Тазобедренный сустав имеет важнейшее значение для функциональной активности и жизнедеятельности человека. Поражение тазобедренного сустава различного происхождения приводит к существенному нарушению качества жизни пациентов. Частота выхода на инвалидность при поражении тазобедренного сустава в три раза выше регистрируемой при поражении коленного и в семь раз выше чем у больных с поражением голеностопного сустава [1]. Среди коксартрозов на диспластический приходится до 80% случаев [2,3]. Тяжесть диспластических коксартрозов обусловлена ранним проявлением, прогрессированием болевого синдрома, резким нарушением функции конечности, высокой частотой двусторонней патологии, нарушением самообслуживания, снижение трудоспособности вплоть до инвалидизации [4].
Одним из основных методов лечения этих больных является артропластика [5]. Не менее трети среди больных с коксартрозами нуждаются в эндопротезировании [6]. Применение эндопротезирования при дисплазиях затруднено, в связи с наличием у большинства пациентов различных анатомических отклонений. Они характеризуются недоразвитием вертлужной впадины, проксимального отдела бедра и укорочением нижней конечности. Необходимость низведения бедра обусловлено формированием высоких неоартрозов на уровне крыла подвздошной кости, необходимостью компенсации разной длинны конечностей. Укорочение конечности как правило превышает 5,0 см, а удлинение проводимое в режиме дистракции по 0,25см 3-4 раза в день сопровождается поздними неврологическими осложнениями.
Целью исследования явился анализ ближайших результатов оперативного лечения больных с патологией тазобедренного сустава, методом двухэтапного эндопротезирования. Данная методика нами применялась при укорочении конечности за счет бедра более 5,0см.
Нами проведен анализ неврологических осложнений у 12 больных, находившихся на стационарном лечении в отделении эндопротезирования в 2006 - 2008 гг, которым проводилось двухэтапное лечение: I этап – устранение укорочения конечности, низведение бедра в аппарате Илизарова; II этап – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Среди них было 6 женщин, 6 – мужчин в возрасте от 24 до 72 лет. Последствия травм имели место у 3 человек, деформирующий коксартроз у 1, и у 8 - диспластические коксартрозы. У 7 больных была дисплазия с высокими врожденными вывихами сформировавшимися неоартрозами и у 1- врожденная coxa vara.
Результаты. У 3 больных после травмы укорочение конечности составляло от 5 до 6 см, это были больные с ложным суставом, хроническим огнестрельным остеомиелитом и переломо-вывихом бедра. Все они имели инвалидность 2 - 3 группы. У этих больных применялось двухэтапное оперативное лечение, причем неврологических осложнений не было ни у одного больного.
У одного больного с двусторонним коксоартрозом ранее было проведено эндопротезирование, развился остеомиелит, после удаления имплантата и купирования процесса укорочение конечности составило 8,0 см. Применено двухэтапное лечение, коррекция укорочения, реэндопротезирование. Неврологических осложнений также не было, заживление первичное.
Больные с диспластическими коксартрозами составили большинство, это лица молодого, трудоспособного возраста, мужчин – 2, женщин – 6. Социальный статус: работающие - 4; не работающие - 1; инвалиды - 3. Укорочение конечности составляло от 4,0 до 8,0 см. Всем больным применяли также двухэтапное лечение. У одной пациентки с врожденным вывихом бедра после первого этапа появились сильные боли по всей нижней конечности. Больная от дальнейшего лечения отказалась, аппарат демонтирован. Из этой группы 2 больных прошли двухэтапное лечение без неврологических осложнений: один с врожденной coxa vara, укорочение конечности 5,0 см, другая больная с врожденным вывихом бедра, укорочение 8,0см. В первом случае в режиме стабилизации прошло 4 недели, больной имплантирован индивидуальный протез. Во втором случае в связи с воспалением мягких тканей вокруг спиц, аппарат демонтирован. С целью нивелирования ретракции мышц наложено скелетное вытяжение. Проведен второй этап эндопротезирования тазобедренного сустава, заживление первичное, без осложнений. У оставшихся 5 больных укорочение конечности было 5 – 6 см. Прохождение первого этапа операции, низведение бедра, не сопровождалось какими-либо техническими сложностями.
После второго этапа эндопротезирования тазобедренного сустава у 2 больных развилась нейропатия бедренного нерва, у 3 – ишемическая компрессионная нейропатия седалищного нерва. Следует отметить, что у одной больной с ишемической компрессионной нейропатией на 4 сутки развились нестерпимые, не купируемые боли по ходу седалищного нерва, что вынудило совместно с нейрохирургами провести операцию - невролиз нерва. Интраоперационно выявлена гипоплазия седалищного нерва, который по диаметру соответствовал лучевому. После проведенной транспозиции нерва, болевой синдром купирован. Заживление первичное. У данной больной отслежена динамика изменения ЭМГ проводимости по большеберцовому и малоберцовому нервам со стимуляцией в области медиальной лодыжки и подколенной ямки через 7,5 мес. Отмечена положительная динамика в виде нарастания суммарной биоэлектрической активности мышц голени, улучшения показателей проводимости импульса по ветвям седалищного нерва.
Обсуждение. Проведенный анализ ближайших результатов двухэтапного лечения больных с патологией тазобедренного сустава, которым первым этапом проводилось низведение бедра в спице-стержневом аппарате, а вторым этапом артропластика сустава показал, что тракционные нейропатии развились после 5 операций из 12. Наиболее часто они возникали среди больных с диспластическими коксартрозами. Из 5 человек у 2 больных развилась нейропатия бедренного нерва, у 3 – ишемическая компрессионная нейропатия седалищного нерва. Укорочение конечности после травм восстанавливалось без неврологических осложнений, что связано с наличием анатомического соответствия длинны нервных ветвей, истинной длине конечности.
При диспластических коксартрозах, общее анатомически неполноценное развитие сустава и окружающих мышц приводит к нарушениям развития нервов и как следствие, влияние дистракции приводит в развитию тракционных нейропатий, которые в последствии требуют длительного восстановительного лечения. При указанной патологии с укорочением бедра более 5-8 см необходимо длительное ношение аппарата Илизарова, что на данном сегменте проблематично в виду значительных болей при движении и неудобств испытываемых больным, наличия большого массива мягких тканей и, как следствие, склонности к их воспалению. Последнее обстоятельство, создает определенные трудности, увеличивая риски при эндопротезировании.
Заключение. Проведенный анализ результатов лечения свидетельствует, что применение двухэтапного лечения при посттравматических артропатиях связанных с укорочением конечности достаточно эффективно. При диспластических артропатиях применение аппарата Илизарова сопровождается явлениями нейропатии, связанной с наличием анатомических предпосылок, что должно определять строго индивидуальный подход к к определению этапов лечения у каждого подобного пациенту.
Литература
- Прохоренко В.М., Первичное и ревизионное Эндопротезирование тазобедренного сустава. – Новосибирск: «Клиника НИИТО», 2007, - 348 с.
- Ахтямов И.Ф., Соколовский О.А., Хирургическое лечение дисплазии тазобедренного сустава. – Казань, Центр оперативной печати, 2008. – 371с.
- Турепков С.В., Совершенствование методов хирургического лечения диспластического коксартроза // Автореф. дис. ...к.м.н., Курган 2003г., 22с.
- Артемьев Э.В., Хирургическое лечение диспластического коксартроза // Автореферат дисс. ... к.м.н., Санкт-Петербург 2001, 19с.
- Аль-Асвади Рамез Абдо Муххамед Муршет, Рентгенологическое и ультразвуковое исследование тазобедренного сустава при эндопротезировании //Автореф. дис. ...к.м.н., Нижний-Новгород 2005, 16с.
- Хрыпов С.В., Комплексное восстановительное лечение больных с тяжелыми формами коксартроза // Автореф. дис. ...к.м.н., Санкт-Петербург 2003, 22с.