннелем), которое включает до 1/3 сосудистого русла в проекции сечения, обеспечивая суммарный просвет для сброса портального давления за счет соустий диаметром 10 мм и увеличивает перераспределение 41,7±0,6% портального кровотока и давления, снижая градиент венозного давления в портальной системе на 146,3±0,8 мм.водного столба.
Таблица. Биохимические показатели в зависимости от объема резецируемой ткани.
№ /п |
Объем резекции печени |
Смертность % |
Билирубин (мкмоль/л) |
Алат (ед/л) |
Асат (ед/л) |
ПТИ (расшифровать) |
1 |
3% |
10% |
16±21,1 |
52±12,45 |
19,3±10,51 |
78,14±3,29 |
2 |
7% |
30% |
18,1±19.23 |
54±11,54 |
21,3±13,3 |
74,50±2,22 |
3 |
20% |
50% |
21±12,4 |
42±9,01 |
16,3±9,7 |
77,51±6,01 |
4 |
30% |
70% |
13,1±12,1 |
49±8,04 |
17,3±10,91 |
61,1±12,1 |
По нашему мнению, преимуществами тубусной резекции при экспериментальном циррозе печени являются: а) техническая простота выполнения чреспеченочного туннеля в ткани печени; б) вмешательство на печени не сопровождается массивной кровопотерей; в) удаление определенного объема цирротически измененной печени, не требует гемостатической коррекции; г) сохраненяется внешняя целостность органа.
Таким образом, предлагаемый хирургический тубусный скальпель, позволяет резецировать определенный объем цирротической ткани печени, способствуя снижению портального давления за счет транспеченочного шунтирования, а также приводит к регенерации клеток печени и облегчает техническое выполнение резекции печени.
В клинике хирургических болезней № КГМУ и Областной больницы г. Костанай способ хирургического лечения циррозов печени путем тубусной резекции печени был применен у 36 больных. Для осуществления туннельной резекции используется тубусный скальпель длиной 300 мм, диаметром 30-40 мм. Способ осуществляется следующим образом.
Производят верхне-средне-срединную лапаротомию. Накладывают кисетный шов под круглой связкой печени викрилом с захватом печеночной ткани. Тубусным скальпелем длиной 300 мм, диаметром 30-40 мм через одно отверстие под круглой связкой печени через всю толщу печени, не повреждая глиссонову капсулу, иссекают печеночную ткань, образуя туннели: четыре резекции в правой доле и три в левой доле печени. При этом иссекается печеночная ткань общим объемом 20 см3. Отверстие в печени закрывают путем погружения круглой связки печени в дефект печени, образованный при резекции. Интраоперационная кровопотеря составляла 50-150 мл.
Предложенным способом оперированы 36 больных с циррозом печени. Умерли 2 (5,5%), которые были взяты на операцию на высоте профузного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, с тяжелым геморрагическим шоком.
Результаты. У 34 больных послеоперационный период протекал гладко. Средний койко-день составил 12,6±3,0 суток. В ходе инструментального и клинического исследования перенесших туннельную резекцию печени пациентов, установлено, что это вмешательство приводит к улучшению состояния больных за счет снижения внутрипеченочной гипертензии, уменьшения гипоксии гепатоцитов, улучшения печеночного кровотока и усиления регенерации печени.
При фиброгастроскопии был выявлен переход ранее варикозно расширенных вен пищевода с 2-3 степени (28 больных до операции) до 1-2 степени. По шкале Child-Pugh отмечалось снижение суммы баллов тяжести цирроза печени у оперированных больных.
После проведенного отмечается улучшение клинико-лабораторных показателей, ремиссия отмечена у 89,4% больных. результаты проведенного лечения свидетельствует о положительном клиническом эффекте тубусной резекции печени. Средние лабораторно- биохимические показатели до и после туннельной резекции печени приведены в таблице 1.
Таблица 1. Лабораторные показатели до и после операции туннельной резекции печени
Показатели |
До операции
|
Сроки после операции туннельной резекции печени |
|||
1 мес. |
6 мес. |
12 мес. |
24 мес. |
||
Гемоглобин (г/л) N110- 170 |
130±30 |
130±20 |
130± 25 |
135± 15 |
135±10 |
Билирубин (мкмоль/л) N9-20 |
210±90 |
90±40 |
17±6 |
20±5 |
16±6 |
Белок крови (г/л) N65-85 |
61,6±8,50 |
70,8±1,53 |
79,2±2,13 |
80,8±1,53 |
83,2±2,13 |
АСТ (ед/л) N до 40 |
420±13,37 |
120±12,54 |
50±9,69 |
48,4±7,53 |
47,1±12,4 |
АЛТ (ед/л) N до 38 |
326,1±13,07 |
90,3±10,51 |
40,1±7,69 |
37±6,12 |
24,1±11,4 |
ПТИ % N 80-100 |
65,09±13,27 |
75,50±3,29 |
96,00±0 |
95,1±1,2 |
96,2±1,2 |
При контрольном УЗИ органов брюшной полости через 1-6-12 мес после операции было отмечено сужение воротной и селезеночной вен до нормы у 10 больных, значительное - у 15. Объемный кровоток в воротной вене при ультразвуковом доплеровском исследовании увеличился с 200 до 490 мл/мин. На КТ обнаружены туннели в печени через 1 год после операции. При контрольной эзофагогастроскопии отмечалось уменьшение в пищеводе количества варикозно расширенных вен пищевода. Признаки гиперспленизма не нарастали.
Заключение. Туннельная резекция печени может считал патогенетический обоснованной операцией, ее применение при циррозе печени приводит к снижению портального давления и улучшению кровообращения печени.
В отдаленном периоде у наблюдавшихся больных признаков прогрессирования печеночной недостаточности и клинических проявлений цирроза печени не отмечено. Относительно щадящая операция, простота технического выполнения, низкая послеоперационная летальность позволяют применить данную методику при лечении больных сформировавшимся циррозом печени.