Лапароскопическая уретеролитотомия при обструктивных камнях мочеточника

Одним из наиболее часто встречающихся патологий при нефро-, уретеролитиазе является острая обструкция мочеточника камнем. Поэтому задачи лечения больных нефролитиазом при наличии камней мочевых путей посто­янно привлекают внимание урологов [1-7].

Хирургическая тактика у больных с камнями мочеточника все еще остается в стадии обсуждения. Если лоханочных камней и камней верхней трети мочеточника ДУВЛ (дистанционная ударноволновая литотрипсия) считается методом выбора, то поиск оптимального метода лечения камней средней и нижней трети мочеточника еще продолжается. По данным многих авторов [8-10] эффективность ДУВЛ составляет от 80,4 до 95,5% в зависимости от размера и локализации камня. Вместе с тем полное отхождения осколков достигается только у 75% больных, нередко обеспечивается за счет повторных сеансов лечения и применения дополнительных манипуляций, что удлиняет сроки лечения и повышает его стоимость.

При неудачах малоинвазивных технологий (ДУВЛ, ЧНЛТ, уретероскопии), а также при возникновении осложнений применяется открытые операции. В определенных ситуациях открытая операция продолжает оставаться альтернативой эндоурологическим вмешательствам.

Цель исследования - анализ результатов оперативного лечения при обструкциях мочеточника конкрементом для определения эффективности лапароскопической уретеролитотомии в сравнению с традиционным способом.

Материалы и методы. За период с 2005 по 2008 год в Областной клинической больнице г. Караганды при острой обструкции мочеточника конкрементом оперированы 70 больных. В предоперационном периоде, кроме лабораторных исследований проводились ультразвуковое исследование (УЗИ), обзорная и экскреторная урография.

В ходе исследования по способу оперативного лечения больные были разделены на группу контроля - конкремент мочеточника удалялся традиционным люмботомным доступом (55 больных) и основную группу - 15 больных, оперированных лапароскопическим доступом.

Лапароскопическая уретеролитотомия выполнялась под эндотрахеальным обезболиванием на противоположенном боку под углом 45º приподнятым головным концом. 10 мм троакар для лапароскопа устанавливают параумбеликально, 5 мм троакар – в левом подреберье по среднеключичной линии, 10 мм троакар – по передней подмышечной линии и 5 мм троакар – по задней подмышечной линии. Под визуальным контролем по среднеключичной линии в левом (правом) подреберье и в левой (правой) подвздошной области устанавливается 5 и 10 мм троакары соответственно. Для фиксации мочеточника дополнительный 5 мм троакар необходимо установить по ходу операции по средне подмышечной линии в мезогастрии.

После рассечение переходной складки по ходу нисходящей (восходящей) ободочной кишки из паранефральной клетчатки выделяли мочеточник. Для предупреждения миграции камня выше него накладывали резиновый фиксатор, мочеточник вскрывали и извлекали камень.

После внутреннего стентирование мочеточника рану мочеточника ушивали рассасывающими узловыми интрокорпоральными швами. Забрюшинное пространство дренировали полихлорвинильной трубкой и восстанавливали брюшину.

Результаты. По возрастному составу, наличию сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, ИБС, хронический бронхит, ожирение 2-3 ст.), размеру конкремента мочеточника обе группы статистически сопоставимы.

В группе контроля у 7 (12,7%) больных в послеоперационном периоде возникли осложнения (таблица 1). Из них у 2 (3,6%) вследствие несостоятельности швов мочеточника возникли длительно незаживающие мочевые свищи. Нагноение раны у 4 (7,3%), послеоперационная грыжа – у 1 (1,8%) больного.

Таблица 1. Послеоперационные осложнения у больных при обструктивных камнях мочеточника.

После лапароскопической уретеролитотомии у 1 (6,6%) пациента во время операции произошла миграция камня в лоханку, что потребовало конверсии. Камень из лоханки после минилапаротомии был извлечен. У данного больного после операции возникла урогематома, которая была вскрыта.

В группе контроля средний диаметр вклиненного конкремента составил 1,5±0,3 см, в основной группе - 1,7±0,3 см. Камни располагались в верхнем и среднем отделах мочеточника. В случае длительного нахождения камня в мочеточнике (более недели) часто возникал периуретерит, сопровождающийся стекловидным отеком ткани, что повышает риск несостоятельности швов уретры. Во время лапароскопической уретеролитотомии у 3 больных обнаружен периуретерит и закрытый пионефроз. С целью профилактики несостоятельности швов уретры и адекватного дренирования почки операцию завершали внутренним стентированием мочеточника. В основной группе несостоятельности швов уретры не наблюдали.

Длительность операции при традиционном способе составил 50,4±5,6 мин, а в основной группе - 72,2±6,1 мин. Удлинение операции связано с освоением методики и техническими особенностями лапаросокпического доступа.

В послеоперационном периоде из-за интенсивности болевого синдрома больным контрольной группы в течение 3-4 суток назначали наркотические обезболивающие препараты. В основной группе болевой синдром в раннем послеоперационном периоде был не выражен и купировался введением ненаркотических анальгетиков только первые 2 суток.

По сравнению с группой контроля больные после лапароскопической уретеролитотомии на 2-е сутки начинали ходить и быстрее активизировались в дальнейшем. После традиционной внебрюшинной люмботомии больные находились в стационаре 16,2±2,1 дней, в то время как, перенесшие лапароскопическую уретеролитотомию - 6,2±0,9 дней. Применение лапароскопической уретеролитотомии при лечении обструктивных камней мочеточника позволило снизить длительность госпитализации больных в 2,6 раза по сравнению с группой контроля.

Таким образом, наш первый опыт лапароскопической уретеролитотомии при обструктивных камнях мочеточника свидетельствует о ее явных преимуществах перед открытыми хирургическими вмешательствами. Отличительными особенностями являются - малая травматичность, высокая эффективность процедуры, более ранняя активизация больного, снижение числа послеоперационных осложнений, уменьшение расходов, связанных со стационарным пребыванием пациентов.

Литература

1. Вахлов С. Г.Оптимизация методов лечения и реабилита­ции больных нефролитиазом при одиночных камнях верх­них мочевых путей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 1995.
2. Деревянко И. М., Науменко А. А. Дистанционная литотрипсия в лечении почечной колики. //Урология и нефрология.-1996.-№3.-С.25 - 27.
3. Долги О. Н. Современные аспекты лечения камней моче­точника: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 1998.
4. Паникратов К. Д.Причины нарушений уродинамики. //Урология и нефрология.-1996.-№5.-С.3-4.
5. Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., Долгий О. Н.Современ­ные аспекты лечения камней мочеточника. В кн.: Альма­нах клинической медицины. М.-1999.-№2.-С.191—196.
6. Gonzalez-Enguita С., Sanchez-Gomez J., Rodriguez-Minon-Cifuentes J. L. et al. La litiasis del ureter distal: LEOC о URS. [Lithiasis of the distal ureter: ESWL OR URS]. Actas Urol. Esp. 1998; 22(9): 735-742.
7. Rofeim O., Yohannes P, Badlani G. H. Docs laparoscopic uretetolithoiomy replace shock-wave lithotripsy or ureteroscopy for ureteral stones? Curr. Opin. Urol. 2001; 11 (3): 287-291.
8. Донудков Ц.В., Чепуров А.К. Эндоскопическое лечение стриктур и камней мочеточника с использованием Ho: YAG-лазера.//Урология и нефрология.-1997.-№1.-С.44-48.
9. Камаров А.А. Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия: Автореф. дис… канд. мед. наук. М: 1992
10.  Virgili G.,Mearini E., Micali S. et al. Extracorporeal piezoelectric shockwave lithotripsy of ureteral stones: are second-generation lithotripters obsolete? Ibid. (8): 543-547.